PENGKAJIAN POST PARTUM

Tanggal Pengkajian : 28 / 01/ 2019

Ruangan/RS : Matahari RSUD Undata

I. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. H Inisial suami : Tn. A
2. Usia : 19 Tahun Usia : 20 Tahun
3. Satus perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
5. Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SMP
II. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu
Tipe Keadaan Masalah
No Tahun Penolong JK BB Lahir
Persalinan Bayi Kehamilan
1. 2019 SC Dokter P 2700 Sehat Kondisi ibu
dan lemah
Bidan
2.
3.
4.
5.
6.
Pengalaman menyusui : tidak Berapa lama : belum perna
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali perika kehamilan : Tidak Pernah
2. Masalah kehamilan : Tidak ada
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : SC tgl/jam : 22/01/2019
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB : 2,7 gram/ 46 cm
3. Perdarahan : Tidak Ada cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada
III. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Status obstetric : G1 P0 A0 H0 , Bayi rawat gabung : ya/tidak
2. Jika tidak, alasan : Bayi berada di rumah
3. Keadaan umum : Sedang, kesadaran : composmentis BB/TB: kg/ 140 cm
4. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36 oC Pernapasan : 20 x/menit
5. Kepala leher
Kepala : tidak ada luka, tidak udem Commented [WU1]: Bentuk kepala? Rambut?
Mata : konjungtiva tidak anemis, penglihatan baik Commented [WU2R1]:
Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan
Mulut : tidak ada stomatitis Commented [WU3]: Mukosa bibir kering atau normal? Ada
pembengkakan gusi atau tidak?
Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan
Leher : tidak ada kelenjar tiroid
Stase Keperawatan Maternitas
Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 Masalah khusus : tidak ada
6. Dada
Jantung
Menggunakan Benda Asing : Tidak Ada
Inspeksi:
*Ictus Cordis, Lokasi : Tidak Terlihat
*Spider Naevi, Lokasi : Tidak Terlihat
Palpasi:
*Ictus Cordis, Lokasi, Lokasi : Tidak Teraba
Perkusi:
*Batas Jantung : Atas =Ics Ii Midsternalis
Bawah =Ics V
Kanan = Ics Iv Mid Sternalis Dextra
Kiri =Ics V Mid Davikula Sinistra
Auskultasi:
*Bunyi Jantung I Dan Ii : Reguler
*Bunyi Tambahan : Tidak Ada
Paru-Paru
Inspeksi:
*Keadaan Kulit : Merata
*Bentuk Dada : Normochest
*Pergerakan Dada Saat Napas : Simetris
*Upaya Pernafasan : Tidak Menggunakan Otot-Otot Bantu
*Pola Pernapasan : Teratur (20x/M)
*Jenis Pernapasan : Cuping Hidung
*Empisema Subkutis : Tidak Ada
Palpasi:
*Massa : Tidak Terdapat Masa
*Nyeri : Terdapat Nyeri
*Vocal Fremitus : Tidak Simetris Simetris
*Fraktur Costae : Tidak Ada
Perkusi:
*Suara Paru-Paru : Sonor
Auskultasi Paru-Paru:
*Suara Napas, Letak : Vesikular
*Bunyi Tambahan : Tidak Ada

Payudara : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan yang

berlebihan, tidak ada nyeri
Putting susu : menonjol, warna hitam kecoklatan, tidak ada nyeri
Pengeluaran ASI : terdapat pengeluaran ASI
Masalah khusus : tidak ada

7. Abdomen Commented [WU4]: tambahkan kualitas kontraksi di bawah

pengkajian TFU.

