ANALISA DATA

No Hari/tgl Data focus Etiologi Masalah Kode Paraf

nanda
1 Senin 5 DS: b.d agen cedera Nyeri akut 00132
November - Klien mengatakan nyeri post op pada fisik
2018 payudaranya sebelah kanan
O : Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
P : Nyeri saat perubahan posisi dan
saat ditekan
Q : Nyeri seperti terbakar terasa
panas
R : Payudara kanan pada bagian
eksisi
S : 6 (1-10)
T : Nyeri timbul sewaktu-waktu dan
pasien mengatasi nyeri dengan ngobrol
untuk mengalihkan nyeri
U : Pasien mengerti jika nyerinya
dikarenakan post operasi
V : Pasien berharap nyeri akan
segera hilang
DO:
- Terlihat klien meringis menahan nyeri
- Klien mengungkapkan nyeri dengan
verbal
 - Klien menunjuk bagian luka post op
ketika ditanya bagian yang nyeri
2 Senin 5 DS: b.d faktor Resiko infeksi 00004
November - Klien mengatakan pukul 13:00 WIB sekunder
2018 selesai dilakukan operasi pada
payudaranya sebelah kanan
- Klien mengatakan nggereges
DO:
- Luka tak nampak, luka tertutup kassa
- Angka leukosit leukosit : 10.020 mm3
- Suhu tubuh 36,6 ℃
3 Senin 5 DS: b.d prosedur Kerusakan 00044
November - Klien mengatakan telah operasi pembedahan integritas
2018 payudaranya sebelah kanan untuk jaringan
diangkat tumornya
- Klien mengatakan pukul 13:00 WIB
selesai dilakukan operasi pada
payudaranya sebelah kanan
DO:
- Luka post opp tertutup kasa
- Tidak ada rembesan pada luka
DIAGNOSA PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Kerusakan intregitas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan
3. Resiko infeksi b.d faktor sekunder
 INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan Rasional

keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen NOC Pain management: a. Menentukan skala nyeri
cedera fisiologis a.Pain level a. Observasi reaksi nonverbal dari pasien
b.Pain control ketidaknyamanan b. Mengetahui tingkat nyeri
c.Comfort level b. Lakukan pengkajian nyeri secara pasien dari reaksi nonverbal
Setelah dilakukan tindakan komprehensif (lokasi, karakteristik, c. Menjalin hubungan saling
keperawatan selama 3x24 Jam durasi,frekuensi) percaya dengan pasien dan
klien tidak mengalami infeksi c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik menggali tingkat nyeri pasien
dengan kriteria hasil: untuk mengetahui nyeri pasien d. Mengurangi faktor penyebab
Kriteria Hasil d. Kontrol lingkungan yang dapat nyeri
a. Menyatakan rasa nyaman mempengaruhi nyeri seperti suhu e. Mengontrol dan menurunkan
setelah nyeri berkurang dari ruangan, pencahayaan dan kebisingan nyeri pasien
skala 6 jadi 4-2 f. Ajarkan manajemen nyeri non f. Memberikan pengetahuan
b. Mampu mengontrol nyeri farmakologis: teknik relaksasi nafas kepada keluarga
(tahu penyebab nyeri, mampu dalam g. Menurunkan tingkat nyeri
menggunakan teknik g. Kolaborasikan dengan dokter pasien secara cepat dan tepat
nonfarmakologis dalam pemberian penanganan nyeri
mengurangi nyeri) farmakologis: pemberian analgesik
c. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri (relaksasi nafas dalam)
 d. Mampu mengenali nyeri
(skala,intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
2 Kerusakan intregitas NOC NIC a. Untuk melihat apakah
jaringan b.d prosedur a. Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention wound care ada tanda infeksi atau
pembedahan and mucous a. Monitor kulit akan adanya tidak
b. Wound healing : kemerahan b. untuk mengetahui
primary and secondary b. Observasi luka : lokasi, dimensi, perkembangan
intention kedalaman luka, jaringan karakterisitik dari luka
nekrotik, tanda-tanda infeksi c. untuk menghindari
penekanan pada luka
