STATUS PASIEN

MORNING REPORT KOASS BEDAH

RSUD ARJAWINANGUN
(Rabu, 20 Maret 2019)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pamijahan, Plumbon, Kab. Cirebon
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang makanan
Pendidikan Terakhir : SLTP
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk ke RS : 14 Maret 2019

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Tidak bisa buang air kecil (BAK) sejak 2 hari sebelum masuk ke RS
(SMRS).
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan tidak bisa BAK sejak
2 hari SMRS. Pasien mengaku mengalami gangguan BAK dalam waktu seminggu
terakhir ini. Pasien merasa nyeri di perut bagian bawah saat BAK. Pasien juga
mengatakan sulit untuk menahan BAK dan sering bangun malam hari untuk BAK
namun selalu merasa tidak lampias setiap kali BAK. Pasien dapat BAK di malam
hari sebanyak 2 kali. Pasien perlu mengejan agar air kencingnya keluar. Pancaran
air kencing yang keluar memendek dan lemah. Pasien merasa panas ketika sebelum
BAK. Frekuensi BAK kurang lebih 10 kali per hari dalam satu minggu terakhir.
Pasien tidak merasakan nyeri di daerah perut bagian bawah maupun nyeri
pinggang, demam (-), hematuri (-).
Pasien mengeluh terdapat benjolan di daerah selangkangan kanan yang
timbul sejak 1 tahun SMRS. Benjolan hilang timbul dan akan muncul jika
mengejan. Benjolan tidak terasa nyeri dan tidak mengganggu aktivitas pasien.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnmya. Pasien
tidak pernah ada riwayat batu ginjal, DM, hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai keluhan yang serupa, hipertensi, batu ginjal,
dan DM.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 70x/menit
Frekuensi Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,7C
SpO2 : 98%
Skala Nyeri : 4 dari 10
Status Generalis
Kepala & Leher
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Telinga : Normotia, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/-, deviasi septum (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis perioral (-)
Leher : Trakea terletak di tengah, pembesaran KGB (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral dalam keadaan statis
dan dinamis, jejas (-)
Palpasi : Fremitus vokal dan fremitus taktil simetris bilateral
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikular kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

2
 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung pada ICS 4 linea parasternal dextra
Batas kiri jantung pada ICS 5 linea midklavikula sinistra
Batas pinggang jantung pada ICS 2 linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) pada keempat kuadran
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri
ketok CVA (-)

Status Lokalis
Regio Inguinalis Dextra
Inspeksi : Dengan mengedan dan batuk tampak massa dengan ukuran 4
x 5 x 3 cm di daerah inguinal dextra. Massa berbentuk bulat,
berwarna seperti kulit di sekitarnya, tidak tampak tanda-tanda
peradangan.
Palpasi : Teraba massa di regio inguinalis dextra, permukaan rata, nyeri
tekan (+), massa teraba kenyal, dapat dimasukkan kembali ke
cavum abdominalis.
Finger Test : Teraba massa di ujung jari telunjuk ketika mengedan.
Regio Suprapubik
Inspeksi : Buldging (+), massa (-), skar (-)
Palpasi : Vesika urinaria teraba penuh, nyeri tekan (-)
Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : Massa (-), hiperemis (-), duh (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
Regio Anal
Rectal toucher : Tonus sfingter ani kuat, mukosa rectum licin, ampula recti
kolaps. Teraba massa dengan permukaan licin di arah jam 12.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

3
 Tes Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 15.1 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit H 12.0 103/L 3.8 – 10.6
Trombosit 291 103/L 150 – 440
Hematokrit 43.0 % 40 – 52
Eritrosit 4.83 106/L 4.4 – 5.9
MCV 89.1 fL 80 – 100
MCH 31.3 pg 26 – 34
MCHC 35.1 g/dL 32 – 36
RDW 10,7 % 11.5 – 14.5
MPV L 6.5 fL 7.0 – 11.0
Hitung Jenis (diff) :
Segmen 65.9 % 28.0 – 78.0
Limfosit L 20.3 % 25 – 40
Monosit H 10.3 % 2–8
Eosinofil 2.7 % 2–4
Basofil 0l.8 % 0–1
Luc 0 % 3–6
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 102 mg/dL 75 – 140
Ureum 45.4 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 1.05 mg/dL 0.62 – 1.10

2. USG Upper/Lower Abdomen

Expertise:
Hepar : Ukuran dan echostruktur normal. Tidak tampak massa. V.
porta, V. Hepatica dan V. cava inferior tidak melebar. Duktus
biliaris intrahepatal tidak melebar.
Vesica fellea : Ukuran tidak membesar, dinding tidak menebal, reguler.
Tidak tampak massa/batu.

4
 Spleen : Ukuran dan echostruktur parenchym normal. Vena lienalis
tidak melebar.
Pancreas : Ukuran dan echostruktur parenchym normal, duktus
pankreatikus tidak melebar.
Ren : Ukuran tidak membesar, echostruktur parenchym homogen,
batas cortex dan medulla tegas, system pelvokalises tidak
melebar, tidak tampak batu maupun massa. Tak tampak
kelainan pada paraaorta maupun parailiaca.
Vesica urinaria : Terisi cukup cairan, dinding irreguler, tidak tampak batu
maupun massa.
Prostat : Ukuran membesar dan echostruktur parenchym homogen.
Tak tampak massa/nodul.

Kesan:
Cystitis
Tak tampak kelainan pada hepar, VF, pancreas, lien, dan renal bilateral
Hypertrophy prostat (perkiraan berat sekitar 33 gram)
Tak tampak ascites

V. DIAGNOSIS KERJA
Suspect Benign Prostat Hyperplasia (BPH)
Hernia inguinalis lateral reponibel dextra

VI. DIAGNOSIS BANDING

Cystitis
Ureterolithiasis
Striktur uretra

VII. PENATALAKSANAAN
a) Farmakologi
Ketorolac 3x1 ampul i.v
Ranitidin 2x1 ampul i.v
Ceftriaxon 2x1 gram i.v
b) Non farmakologi

5
 IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Pemasangan kateter urin
Observasi tanda-tanda vital, jumlah urin dan skala nyeri
Rawat inap
c) Tindakan operatif
Reseksi prostat transuretra (TURP)

VIII. EDUKASI
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai perjalanan penyakit
pasien.
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana tatalaksana,
yaitu pemasangan kateter urin yang dapat menyebabkan rasa tidak nyaman
saat BAK.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

6
 LAMPIRAN

Sistem Skoring International Prostate Symptom Score (IPSS)