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 Inspeksi
*Bentuk Perut : Baik
*Kulit : Baik
*Umbilikus : Tidak Ada
*Menggunakan Benda Asing : Tidak Ada
*Stoma (Kolostomi) : Tidak Ada
*Ascites : Tidak Ada
*Luka : Tidak Ada
Auskultasi
*Aorta Abdomen : Tidak dikaji
*Bising Usus : Tidak dikaji
*Peristaltik Usus : Tidak di kaji
Palpasi

*Hepar : Tidak dikaji

*Involusi uterus : baik
*Fundus uterin : 2 jari di bawah pusat, kontraksi : baik, posisi :
*Kandung kemih : kosong
*Diatasis rektus : tidak di kaji
*Abdominis : tidak di kaji x cm

*Lien : Tidak dikaji

*Nyeri Tekan, Kuadran : Terdapat nyeri tekan bagia perut bawah
*Nyeri Lepas, Kuadran : Tidak Ada Nyeri Lepas
*Massa : Tidak Ada Masa
Perkusi
*Bunyi : Tidak di kaji
Masalah khusus : tidak ada
8. Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit : tidak ada, edema: tidak ada
Memar: tidak ada, hematom: tidak ada
Perineum : utuh/episiotomy/rupture Tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : Edema : ya/tidak
E : Ekimosis : ya/tidak
D : Dischargeserum/pus/darah/tidak ada
A : Aproximate : baik/tidak baik
(Nampak luka jahitan SC di perut bagian bawah, luka sudah kering)
Kebersihan : bersih
Lokia : terdapat sedikit darah
Jumlah : Jenis/warna : merah Konsistensi : cair Bau : khas
Hemoroid : tidak ada
Derajat : tidak ada Lokasi : tidak ada
Berapa lama : tidak ada Nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : tidak ada

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 9. Ekstermitas
A. Extermitasatas
Inspeksi:
*Keadaan : Bentuk Tangan Simetris Kiri Dan Kanan
*Jumlah Jari : Lengkap 10 Jari Kiri Dan Kanan
*Warna Kuku : Merah Muda
*Rom : Melemah
*Capillary Refill Time (Crt) : < 2 Detik
*Luka, Lokasi : Tidak Terdapat Luka
*Clubbing Finger : Tidak Ada Clubing Finger
Terpasang infus RL
Palpasi:
*Nyeri Otot : Tidak Ada
*Tonus Otot : Tidak Ada
*Kekuatan Otot : Baik

4 4

Perkusi:
*Refleks Biceps : Hipo Aktif
*Reflekstriceps : Hipo Aktif
B. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : Baik
*Jumlah Jari : Lengkap
*Warna Kuku : Pucat
*Rom : Pasif
*Luka, Lokasi : Tidak Terdapat Luka
*Oedema : Tidak Terdapat Oedema
Palpasi:
*Hernia Femoralis : Tidak Ada
*Nyeri Otot : tidak terdapat nyeri otot
*Oedema (Grade) : Tidak Terdapat Oedema
*Kekuatan Otot :

3 3
Perkusi:
*Refleks Patella : Hipo Aktif (pasif)
*Refleks Patologis : Negatif
Masalah khusus : tidak ada
10. Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK
BAK saat ini : Terpasang Kateter : 1500 cc
Fekal : Kebiasaan BAB :
BAB saat ini : tidak teratur 2 hari 1 kali Konstipasi/tidak :
Masalah khusus : tidak ada

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 11. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : pasif (pasien belum dapat mengerakan kakinya dengan baik)
pasien lemah
Latihan/senam : tidak perna dilakukan
Masalah khusus : hambatan mobilitas Fisik
12. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 8-9 jam, frekuensi : siang 1-2 jam,
Malam 6-7 jam
Pola tidur saat ini : Baik
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi : tidak ada
Sifat : tidak ada Intensitas : tidak ada
13. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : 3x sehari Nafsu makan : baik/kurang baik/tidak ada
Asupan cairan : 8-9 gelas perhari Cukup/kurang
14. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ibu dan suami sangat senang
Penerimaan terhadap bayi : ibu dan suaminya sangat senang terhadapat kelahihan
anak pertama mereka
Masalah khusus : tidak Ada
15. Kemampuan menyusui : Baik. Saat ini tidak dapat di pantau karena bayi sudah di
rumah
16. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
 Paracetamol 120 mg/ 3 jam
 Ranitidin 1 A/ 8 jam / IV
 Gentamiesin / 8 jam / IV
 Meropenem 0,5 gr/ 12 jam / IV
17. Keluhan lainnya :
Pasien mengatakan terdapat luka jahitan pada perut bagian bawah, Pasien dan
keluarga bertanya-tanya tentang penyakitnya, Pasien dan kelurga bertanya tentang
penyebab pasien bisa kejang tiba-tiba, Pasien juga mengatakan sulit untuk beraktifitas,
Pasien mengatakan aktifitasnya semua di bantu, pasien mengatakan BAB dibantu.
BAK menggunakan kateter
18. Hasil pemeriksaan penunjang :
<Range>
• WBC 25.20+ 103/mm³ 3.6 - 11.0
• RBC 5,33 106/ul 3.8 – 5.2
 HGB 11.3 g/dL 11.7. – 15.5
• HCT 35,9 % 40.0 - 54.0
• MCV 67,4 pg 80 - 100
• MCH 31.2 g/dl 27.0 - 32.0
• PLT 360 10³/mm³ 150 - 450
HbSAg : Non reaktif
HIV : Non reaktif

