You are on page 1of 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

H
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
DI RUANG BISMA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 11-15 MARET 2019

OLEH :

NI LUH PUTU ARY APRILIYANTI

NIM. P07120216017

TINGKAT 3A / D IV KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. H
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
DI RUANG BISMA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 11-15 MARET 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. H
Umur : 20 Tahun
Alamat :-
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Lajang
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No RM : 036079
Tanggal Dirawat (MRS) : 01-12-2018
Tanggal Pengkajian : 05-03-2019
Ruang Rawat : Ruang Bisma

II. ALASAN MASUK


Pasien datang ke UGD rumah sakit jiwa bangli diantar oleh dinas social
kabupaten Denpasar, dikarenakan pasien sempat mengamuk dan sampai menendang
pintuk kosnya yang berada di daerah imam bonjol dan memebuat kegelisahan di
tempat tinggalnya sehingga langsung diamankan oleh pecalang setempat dan
dilaporkan ke dinas social kabupaten Denpasar.

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Saat dikaji pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. RIWAYAT TRAUMA
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal

Jelaskan:
Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko perilaku kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Lain-lain, jelaskan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak √

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat


Pengobatan/perawatan

- - -

Masalah keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan .
Saat dikaji Pasien mengatakan tidak mempunyai pengalaman masa lalu
yang tidak menyenangkan.
Masalah keperawatan : -

IV. PEMERIKSAAAN FISIK


1. Ukuran Viatal :
TD : 110/70 MmHg
N : 86 x/menit
S : 36,2 o C
P : 18 x/Menit

2. Ukuran : BB 55 kg TB 152 cm
Turun Naik 

Jelaskan : saat di kaji pasien mengatakan berat badannya naik selama dirawat di
rumah sakit jiwa ± 10 kg
3. Keluhan fisik :

Ya Tidak

Jelaskan:
Saat dikaji pasien mengatakan tidak memiliki keluhan pada fisiknya.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari


 Defisit Volume Cairan kebutuhanTubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi  Perubahan Eliminasi urine
Infeksi  Kerusakan integritas kulit
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari  Lain-lain,jelaskan ………..
kebutuhan
 Tubuh

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)


Keterangan:

= perempuan = laki-laki

= meninggal

= umur dalam tahun

= hubungan dekat/orang terdekat

= cerai

= klien

= orang yang tinggal serumah

Jelaskan :
Pasien mengatkan berusia 20 tahun. Pasien mengatakan bahwa ayahnya
telah meninggal dunia. Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Pasien
tinggal serumah bersama ibu dan 2 saudaranya.
Masalah keperawatan : -

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan ia menerima dirinya apa adanya, pasien tidak ada masalah
dan menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas diri :
Saat pengkajian, pasien dapat mengidentifikasikan dirinya dengan benar. Dapat
menyebutkan namanya dengan inisial “H” dan berasal dari denpasar selatan.
c. Peran :
Pasien mengatakan memiliki seorang ibu dan dua orang saudara
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan ibu dan saudaranya
e. Harga diri :
Pasien mengatakan sudah menerima dengan keadaanya sekarang
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Saat dikaji pasien mengatakan merindukan tinggal bersama ibu dan saudaranya
di rumah
b. Peranserta dalam kegiatan kelompok /masyarakat:
Pasien mengatakan saat dirumahnya dia tidak ada mengikuti kegiatan apapun.
Namun pasien mengatakan hanya bekerja sebagai burunh bangunan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien tidak memiliki hambatan dalam berkomunikasi dengan orang lain.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam. Dan percaya kepada Allah.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selalu bersembahyang 5 waktu sesuai ajaran yang dianut
Masalah / Diagnosa Keperawatan: -

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Masalah keperawata. Defisit perawatan diri (berpakaian, mandi, berhias)
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain
Jelaskan:
Pada saat diajak berbincang-bincang pasien memulai pembicaraan terlebih dahulu
dan dalam pembicaraan pasien terdengar normal pada saat berbicara.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: -