Setelah dilakukan tindakan lokal, formasi traktus
d. untuk menghindari
keperawatan selama 3x24 Jam c. Anjurkan pasien untuk
infeksi
klien tidak mengalami infeksi menggunakan pakaian yang
e. agar keluarga
dengan kriteria hasil: Ionggar mengetahui cara
a. Perfusi jaringan normal d. Anjurkan pasien untuk mengganti perawatan luka mandiri
(tidak ada nekrosis) baju ketika berkeringat f. untuk mengurangi resiko
b. Tidak ada tanda-tanda e. Jaga kulit agar tetap bersih dan infeksi
infeksi (kemerahan, kering membantu pengobatan
demam, angka leukosit f. Ajarkan keluarga tentang luka dan pada luka
dalam rentang normal) perawatan luka serta cara
c. Ketebalan dan tekstur pencegahan infeksi
jaringan normal (tidak g. Lakukan tehnik perawatan luka
tumbuh jaringan dengan steril
nekrosis) h. Kolaborasi pemberian antibiotik
d. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
e. Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
(tidak ada tanda gejala
infeksi, jaringan
tertutup )
 IMPLEMENTASI

Hari/tgl Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif Paraf

Senin 5 14.00 WIB Nyeri akut b.d agen 1. Mengobservasi keadaan DS:
November cedera fisik umum pasien, melakukan - Klien mengatakan nyeri post op pada
2018 pengukuran tekanan payudaranya sebelah kanan
darah, nadi, RR dan suhu O : Pasien mengatakan nyeri
2. Melakukan pengkajian
hilang timbul
nyeri
3. Mengajarkan pasien P : Nyeri saat perubahan posisi
teknik relaksasi nafas dan saat ditekan
dalam dan distraksi Q : Nyeri seperti terbakar terasa
panas
R : Payudara kanan pada bagian
eksisi
S : 6 (1-10)
T : Nyeri timbul sewaktu-waktu
dan pasien mengatasi nyeri dengan
ngobrol untuk mengalihkan nyeri
U : Pasien mengerti jika
nyerinya dikarenakan post operasi
V : Pasien berharap nyeri akan
segera hilang
- Klien bisa mengulangi teknik
relaksasi nafas dalam yang diajaran
DO:
 - Keadaan umum: Cukup
- Tingkat kesadaran: Composmentis
- Klien nampak meringis menahan
nyeri
- Nadi : 87 x/ menit
- Suhu : 36,6 oC
- RR : 20 x/ menit
- Tekanan darah : 122/63 mmHg
Senin 5 Jam 15.00 Kerusakan intregitas 1. Mengobservasi keadaan DS:
November WIB jaringan b.d prosedur luka pasien - Pasien mengatakan bahwa pasien
2018 pembedahan 2. Menganjurkan pasien mudah berkeringat
untuk menggunakan - Pasien mengerti tentang yang
pakaian yang longgar diajarkan oleh perawat untu
dan menyerap keringat mengganti baju ketika berkeringat
3. Mengarajarkan pada DO:
pasien untuk mengganti - Luka pembedahan tertutup kasa
baju ketika berkeringat - Tidak terdapat rembesan pada kasa
4. Mengajarkan pada - Pasien nampak kooperatif dan
pasien cara menghindari memahami arahan yang diberikan
infeksi dengan tidak
membasahi area luka
Senin 5 18.00 wib Nyeri akut b.d agen Memberikan cairan infus RL DS:
November cedera fisik 20 tpm - Pasien mengatakan cairan infus habis
2018 DO:
Kerusakan itegritas - Telah dilakukan penggantian cairan
jaringan b.d prosedur infus
pembedahan
Senin 5 19.00 wib Nyeri akut b.d agen Mengkaji kembali keadaan DS:
November cedera fisik umum dan tingkat nyeri - Klien mengatakan nyeri belum
2018 pasien berkurang hanya sebentar saat
melakukan teknik relaksasi
O : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
P : Nyeri saat perubahan posisi
dan saat miring ke kanan
Q : Nyeri seperti terbakar terasa
panas
R : Payudara kanan pada bagian
eksisi
S : 6 (1-10)
T : Nyeri timbul sewaktu-waktu
dan pasien mengatasi nyeri dengan
ngobrol dan teknik nafas dalam yang
telah diajarkan
U : Pasien mengerti jika
nyerinya dikarenakan post operasi
V : Pasien berharap nyeri akan
segera hilang dan pasien bisa pulanga
DO:
- Ekspresi wajah klien meringis saat