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan terdapat luka jahitan  K.u : lemah
pada perut bagian bawah  Kesadaran kompos mentis
Gcs 15 Commented [WU5]: Singkatan menggunakan huruf capital
 Pasien dan keluarga bertanya-tanya
tentang penyakitnya  TTV : TD : 130/90 mmHg
 Pasien dan kelurga bertanya tentang N : 84x/menit
penyebab pasien bisa kejang tiba-tiba S : 36OC
 Pasien juga mengatakan sulit untuk R : 20x/menit
beraktifitas  Nampak luka jahitan SC di perut
 Pasien mengatakan aktifitasnya semua di bagian bawah, luka sudah kering)
bantu, pasien mengatakan BAB dibantu.
 Terpasang kateter
BAK menggunakan kateter
 Terpasang IVFD RL 28
tetes/menit
 Nampak semua aktifitas di bantu
 Pasien nampak kebingungan
 Tampak pasien hanya berbaring
 Kekuatan otot kedua ekstremitas
melemah
 Kekuatan Otot : pasif

3 3

 WBC 25.20+ 103/mm³

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 ANALISA DATA
No Symptom Etiologi problem
1 DS : proses inflamasi atau Resiko infeksi
 Pasien mengatakan terdapat prosedur invasif
luka jahitan pada perut bagian
bawah

DO :
1. K.U : Sedang
2. TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 84x/menit
S : 36OC
R : 20x/menit
3. Tampak terpasang kateter
4. Tampak terpasang infus RL
28 tetes/menit
5. WBC 25.20+ 103/mm³
6. Nampak luka jahitan SC di
perut bagian bawah, luka
sudah kering)
2 DS : kurang sumber Defesiensi
 Pasien dan keluarga bertanya- pengetahuan pengetahuan Commented [WU6]: Ganti dengan keterbatasam kognitif,
kurang terpapar informasi
tanya tentang penyakitnya
 Pasien dan kelurga bertanya
tentang penyebab pasien bisa
kejang tiba-tiba

DO :
 Pasien nampak kebingungan

3 DS : ketidakseimbangan Hambatan
 Pasien juga mengatakan sulit antara suplai dan Mobilitas Fisik
untuk beraktifitas kebutuhan oksigen
 Pasien mengatakan
aktifitasnya semua di bantu,
pasien mengatakan BAB
dibantu. BAK menggunakan
kateter
penurunan kekuatan
DO :
otot
 Nampak semua aktifitas di
bantu
 Tampak pasien hanya
berbaring
 Terpasang kateter
 Kekuatan otot kedua

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 ekstremitas melemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi dengan faktor resiko proses inflamasi atau prosedur invasif

2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan Commented [WU7]: Sesuaikan dgn koreksi

