Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS PUSKESMAS
1 No Register Puskesmas
2 Tanggal Pendirian - -
Puskesmas
3 Nama Puskesmas
………………………………………………………………………………
4 Alamat Puskesmas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
9 Alamat e-mail
………………………………………………………………………………
3 Tanggal Penilaian
………………………………………………. 3.
1
III. DATA UMUM
JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
Tetap Tidak Tetap Total
2 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)
3 Dokter Gigi
4 Perawat
5 Bidan
6 Tenaga Kesehatan Masyarakat
7 Tenaga Kesehatan Lingkungan
8 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)
9 Tenaga Gizi
10 Tenaga Kefarmasian
11 Tenaga Administrasi
12 Pekarya
13 Lain-lain, sebutkan ……………………………………
2
III.C PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
1 Melaksanakan Pemantauan
Puskesmas yang Memberikan 1. Ya
Pelayanan Sesuai Standar
2. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor
2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar
Puskesmas
1. ≥ 70%
2. ≤ 70%
3
FORM PENILAIAN
4
2. Indikator kinerja/mutu
tersebut relevan dengan
kegiatan yang direncanakan,
misal indikator K1 dengan
target capaian 100%,
kegiatan yang dilakukan
yang relevan untuk
mencapai indikator yaitu
penjaringan ibu hamil,
promosi kepada PUS dan
WUS, dll
3. Indikator kinerja/mutu
sejalan dengan 12 jenis
layanan SPM, renstra
Dinkes dan Kebijakan
nasional (PIS-PK),
mencerminkan 6 SKP
SKOR MAKSIMAL 30
5
V. PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
6
VI. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS
PARAMETER KRITERIA SKORING
1. Dilaksanakan monitoring 1. Ada jadwal monitoring - Memenuhi semua criteria
secara berkala terhadap kegiatan secara berkala nilai 10
pelaksanaan kegiatan 2. Ada bukti hasil pelaksanaan - Memenuhi sebagian criteria
Puskemas oleh Kepala monitoring berkala nilai 5
Puskesmas dan PJ terkait 3. Ada bukti tindak lanjut hasil - Tidak ada nilai 0
dan permasalahan dilakukan monitoring
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
2. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi dilakukan - Memenuhi semua criteria
Puskesmas dilakukan berdasarkan kebijakan dan nilai 10
berdasarkan kebijakan dan indikator yang spesifik dan - Memenuhi sebagian criteria
indikator yang telah sensitive ( SMART) dan nilai 5
ditetapkan dan disepakati disepakati bersama - Tidak ada nilai 0
bersama, indikator yang 2. Hasil evaluasi kegiatan
dipilih merupakan indikator Puskesmas di akhir tahun
yang SMART dan disusun berupa penilaian kinerja
berdasarkan Renstra Puskesmas yang
Dinkes,12 jenis layanan menggambarkan tingkat
SPM dan kebijakan nasional kinerja Puskesmas
lainnya 3. Hasil evaluasi kegiatan
digunakan untuk perbaikan
pelayanan Puskesmas
sebagai siklus PDCA yang
berkesinambungan
SKOR MAKSIMAL 20
7
VII. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PARAMETER KRITERIA SKORING
1. PERENCANAAN - Tim mutu berperan aktif - Memenuhi semua criteria
dalam perencanaan dan nilai 10
peningkatan mutu - Memenuhi sebagian criteria
Puskesmas yang dituangkan nilai 5
dalam program mutu - Tidak ada nilai 0
Puskesmas yang terintegrasi
dalam perencanaan global
Puskesmas
- Program mutu Puskesmas
didukung oleh sumber daya
yang cukup
- Program mutu Puskesmas