dilakukan palpasi pada area payudara
kanan
Senin 5 20.30 wib Kerusakan integritas Mengobservasi keadaan DS:
November jaringan b.d proses umum pasien dan - Pasien mengatakan tidak merasa
2018 pembedahan mengobservasi tanda-tanda demam hanya terasa nyeri
infeksi DO:
- Keadaan umum pasien: Cukup
- Tingkat kesadaran: Composmentis
- Suhu: 36,5 ℃
Senin 5 22.00 wib Nyeri akut b.d agen Memberikan injeksi DS:
November cedera fisik ceftriaxone 1 gram, - Pasien mengeluh terasa nyeri saat
2018 dexketoprofen 50 mg, dimasukkan injeksi obat
Kerusakan integritas ranitidin 20 mg melalui DO:
jaringan b.d proses intravena - Pasien mempraktekkan teknik
pembedahan relaksasi nafas dalam saat nyeri
ketika dilakukan injeksi
Senin 5 23.30 wib Nyeri akut b.d agen Membenarkan posisi infus DS:
November cedera fisik pasien serta mengkaji keluhan - Pasien mengatakan infus macet sesaat
2018 nyeri pasien setelah dari kamar mandi
- Pasien mengatakan keluhan nyeri
telah berkurang menjadi skala 4
setelah diberikan injeksi analgesik
DO:
- Infus telah kembali lancar
- Pasien nampak lebih rileks
Selasa 6 05.30 wib Nyeri akut b.d agen 1. Melakukan pengukuran DS:
november cedera fisik tanda-tanda vital pada - Pasien mengatakan tadi malam tidur
2018 pasien kurang nyenyak karena terbangun
Kerusakan integritas 2. Mengobservasi keadaan ketika terasa nyeri
jaringan b.d proses umum dan mengkaji - Pasien mengatakan sudah
 pembedahan tingkat nyeri mempraktekkan teknik relaksasi nafas
dalam saat terasa nyeri
- Pasien mengatakan masih terasa nyeri
dengan skala 6
DO:
- Ekspresi wajah pasien lemas, dan
tidak segar
- TD: 134/78 mmHg
- N: 97 x/menit
- RR: 21 x/menit
- S: 37,3 ℃
Selasa 6 06.00 wib Nyeri akut b.d agen Memberikan injeksi DS:
november cedera fisik dexetoprofen 50 mg melalui - Pasin mengatakan sedikit nyeri saat
2018 intravena obat dimasukkan
DO:
- Telah diberikan injeksi dexketoprofen
50 mg melalui intravena
-
Selasa 6 Jam 07.30 Kerusakan integritas 1. Membantu pasien DS:
november jaringan b.d proses mengganti baju - Pasien mengatakan tidak berani ganti
2018 pembedahan 2. Mengobservasi keluhan baju sendiri takut infusnya tersangkut
nyeri pasien - Pasien mengatakan nyeri post op
Nyeri akut b.d agen sudah berkurang
cedera fisik O : Pasien mengatakan nyeri
post op sudah berkurang
P : Nyeri saat perubahan posisi
dan saat miring ke kanan dan saat
 ditekan
Q : Nyeri terasa tertusuk dan
panas
R : Payudara kanan pada bagian
eksisi
S : 4 (1-10)
T : Nyeri timbul sewaktu-waktu
dan pasien mengatasi nyeri dengan
ngobrol dan teknik nafas dalam yang
telah diajarkan
U : Pasien mengerti jika
nyerinya dikarenakan post operasi
V : Pasien berharap nyeri akan
segera hilang dan pasien bisa pulang
DO:
- Ekspresi wajah pasien nampak lebih
rileks dan tidak meringis menahan
nyeri
Selasa 6 08.30 wib Nyeri akut b.d agen Mengobservasi keadaan DS:
november cedera fisik umum pasien dan melakukan - Pasien mengatakan lebih nyaman dan
2018 pengukuran tanda-tanda vital rasa nyeri telah berkurang
DO:
Kerusakan integritas - Keadaan umum pasien: Cukup
jaringan b.d proses - Tingkat kesadaran: Composmentis
pembedahan - Tak nampak tanda-tanda infeksi
- Tak nampak rembesan pada kasa
 - TD: 129/78 mmHg
- N: 87x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 37,2
Selasa 6 09.00 wib Nyeri aku b.d agen Melakukan foot massage DS:
november cedera fisik pada pasien selama 15 menit - Pasien mengatakan nyaman ketika
2018 dan menobservasi tingkat dilakukan pijat
nyeri pasien - Pasien mengatakan nyeri teralihkan
ketika dilakukan pijat
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