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC Rasional

1. Resiko infeksi Setelah dilakukan Monitor tanda-tanda vital
dengan faktor tindakan keperawatan 1. Kaji tekanan 1. Untuk mengetahui
resiko proses selama 3 x 7 jam darah,nadi,suhu, dan tindakan keperawatan
inflamasi atau diharapkan infeksi tidak apa yang sesuai dengan
status pernapasan
prosedur terjadi dengan KH: keaadan pasien
invasif 2. Identifikasi penyebab 2. Agar perawat dapat
- Klien bebas dari perubahan tanda-tanda mengetahui penyebab
tanda dan gejala vital perubahan tekanan
infeksi darah, nadi, suhu, dan
- Menunjukkan Perlindungan infeksi status pernafasan
kemampuan untuk 3. Kaji tanda dan gejala 3. Untuk mengetahui
mencegah infeksi sistemik dan apakah telah terjadi
timbulnyainfeksi infeksi atau tidak
lokal
- Jumlah leukosit
dalam batas 4. Monitor kerentanan 4. Agar pasien bisa
normal terhadap infeksi mengetahui apakah
- Menunjukkan tubuhnya rentan
perilaku hidup terhadap infeksi atau
sehat 5. Lakukan tindakan tidak
- Status imun, perawatan vulva
gastrointestinal, hygine 5. Untuk mengatasi kuman
genitourinaria masuk dan berkembang
dalam batas 6. Ajarkan tehnik aseptik di dalam perineum
normal
6. Tehnik aseptik
membantu pasien
Kontrol infeksi terhindar dari infeksi
7. Bersihkan lingkungan
dengan baik setelah 7. Lingkungan yang bersih
digunakan untuk setiap akan membuat pasien
pasien nyaman dan terhindar
8. Cuci tangan sesudah dari kuman
dan sebelum perawatan
pasien 8.
9. Cuci tangan adalah
bagian yang harus Commented [WU8]: Nomor terlompat
9. Pastikan penanganan
diperhatikan petugas
aseptik dari semua kesahatn dalam
saluran IV melakukan tindakan
10. Ajarkan pasien 10. Pemasangan selang

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 mengenai tehnik cuci infus yang
tngan yang tepat berkepanjangan akan
menumbuhkan bakteri
dan menyebabkan
terjadinya infeksi
Management lingkungan 11. Cuci tngan yang benar
mampu membuat tubuh
11. Ciptakan lingkungan
pasien terhindar dari
yang aman bagi pasien
infeksi

12. Sesuaikan suhu

lingkungan dengan
12. Limgkungan yang aman
kebutuhan pasien jika
dapat mengurangi
suhu tubuh berubah
tingkat kecemasan
13. Sediakan tempat tidur
pasien
dan lingkungan yang
13. Suhu lingkungan dapat
bersih dan nyaman
menpengaruhi suhu tubh
pasien
Menagement pengobatan
Tindakan kolaborasi :
14. Tempat tidur yang
14. Kolaborasi pemeriksaan bersih, tidak akan
Lab menyebabkan terjadinya
15. Kolaborasi pemberian pertubuhan bakteri dan
terapi antibiotik jamur

15. Untuk proses

penyembuhan penyakit

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
No Diagnosa NOC NIC Rasional
2. Defisiensi Setelah dilakukan Pengajaran: proses
pengetahuan tindakan keperawatan penyakit
berhubungan selama 3 x 7 jam 1. Kaji tingkat 1. Untuk melihat sejauh
dengan diharapkan pengetahuan pasien mana tingkat
kurang pengetahuan klien terkait dengan proses pengetahuan pasien
sumber bertambah dengan KH: penyakit yang spesifik dan sebagai indikator
pengetahuan keadaan umum klien
- Penyakit ginjal 2. Identifikasi perubahan 2. Kondisi fisik klien
tertentu di ketahui kondisi fisik pasien sangat membantu
- Tanda dan gejala untuk proses tindakan
penyakit ginjal di keperawatan yang
ketahui tepat
- Tindakan-tindakan
pecegahan diketahui
- Teslaboratorium 3. Berikan informasi 3. Informasi tentang
yang dibutuhkan mengenai pemeriksaan pemeriksaan
dapat di ketahui diagnostik yang diagnostik akan
- Peran tes tersedia sesuai mebuat pasien lebih
laboratorium untuk kebutuhan mengetahui kondisinya
pengelolaan penyakit 4. Beri ketenangan terkait 4. Perasaan tenang dapat
di ketahui kondisi pasien mebuat pasien merasa
- Hubungan intake dan lebih nyaman dan
berat badan dapat di kondisinya akan
ketahui membaik
- Pentingnya
pemantaun intake 5. Edukasi pasien 5. Jika pasien sering
dan output mengenai tanda dan melaporkan gejala-
- Strategi untuk gejala yang harus di gejala yang sering
mempertahankan gizi laporkan pada petugas dialami maka perawat
yang memadai kesehatan, sesaui akan lebih tepat
- Obat yang di kebutuhan memberikan auhan
gunakan untuk keperawatan pada
penyakit ginjal dapat pasien
diketahui
- Pengurangan kecemasan:

6. Ciptakan atmosfer rasa 6. Jika pasien sudah

aman untuk merasa aman maka
meningkatkan tingkat kepercayaan
kepercayaan pasien akan bertmbah
7. Berikan objek yang 7. Untuk menenangkan
menunjukkan perasaan dan membuat pasien
aman selalu aman dan tidak
cemas

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 No Diagnosa NOC NIC
3. Hambatan Setelah dilakukan Terapi Aktifitas:
mobilitas fisik tindakan keperawatan 1. Bantu klien untuk
berhubungan selama 3 x 7 jam mengidentifikasi
dengan diharakan mibilitas aktifitas yang di
kekuatan otot fisik pasien baik inginkan
dengan KH: 2. Bantu klien dan keluarga
untuk beradaptasi
- Keseimbangan dengan lingkungan pada
tubuh baik saat melatih aktifitas
- Koordinasi tubuh yang di inginkan
baik 3. Bantu pasien dengan
- Cara berjalan aktifitas fisik secara
normal reatur (kebersihan diri)
- Gerakan otot normal Terapi latihan :
- Kenerja pengeaturan mobilitas
tubuh baik 4. Bantu pasien untuk
- Berlari,Melompat, mendapatkan posisi
berjalan dan tubuh yang optimal
bergerak dengan 5. Dukung pasien untuk
mudah melatih gerakan
6. Dukung pasien untuk
duduk di tempat tidur,
disamping disamping
tempat tidur atau dikursi
sesuai toleransi
7. Sediakan dukungan
positif dalam melakukan
latihan sendi
Stase Keperawatan Maternitas
Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
Rasional
1. Untuk mengetahui
apakah pasien
mempunyai kemauan
untuk berjalan dengan
baik atau tidak
2. Aktifitas yang
diinginakan mebuat
pasien lebih suka
bergerak
3. Sesering mungkin
bergerak membuat
otot-otoo atau
persendian tidak
mengalami kekakuan
4. Posisi yang nyaman
membuat pasein
merasa lebih tenang
5. Dukungan sangan
penting untuk melatih
aktifitas pasien
6. Akan membuat pasien
merasa lebih aman dan
dukungan sangat
berperan penting
dalam proses
pemulihan pasien
7. Klien akan melakukan
aktiftitas-aktifitas yang
lebih positif dan
bermakna
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi
DX Jam
1. SELASA S : Rabu, 29 Januari 2019
29- Januari-
2019
 Pasien mengatakan
10.00 1. Mengkaji tekanan darah,nadi,suhu, dan status
terdapat luka jahitan
pernapasan
pada perut bagian
H : TTV : TD : 120/80 mmHg
bawah
N : 80x/menit
S : 36OC
O:
R : 20x/menit
10.05  K.U : Sedang
2. Mengkaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan
 TTV : TD : 120/80 mmHg
lokal
N : 80x/menit
H : Tanda dan gejala infeksi belum nampak seperti
S : 36OC
dolor, color, rubor, tumor, dan fungsio laesa.
R : 20x/menit
10.08 3. Memonitor kerentanan terhadap infeksi
 Tampak terpasang kateter
H : infeksi rentan terjadi apabila pasien tidak
 Tampak terpasang infus
menjaga kebersihan diri. Pasien nampak tidak
RL 28 tetes/menit
menjaga kersihan diri
10.10  WBC 25.20+ 103/mm³
4. Lakukan tindakan perawatan vulva hygine
Nampak luka jahitan SC
H : perineum nampak bersih, tidak ada luka
di perut bagian bawah,
robekan. Tetapi terdapat luka post SC di perut
luka sudah kering)
bagian bawah. Namap luka SC sudah kering
10.13 5. Mengajarkan tehnik aseptik
A: Masalah infeksi telah
H : mengajarkan tehnik aseptik dengan cara selalu
terjadi
mencuci tangan yang baik dan benar, menjaga
P : lanjutkan intervensi
kebersihan bagian perineum dengan cara
1. Kaji tekanan
melakukan membersihan di mulai dari depan ke
darah,nadi,suhu, dan
belakang.
10.15 status pernapasan
6. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah
2. Kaji tanda dan gejala
digunakan untuk setiap pasien
infeksi sistemik dan lokal
H : lingkungan sekitar pasien selalu di bersihkan
3. Lakukan tindakan
perawatan vulva hygine
10.18 7. Mencuci tangan sesudah dan sebelum perawatan
4. Bersihkan lingkungan
pasien
dengan baik setelah
H : petugas kesehatan selalu mencuci tangan
digunakan untuk setiap
sebelum melakukan tindakan kepada pasien
10.20 pasien
8. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
5. Cuci tangan sesudah dan
H : tehnik aseptik selalu di pertahankan untuk
sebelum perawatan pasien
menjaga infeksi tidak terjadi
6. Kolaborasi pemeriksaan
9. Kolaborasi pemeriksaan Lab
Lab
H : WBC 25.20+ 103/mm³
7. Kolaborasi pemberian
12.02 10. Kolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik
terapi antibiotik