meliputi admen, UKM dan
UKP
- Terdapat indikator
mutu/kinerja Puskesmas
yang jelas
2. PELAKSANAAN - Program mutu dilaksanakan - Memenuhi semua kriteria
sesuai dengan perencanaan nilai 10
yang sudah ditetapkan - Memenuhi sebagian kriteria
- Pelaksanaan program mutu nilai 5
didokumentasikan - Tidak ada nilai 0
- Masing-masing unit
mengumpulkan data terkait
indikator mutu yang sudah
ditetapkan
3. MONITORING - Audit internal dilaksanakan - Memenuhi semua kriteria
untuk unit-unit yang telah nilai 10
disepakati minimal 2x - Memenuhi sebagian kriteria
setahun nilai 5
- Rapat tinjauan manajemen - Tidak ada nilai 0
dilaksanakan minimal 2x
setahun
4. EVALUASI - Dilakukan analisis terhadap - Memenuhi semua kriteria
pencapaian indikator mutu nilai 10
masing-masing unit - Memenuhi sebagian kriteria
- Dilakukan pembahasan nilai 5
terhadap hasil analisis - Tidak ada nilai 0
pencapaian indikator untuk
menentukan rencana
perbaikan
5. TINDAK LANJUT Rencana perbaikan kegiatan - Memenuhi semua kriteria
HASIL EVALUASI yang sudah disepakati bersama nilai 10
ditindaklanjuti/dilaksanakan dan - Memenuhi sebagian kriteria
dijadikan sebgai bahan nilai 5
perencanaan di tahun - Tidak ada nilai 0
berikutnya
SKOR MAKSIMAL 50
LIHAT BAGAIMANA
PENGELOLAAN LIMBAH
DAN B3B DI PUSKESMAS
- KANTUNG PLASTIK
KUNING UNTUK
5. Pengelolaan Limbah INFEKSIUS
- LIMBAH PADAT TAJAM
DI WADAH ANTI TUSUK
- TEMPAT
PENAMPUNGAN
LIMBAH SEMENTARA
KHUSUS UNTUK PKM
RAWAT INAP
3.
Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne
Precautions)
Lihat SOP
Jumlah SKOR MAKSIMAL SKOR 30
10
IX B 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR
LIHAT SOP, PERHATIKAN
PELAKSANAAN DI UNIT
TERKAIT (PENDAFTARAN,
FARMASI, LAB, RUANG
PERHATIKAN:
- SOP PENYIMPANAN
OBAT
- SOP PENERIMAAN
RESEP
3.
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
Diwaspadai - SOP PENYERAHAN
OBAT
- OBAT HIGH ALERT,
LASA
- OBAT NAPZA
- PRINSIP FEFO
PERHATIKAN SOP
4.
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasienyang benar
- POLI GIGI
- RUANG TINDAKAN
PERHATIKAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
11
XI. PENILAIAN INOVASI
Jenis
No Definisi Operasional Kriteria Nilai
Pelayanan
Originalitas upaya inovasi
Originalitas Inovasi program kesehatan masyarakat, Tidak Original 25
1. program kesehatan bukan meniru atau sudah ada
Masyarakat sebelumnya
Original 100
Tidak Berhubungan dengan
Upaya Inovasi Pelaksanaan Germas dan 25
program kesehatan Upaya Inovasi program PIS-PK
Masyarakat kesehatan masyarakat terkait
terkaitdengan 12 dengan salah satu atau lebih dari Sedikit Berhubungan dengan
50
Indikator Keluarga 12 Indikator Keluarga Sehat (IKS) Pelaksanaan Germasdan PIS-
2. Sehat (IKS) dalam dalam mendukung Program PK
Mendukung Indonesia Sehat dengan
Program Indonesia Pendekatan Keluarga (PIS-PK) Berhubungan Pelaksanaan 75
Sehat dengan dengan Germasdan PIS-PK
Pendekatan Sangat Berhubungan dengan
Keluarga (PIS-PK). Pelaksanaan Germas dan 100
PIS-PK
Tidak Punya Indikator
25
Keberhasilan
Upaya Inovasi
Ada Indikator tetapi kurang
Mempunyai 50
Upaya Inovasi Mempunyai Mencerminkan “SMART”
3. Indikator
Indikator Keberhasilan yang Jelas Ada Indikator yang
Keberhasilan yang 75
Mencerminkan “SMART”
Jelas
Ada Indikator yang sangat
100
mencerminkan “SMART”