menjadi skala 3 ketika dipijat
DO:
- Pasien lebih rileks setelah dilakukan
pijat
- Telah dilakukan pijat selama 15 menit
Selasa 6 10.00 wib Kerusakan integritas Memberikan injeksi DS:
november jaringan b.d prosedur ceftriaxone 1 gram, - Pasien mengeluh agak terasa nyeri
2018 pembedahan dexketoprofen 50 mg, saat dimasukkan injeksi obat
ranitidin 20 mg melalui DO:
intravena - Pasien mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam saat nyeri
ketika dilakukan injeksi
Selasa 6 11.00 wib Kerusakan integritas Membantu pasien mengganti DS:
november jaringan b.d prosedur linen - Pasie mengatakan ketika akan minum
2018 pembedahan tumpah sehingga linennya kotor
DO:
- Telh dilakukan penggantian linen
-
Selasa 6 13.30 wib Nyeri akut b.d agen Melakukan pengkajian nyeri DS:
november cedera fisik kepada pasien - Pasien mengatakan nyeri sudah
2018 berkurang namun masih terasa
O : Pasien mengatakan nyeri
post op sudah berkurang
P : Nyeri saat perubahan posisi
dan saat miring ke kanan dan saat
ditekan
Q : Nyeri terasa tertusuk dan
panas
R : Payudara kanan pada bagian
eksisi
S : 4 (1-10)
T : Nyeri timbul sewaktu-waktu
dan pasien mengatasi nyeri dengan
ngobrol dan teknik nafas dalam yang
telah diajarkan
U : Pasien mengerti jika
nyerinya dikarenakan post operasi
V : Pasien berharap nyeri akan
segera hilang
DO:
- Ekspresi wajah pasien sudah tidak
nampak menahan nyeri
Selasa 6 14.00 wib Nyeri akut b.d agen Melakukan injeksi DS:
november cedera fisik dexketoprofen - Pasien mengatakan nyeri saat
2018 dilakukan injeksi
DO:
- Pasien meringis menahan nyeri saat
dilakukan injeksi
Selasa 6 15.30 wib Nyeri akut b.d agen Melakukan pengukuran DS:
november cedera fisik tanda-tanda vital - Pasien mengatakan lebih nyaman dan
2018 rasa nyeri telah berkurang
Kerusakan integritas DO:
jaringan b.d prosedur - Keadaan umum pasien: Cukup
pembedahan - Tingkat kesadaran: Composmentis
- Tak nampak tanda-tanda infeksi
- Tak nampak rembesan pada kasa
- TD: 125/76 mmHg
- N: 83x/menit
- RR: 18x/menit
- S: 36,9 ℃
Selasa 6 19.00 wib Nyeri akut b.d agen Mengobservasi nyeri pasien DS:
november cedera fisik - Pasien mengatakan nyeri sudah
2018 berkurang namun masih terasa
O : Pasien mengatakan nyeri
post op sudah berkurang
P : Nyeri saat perubahan posisi
dan saat miring ke kanan dan saat
ditekan
Q : Nyeri terasa tertusuk dan
 panas
R : Payudara kanan pada bagian
eksisi
S : 4 (1-10)
T : Nyeri timbul sewaktu-waktu
dan pasien mengatasi nyeri dengan
ngobrol dan teknik nafas dalam yang
telah diajarkan
U : Pasien mengerti jika
nyerinya dikarenakan post operasi
V : Pasien berharap nyeri akan
segera hilang
DO:
- Ketika dilakukan palpasi pasien
mengeluh nyeri
Selasa 6 22.00 wib Nyeri akut b.d agen Memberikan injeksi DS:
november cedera fisik ceftriaxone 1 gram, - Pasien mengeluh terasa nyeri saat
2018 dexketoprofen 50 mg, dimasukkan injeksi obat
Kerusakan integritas ranitidin 20 mg melalui DO:
jaringan b.d prosedur intravena - Pasien mempraktekkan teknik
pembedahan relaksasi nafas dalam saat nyeri
ketika dilakukan injeksi
Rabu 7 02.45 wib Nyeri akut b.d agen Membenarkan posisi infus DS:
november cedera fisik pasien - Pasien mengatakan ketiduran
2018 sehingga infus habis total dan aliran
Kerusakan integritas darah naik
 jaringan b.d prosedur DO:
pembedahan - Telah dibenarkan infus dan
mengganti dengan cairan yang baru,
RL 20 tpm
Rabu 7 05.30 wib Nyeri akut b.d agen 1. Melakukan pengukuran DS:
november cedera fisik tanda-tanda vital pada - Pasien mengatakan tadi malam tidur
2018 pasien nyenyak karena nyeri sudah
Kerusakan integritas 2. Mengobservasi keadaan berkurang