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 H: injeksi Gentamiesin 1 amp / 8 jam / IV
Injeksi Meropenem 0,5 gr/ 12 jam / IV

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi
DX Jam
2. SELASA S:
29- Januari-  Pasien mengatakan
2019 akan menjaga
10.25 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga kebersihan drin
terkait dengan proses penyakit yang spesifik  Pasien dan kelurga
H: pasien dan keluarga belum mengetahui tentang mulai memahami cara
penyakit yang terjadi pada dirinya, pasien dan pencegahan penyakit
keluarga juga tidak mengetahui apa penyebab tersebut
sehingga bisa kejang O:
10.30
 Pasien dan keluarga
2. Mengidentifikasi perubahan kondisi fisik pasien
nampak tidak
H : pasien nampak lemah, keluarga pasien nampak kebingungan
kebingungan mengenai penyakit tersebut
10.35 3. Memberikan informasi mengenai pemeriksaan A : masalah defesiensi
diagnostik yang tersedia sesuai kebutuhan pengetahuan belum teratasi
H : pasien di beritahukan apabila ada pemeriksaan
P : Lanjutkan intervensi
yang di lakukan
1. Kaji tingkat pengetahuan
10.38 4. Memberikan ketenangan terkait kondisi pasien pasien dan keluarga
H : dengan cara memotivasi pasien bagaimana terkait dengan proses
cara mencaga hidup yang sehat penyakit yang spesifik
2. Identifikasi perubahan
5. Melakukan Edukasi pasien mengenai penyakit kondisi fisik pasien
10.40 3. Berikan informasi
terjadi
mengenai pemeriksaan
H : pasien dan keluarga di berikan edukasi tentang
diagnostik yang tersedia
penyebab terjadinya kejang yaitu yang di sesuai kebutuhan
akibatkan karena terjadi peningkatan leukosit atau 4. Berikan ketenangan
sel-sel darah putih yang menyerang hingga ke otak terkait kondisi pasien
hal tersebut yang menyebabkan pasien kejang 5. Edukasi pasien mengenai
kemudian melakukan edukasi tentang cara penyakit terjadi
pencegahan infeksi yaitu dengan cara menjaga
kebersihan diri