Pencapaian Upaya 25
Tidak Dapat Dinilai
Inovasi terhadap
Pencapaian Upaya Inovasi
Indikator Upaya 50
terhadap Indikator Upaya Tidak Mencapai Target
4. Kesehatan
Kesehatan Masyarakat yang telah
Masyarakat yang
Ditetapkan 100
telah Ditetapkan Mencapai Target
Upaya Inovasi 25
Tidak Terjamin
Terjamin Upaya Inovasi terjamin
Keberlangsungann Keberlangsungannya dan 50
Kurang Terjamin
ya dan didukung didukung oleh Sarana Prasarana
oleh Sarana Alat Tenaga dan Anggaran 75
5. Prasarana Alat secara berkesinambungan Terjamin
Tenaga dan (terlihat tren dukungan anggaran
Anggaran secara minimal 3 tahun terakhir secara 100
berkesinambungan. kontinu). Sangat Terjamin
CATATAN :
Jika ada 5 upaya inovasi yang dinilai di UKM maka masing-masing upaya inovasi dinilai
dengan instrumen di atas kemudian nilai total dibagi 5
12
B. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN
Berhubungan dengan 75
pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien
CATATAN : MISAL APABILA ADA 5 UPAYA INOVASI YANG DINILAI DI UKP MAKA MASING-MASING
UPAYA INOVASI DINILAI DENGAN INSTRUMEN DI ATAS KEMUDIAN NILAI TOTAL DIBAGI 5
13
REKAPITULASI SKOR
KETENTUAN
1. Tingkat Capaian : < 50% : Kurang
2. Tingkat capaian : 50 - 80 % : Cukup
3. Tingkat Capaian : > 80% : Baik
KETERANGAN :
Puskesmas dikatakan baik bila nilai di semua bagian di atas 80% (merata/tidak ada kesenjangan nilai di
masing-masing bagian)
14
CONTOH PERHITUNGAN :
Diketahui : Puskesmas Gunung Kijang (rawat inap), di Kabupaten Y mendapatkan skor pada kolom 2
sebagai berikut :
1 2 3 4
BAGIAN YANG DINILAI KOMPONEN SKOR SKOR SKOR AKHIR
YANG MAKSIMAL
DIPEROLEH
MANAJEMEN PERENCANAAN PUSKESMAS 30 30 90%
PUSKESMAS PELAKSANAAN KEGIATAN 50 50 (NILAI A)
PUSKESMAS
MONITORING DAN EVALUASI 10 20
TOTAL 90 100
MANAJEMEN MUTU PENINGKATAN MUTU 40 50 80%
PUSKESMAS (NILAI B)
SKOR MAKSIMAL 50 50
PENERAPAN PENERAPAN KEWASPADAAN 90 100 (RI) 84%
PENCEGAHAN DAN STANDAR 90 (RI) (NILAI C)
PENGENDALIAN PENERAPAN KEWASPADAAN 20 30
INFEKSI BERDASARKAN TRANSMISI
SKOR MAKSIMAL RI 110 130
SKOR MAKSIMAL NON RI 120
PENERAPAN 7 LANGKAH KESELAMATAN 70 70 92%
KESELAMATAN PASIEN PASIEN (NILAI D)
6 SASARAN KESELAMATAN 50 60
PASIEN
SKOR MAKSIMAL 120 130
UPAYA INOVASI INOVASI UKM 300 500 60%
INOVASI UKP 300 500 (NILAI E)
SKOR MAKSIMAL 600 1000
Interpretasi :
- Pelaksanaan manajemen Puskesmas sudah berlangsung baik, meskipun agak kurang pada bagian
monitoring dan evaluasi
- Manajemen mutu secara umum sudah dilaksanakan dengan baik, masih ada peluang untuk
ditingkatkan
- Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi sudah dilaksanakan dengan baik, perlu
diperbaiki penerapan kewaspadaan standar berdasarkan transmisi
- Penerapan keselamatan pasien sudah dilaksanakan dengan baik, perlu ditingkatkan untuk
pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien
- Puskesmas sudah melaksanakan upaya inovasi, tetapi belum maksimal, perbaiki lagi apakah upaya
inovasi tersebut relevan dengan prioritas masalah, kaitkan dengan hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan, pastikan upaya inovasi memiliki indikator yang SMART dan terjamin keberlangsungannya
Kesimpulan :
Puskesmas dari segi manajemen pada level baik, tingkatkan lagi PDCA dan munculkan inovasi sesuai hasil
PDCA
15