jaringan b.d prosedur umum dan mengkaji - Pasien mengatakan sudah
pembedahan tingkat nyeri mempraktekkan teknik relaksasi nafas
dalam saat terasa nyeri
- Pasien mengatakan masih terasa nyeri
dengan skala 6
DO:
- TD: 124/78 mmHg
- N: 77 x/menit
- RR: 18 x/menit
- S: 36,7 ℃
Rabu 7 06.00 wib Nyeri akut b.d agen Memberikan injeksi DS:
november cedera fisik dexketoprofen melalui - Pasien mengatakan sedikit nyeri
2018 intravena ketika dilakukan injeksi

Rabu 7 09.30 wib Kerusakan integritas Melakukan perawatan luka DS:

november jaringan b.d prosedur pada pasien - Pasien mengatakan agak nyeri ketika
2018 pembedahan dilakukan perawatan luka
- Pasien mengatakan sudah
diperbolehkan pulang oleh dokter
DO:
 - Kondisi luka baik, tidak ada pus
- luka telah dibersihkan dan ditutup
kembali dengan kasa
Rabu 7 10.30 wib Nyeri akut b.d agen Melakukan pengkajian nyeri DS:
november cedera fisik pasien - Pasien mengatakan nyeri sudah
2018 berkurang
O : Pasien mengatakan nyeri
post op sudah berkurang
P : Nyeri saat perubahan saat
ditekan
Q : Nyeri terasa tertusuk dan
panas
R : Payudara kanan pada bagian
eksisi
S : 3 (1-10)
T : Nyeri timbul sewaktu-waktu
dan pasien mengatasi nyeri dengan
ngobrol dan teknik nafas dalam yang
telah diajarkan
U : Pasien mengerti jika
nyerinya dikarenakan post operasi
V : Pasien berharap segera
pulang
DO:
- Ekspresi wajah pasien lebih rileks
 - Pasien nampak senang karena sudah
diperbolehkan pulang
Rabu 7 11.00 wib Nyeri akut b.d agen 1. Melakukan pelepasan infus DS:
november cedera fisik dan mengantar pasien menuju - Pasien mengatakan senang karena
2018 tempat parkir menggunakan sudah diperbolehkan pulang
Kerusakan integritas kursi roda - Pasien mampu mengungkapkan
jaringan b.d prosedur 2. Memberikan discharge kembali kapan jadwal kontrol
pembedahan planning untuk pasien dilakukan
dirumah DO:
- Telah diberikan discharged planning
terkait jadal kontrol dan obat
EVALUASI

Hari/ tgl Jam Diagnosa Evaluasi sumatif paraf

Senin, 05 20:00 WIB nyeri akut berhubungan S:
November 2018 dengan agen cidera fisik - Klien mengatakan nyeri belum berkurang hanya
sebentar saat melakukan teknik relaksasi
- O : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- P : Nyeri saat perubahan posisi dan saat
miring ke kanan
- Q : Nyeri seperti terbakar terasa panas
- R : Payudara kanan pada bagian eksisi
- S : 6 (1-10)
- T : Nyeri timbul sewaktu-waktu dan pasien
mengatasi nyeri dengan ngobrol dan teknik nafas
dalam yang telah diajarkan
- U : Pasien mengerti jika nyerinya
dikarenakan post operasi
- V : Pasien berharap nyeri akan segera hilang
dan pasien bisa pulanga
O:
- Keadaan umum: Cukup
- Tingkat kesadaran: Composmentis
- Klien nampak meringis menahan nyeri
- Nadi : 87 x/ menit
- Suhu : 36,6 oC
 - RR : 20 x/ menit
- Tekanan darah : 122/63 mmHg
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi)
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui nyeri pasien
g. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
penanganan nyeri farmakologis: pemberian
analgesic
Kerusakkan intergritas S:
jaringan berhubungan - Pasien mengatakan luka jahitan setelah operasi
ingin segera sembuh
dengan prosedur - Pasien mengatakan mengerti tentang yang
pembedahan diajarkan oleh perawat untuk mengganti baju
ketika berkeringat untuk menghindari resiko
infeksi
O:
- Luka pembedahan tertutup kasa
- Tidak terdapat rembesan pada kasa
A: masalah kerusakan intregitas jaringan belum teratasi
 P: lanjutkan itervensi
a. Monitor kulit akan adanya kemerahan
b. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
c. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
d. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
serta cara pencegahan infeksi
e. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
f. Kolaborasi pemberian antibiotik
Selasa, 06 08:00 WIB nyeri akut berhubungan S:
- Pasien mengatakan tadi malam tidur kurang
November 2018 dengan agen cidera fisik
nyenyak karena terbangun ketika terasa nyeri
- Pasien mengatakan sudah mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam saat terasa nyeri
- Pasien mengatakan masih terasa nyeri dengan
skala 6
O:
- Ekspresi wajah pasien lemas, dan tidak segar
- TD: 134/78 mmHg
- N: 97 x/menit
- RR: 21 x/menit
- S: 37,3 ℃
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi)
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui nyeri pasien
d. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
penanganan nyeri farmakologis: pemberian
analgesic
Kerusakkan intergritas S:
jaringan berhubungan -
O:
dengan prosedur - Luka pembedahan tertutup kasa
pembedahan - Tidak terdapat rembesan pada kasa
A: masalah kerusakan intregitas jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Monitor kulit akan adanya kemerahan
b. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
c. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
d. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
serta cara pencegahan infeksi
e. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
f. Kolaborasi pemberian antibiotic
14:00 WIB nyeri akut berhubungan S:
dengan agen cidera fisik - O : Pasien mengatakan nyeri post op sudah
berkurang
- P : Nyeri saat perubahan posisi dan saat
miring ke kanan dan saat ditekan
- Q : Nyeri terasa tertusuk dan panas
- R : Payudara kanan pada bagian eksisi
- S : 4 (1-10)
- T : Nyeri timbul sewaktu-waktu dan pasien
mengatasi nyeri dengan ngobrol dan teknik nafas
dalam yang telah diajarkan
- U : Pasien mengerti jika nyerinya
dikarenakan post operasi
- V : Pasien berharap nyeri akan segera hilang
dan pasien bisa pulang
O:
- Ekspresi wajah pasien nampak lebih rileks dan
tidak meringis menahan nyeri
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi)
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui nyeri pasien
 d. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
penanganan nyeri farmakologis: pemberian
analgesic
Kerusakkan intergritas S:
jaringan berhubungan -
O:
dengan prosedur - Keadaan umum pasien: Cukup
pembedahan - Tingkat kesadaran: Composmentis
- Tak nampak tanda-tanda infeksi
- Tak nampak rembesan pada kasa
- TD: 129/78 mmHg
- N: 87x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 37,2
A: masalah kerusakan intregitas jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Monitor kulit akan adanya kemerahan
b. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
c. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
d. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
serta cara pencegahan infeksi
e. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
f. Kolaborasi pemberian antibiotic
20:00 WIB nyeri akut berhubungan S:
dengan agen cidera fisik - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang namun
masih terasa
- O : Pasien mengatakan nyeri post op
sudah berkurang
- P : Nyeri saat perubahan posisi dan saat
miring ke kanan dan saat ditekan
- Q : Nyeri terasa tertusuk dan panas
- R : Payudara kanan pada bagian eksisi
- S : 4 (1-10)
- T : Nyeri timbul sewaktu-waktu dan
pasien mengatasi nyeri dengan ngobrol dan teknik
nafas dalam yang telah diajarkan
- U : Pasien mengerti jika nyerinya
dikarenakan post operasi
- V : Pasien berharap nyeri akan
segera hilang
O:
- Ketika dilakukan palpasi pasien mengeluh nyeri