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi
DX Jam
3. SELASA
29- Januari-
2019 S:
10.45 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktifitas  Pasien mengatakan
yang di inginkan
masih sulit untuk
H : pasien ingin berjalan tetapi masih terpasang
kateter beraktifitas
10.48 2. Membantu pasien dan keluarga untuk beradaptasi  Pasien mengatakan
dengan lingkungan pada saat melatih aktifitas yang aktifitasnya semua di
di inginkan bantu, pasien
H : pasien sudah beradaptasi dengan lingkungan, mengatakan BAB
pasien sudah dua kali masuk di Ruangan Matahari dibantu. BAK
10.50 3. Membantu pasien dengan aktifitas fisik secara
menggunakan kateter
reatur (Miring kiri dan miring kanan, serta
kebersihan diri) O:
H : pasien mampu miring kiri dan miring kanan  Nampak semua
serta pasien mampu untuk duduk. Kebersihan diri aktifitas di bantu
pasien masih di bantu keluarga  Tampak pasien hanya
10.53 4. Membantu pasien untuk mendapatkan posisi tubuh berbaring
yang optimal  Terpasang kateter
H : pasien nyaman di posisikan dengan posisi semi
fowler  Kekuatan otot kedua
11.00 5. Mendukung pasien untuk melatih gerakan ekstremitas melemah
H : keluarga tenaga kesehatan lainnya selalu A: masalah Hambatan
memotivasi pasein mobilitas fisik belum teratasi
11.05 6. Menyediakan dukungan positif dalam melakukan
latihan sendi P : Lanjutkan intervensi
H : pasien selalu di motivasi untuk kesembuhannya 1. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
aktifitas yang di
inginkan
2. Bantu pasien dengan
aktifitas fisik secara
reatur (Miring kiri dan
miring kanan, serta
kebersihan diri)
3. Mendukung pasien
untuk melatih gerakan
4. Sediakan dukungan
positif dalam
melakukan latihan
sendi

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi
DX Jam
1. RABU S : Kamis, 31 Januari 2019
29- Januari-
2019
 Pasien mengatakan
10.00 1. Mengkaji tekanan darah,nadi,suhu, dan status
pernapasan terdapat luka jahitan
H : TTV : TD : 120/80 mmHg pada perut bagian
N : 80x/menit bawah
S : 36OC
R : 20x/menit O:
10.05 2. Mengkaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan  K.U : Baik
lokal  TTV : TD : 120/80 mmHg
H : Tanda dan gejala infeksi belum nampak seperti N : 80x/menit
dolor, color, rubor, tumor, dan fungsio laesa. S : 36OC
10.08 3. Memonitor kerentanan terhadap infeksi R : 20x/menit
H : infeksi rentan terjadi apabila pasien tidak  Kateter sudah di Lepas
menjaga kebersihan diri. Pasien nampak tidak  Infus sudah di lepas
menjaga kersihan diri  WBC 103/mm³ Commented [WU9]: Bagaimana perilaku/sikap pasien terhadap
resiko infeksi?
10.10 4. Lakukan tindakan perawatan vulva hygine Nampak luka jahitan SC
H : perineum nampak bersih, tidak ada luka di perut bagian bawah,
robekan. Tetapi terdapat luka post SC di perut luka sudah kering)
bagian bawah. Namap luka SC sudah kering Commented [WU10]: ???
10.13 5. Mengajarkan tehnik aseptik A: Masalah infeksi teratasi
H : mengajarkan tehnik aseptik dengan cara selalu P : Discharge planning
mencuci tangan yang baik dan benar, menjaga (pasien pulang)
kebersihan bagian perineum dengan cara 1. Ajarkan tehnik aseptik
melakukan membersihan di mulai dari depan ke 2. Anjurkan untuk
belakang. menjaga pola makan
10.15 6. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
H : lingkungan sekitar pasien selalu di bersihkan