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pasien tidak mengalami perlambatan masalah aktivitas motorik
Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas Grimace
Gagap Otomatisma
Stereotipi Negativisme
Gaduh Gelisah Katatonik Reaksi konversi
Mannarism Tremor
Katapleksi Verbigerasi
Tik Berjalan kaku/rigid
Ekhopraxia Kompulsif
Command automatism
Jelaskan:
Pada saat pengkajian pasien tidak megalami peningkatan aktivitas motorik
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
4. Alam Perasaan
Sedih
Gembira berlebihan
Putus asa
Khawatir
Ketakutan
Pasien mengatakan sedih karna lama tidak dapat melihat saudara dan juga ibunya.
Pasien juga mengatakan ketakutan pada saat mendengar suara suara yang
menyuruhnya “ngamuk, ngamuk, ngamuk” dan marah-marah
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : pendengaran
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan :
Pasien dapat bereaksi ketika diajak berbincang-bincang. Ketika ada hal yang lucu,
pasien dapat tertawa bersama dan pasien dapat merespon dengan baik.
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif
 Defensif
 Mudah tersinggung
 Curiga
 Kooperatif
Jelaskan : Saat pengkajian kontak mata pasien kurang, pasien terkadang
memandang lingkungan sekitarnya
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
Pasien mengatakan mendengar suara suara pada saat malam jumat saja.
Pasien mendengar suara yang menyuruhnya untuk“ngamuk, ngamuk, ngamuk” dan
marah biasanya dia medengar suara tersebut pada waktu dini hari sekitar jam
01.00. Pasien mengatkan suara itu datang dan pergi.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori Pendengaran : Halusinasi
8. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan :
Saat pengkajian pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan tanpa ada masalah
dalam pembicaraan.
Masalah Keperawatan : -
9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip piker
 Kebesaran
 Siar piker
 Curiga
 Kontrol pikir
Jelaskan :
Pasien tidak memiliki gangguan isi pikir dan tidak memiliki keyakian terhadap
sesuatu hal yang berlebihan
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran


 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
Pada saat pengkajian pasien terlihat sadar penuh, pasien tidak mengalami
kebingungan maupun kacau dan orientasi pasien masih baik.
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Konfabulasi
Jelaskan :
Saat pengkajian, pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,
maupun jangka pendek. Saat pengkajian, pasien mampu menyebutkan nama,
jumlah saudara, dan nama ayah ibunya.
Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Saat diajak berbincang-bincang, kontak mata pasien masih terjaga. Pasien dapat
berhitung dengan benar 1-10.
Masalah Keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian.
Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : -
Masalah keperawatan: -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantual total
2. Defekasi/berkemih
 Bantuan minimal
 Bantual total
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantual total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantual total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : .12.00 WITA s.d 14.00 WITA
 Tidur malam lama : 20.00 WITA s.d 06.00 WITA
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : Tidak ada aktivitas yang dilakukan
sebelum tidur
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
- Perawatan lanjutan 
- Sistem pendukung 
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
- Mempersiapkan makanan 

- Menjaga kerapian rumah 

- Mencuci pakaian 

- Mengatur keuangan 

9. Aktivitas di luar rumah


Ya Tidak
- Belanja 

- Transportasi 

- Lain-lain

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan :-

VIII. MEKANISME KOPING


ADAPTIF MALADAPTIF
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat
masalah  Reaksi berlebih
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya
Jelaskan :
- Adatif : klien hanya berbicara kepada perawat seperlunya saja dan jika
ditanya saja
- Maladatif : klien mengatakan jika ada masalah hanya berdiam diri saja, dan
menyelesaikan semua masalah dengan diam
Masalah Keperawatan : -
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan siapapun
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah yang berhubungan dengan lingkungan
 Masalah dengan pekerjaan
Uraikan :
Pasien memiliki masalah dengan pekerjaanya karna tidak digaji selama 2 bulan
 Masalah dengan perumahan
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah di perumahan tempat ia tinggal pasien
merasa nyaman tinggal di rumahnya saat ini.
 Masalah dengan ekonomi
Uraikan :
Pasien mengatakan ekonominya cukup untuknya
 Masalah lainnya
Uraikan :
Pasien tidak memiliki masalah
Masalah keperawatan : -
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya :

XI. ASPEK MEDIK


1. Diagnosa medik
Skizofrenia Hebefrenik
2. Terapi medik
Diazepam 5 mg 1x1 Malam
Haloperidol 5 mg 2x2 Pagi, Sore
TXP 2 mg 1x1 Pagi

Nama Obat Kegunaan

Diazepam Untuk mengatasi kecemasan, insomnia,


kejang-kejang, gejala putus alkohol akut,
serta digunakan untuk obat bius.

Haloperidol Untuk mengobati gangguan mental/mood

TXP Mengobati gejala penyakit Parkinson

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Gangguan Persepsi Sensori: Pendengaran
2. Defisit perawatan diri (berpakaian, mandi, berhias)
XIII. POHON MASALAH
Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan -------> Effect

Gangguan Persepsi Sensori : Hausianasi -----------> Core Problem

Faktor presipitasi. -------------------> Cause


Stres lingkungan, sistem koping

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan Persepsi Sensori Pendengaran