A: masalah nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi)
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui nyeri pasien
 d. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
penanganan nyeri farmakologis: pemberian
analgesic
Kerusakkan intergritas S:
jaringan berhubungan -
O:
dengan prosedur - Keadaan umum pasien: Cukup
pembedahan - Tingkat kesadaran: Composmentis
- Tak nampak tanda-tanda infeksi
- Tak nampak rembesan pada kasa
- TD: 125/76 mmHg
- N: 83x/menit
- RR: 18x/menit
- S: 36,9 ℃
A: masalah kerusakan intregitas jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Monitor kulit akan adanya kemerahan
b. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
c. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
d. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
serta cara pencegahan infeksi
e. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
f. Kolaborasi pemberian antibiotic
Rabu, 07 08:00 WIB nyeri akut berhubungan S:
November 2018 dengan agen cidera fisik - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang namun
masih terasa
- O : Pasien mengatakan nyeri post op
sudah berkurang
- P : Nyeri saat perubahan posisi dan saat
miring ke kanan dan saat ditekan
- Q : Nyeri terasa tertusuk dan panas
- R : Payudara kanan pada bagian eksisi
- S : 4 (1-10)
- T : Nyeri timbul sewaktu-waktu dan
pasien mengatasi nyeri dengan ngobrol dan teknik
nafas dalam yang telah diajarkan
- U : Pasien mengerti jika nyerinya
dikarenakan post operasi
- V : Pasien berharap nyeri akan
segera hilang
O:
- Ketika dilakukan palpasi pasien mengeluh nyeri
A: masalah nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi)
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui nyeri pasien
 d. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
penanganan nyeri farmakologis: pemberian
analgesic
Kerusakkan intregitas S:
jaringan berhubungan -
O:
dengan prosedur - Keadaan umum pasien: Cukup
pembedahan - Tingkat kesadaran: Composmentis
- Tak nampak tanda-tanda infeksi
- Tak nampak rembesan pada kasa
- TD: 125/76 mmHg
- N: 83x/menit
- RR: 18x/menit
- S: 36,9 ℃
A: masalah kerusakan intregitas jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Monitor kulit akan adanya kemerahan
b. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
c. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
d. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
serta cara pencegahan infeksi
e. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
f. Kolaborasi pemberian antibiotic
11:00 WIB nyeri akut berhubungan S:
dengan agen cidera fisik - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O : Pasien mengatakan nyeri post op sudah
berkurang
P : Nyeri saat perubahan saat ditekan
Q : Nyeri terasa tertusuk dan panas
R : Payudara kanan pada bagian eksisi
S : 3 (1-10)
T : Nyeri timbul sewaktu-waktu dan pasien
mengatasi nyeri dengan ngobrol dan teknik nafas
dalam yang telah diajarkan
U : Pasien mengerti jika nyerinya
dikarenakan post operasi
V : Pasien berharap segera pulang
O:
- Ekspresi wajah pasien lebih rileks
- Pasien nampak senang karena sudah
diperbolehkan pulang
A: masalah nyeri akut teratasi
P: memberikan discharge planning
a. Obat rawat jalan dirumah
b. Jadwal control klien
Kerusakkan intregitas S:
jaringan berhubungan - Klien mengatakan senang karena boleh pulang
dan luka insisi mulai membaik
dengan prosedur O:
pembedahan - Kondisi luka baik, tidak ada pus
- luka telah dibersihkan dan ditutup kembali
dengan kasa
A: masalah kerusakan intregitas jaringan teratasi
P: memberikan discharge planning
a. Obat rawat jalan dirumah
b. Jadwal control klien