10.18 7. Mencuci tangan sesudah dan sebelum perawatan

pasien
H : petugas kesehatan selalu mencuci tangan
sebelum melakukan tindakan kepada pasien
10.20
8. Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
H : tehnik aseptik selalu di pertahankan untuk
menjaga infeksi tidak terjadi
9. Kolaborasi pemeriksaan Lab
H : WBC 25.20+ 103/mm³
12.02 10. Kolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik
H: injeksi Gentamiesin 1 amp / 8 jam / IV

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 Injeksi Meropenem 0,5 gr/ 12 jam / IV

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi
DX Jam
2. SELASA S:
29- Januari-  Pasien mengatakan
2019 akan menjaga
10.25 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga kebersihan drin Commented [WU13]: ????
terkait dengan proses penyakit yang spesifik  Pasien dan kelurga
H: pasien dan keluarga belum mengetahui tentang memahami cara
penyakit yang terjadi pada dirinya, pasien dan pencegahan penyakit
keluarga juga tidak mengetahui apa penyebab tersebut
sehingga bisa kejang O:
10.30 2. Mengidentifikasi perubahan kondisi fisik pasien  Pasien dan keluarga
H : pasien nampak lemah, keluarga pasien nampak nampak tidak
kebingungan mengenai penyakit tersebut kebingungan

10.35 3. Memberikan informasi mengenai pemeriksaan

A : masalah defesiensi
diagnostik yang tersedia sesuai kebutuhan pengetahuan teratasi
H : pasien di beritahukan apabila ada pemeriksaan
yang di lakukan P : Discharge Planning
4. Memberikan ketenangan terkait kondisi pasien (pasien pulang)
10.38 1. Edukasi pasien
H : dengan cara memotivasi pasien bagaimana
mengenai Commented [WU11]: Hasil atau respon terkait tindakan?
cara mencaga hidup yang sehat
pencegahan penyakit
5. Melakukan Edukasi pasien mengenai penyakit
10.40 terjadi
H : pasien dan keluarga di berikan edukasi tentang
penyebab terjadinya kejang yaitu yang di
akibatkan karena terjadi peningkatan leukosit atau
sel-sel darah putih yang menyerang hingga ke otak
hal tersebut yang menyebabkan pasien kejang
kemudian melakukan edukasi tentang cara
pencegahan infeksi yaitu dengan cara menjaga
kebersihan diri Commented [WU12]: Hasil pada implementasi jg harus
menggambarkan hasil respon dari tindakan yang diberikan. Jika
masalahnya deficit pengetahuan, lihat respon pasien apakah sudah
paham dengan penjelasan & dapat mengulangi kembali point
penting dari penjelasan yang diberikan

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi
DX Jam
3.. SELASA
29- Januari-
2019 S:
10.45 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktifitas  Pasien mengatakan
yang di inginkan
sudah mampu
H : pasien ingin berjalan tetapi masih terpasang
kateter beraktifitas
10.48 2. Membantu pasien dan keluarga untuk beradaptasi O:
dengan lingkungan pada saat melatih aktifitas yang  Pasien nampak mulai
di inginkan bergerak berjalan
H : pasien sudah beradaptasi dengan lingkungan,
pasien sudah dua kali masuk di Ruangan Matahari A : Masalah hambatan
10.50 3. Membantu pasien dengan aktifitas fisik secara mobilitas fisik teratasi
reatur (Miring kiri dan miring kanan, serta
kebersihan diri) P : Discharge Planning
H : pasien mampu miring kiri dan miring kanan (pasien Pulang )
serta pasien mampu untuk duduk. Kebersihan diri 1. Anjurkan pasien
pasien masih di bantu keluarga untuk tidak
10.53 4. Membantu pasien untuk mendapatkan posisi tubuh beraktifitas yang
yang optimal berlebihan
H : pasien nyaman di posisikan dengan posisi semi
fowler
11.00 5. Mendukung pasien untuk melatih gerakan
H : keluarga tenaga kesehatan lainnya selalu
memotivasi pasein
11.05 6. Sediakan dukungan positif dalam melakukan
latihan sendi
H : pasien selalu di motivasi untuk kesembuhannya

Stase Keperawatan Maternitas

Program Studi Profesi Ners STIK-IJ Palu 2019