REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02Q303068201952723
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIÓN
12/03/19 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N°: 0364119003068

CENTRO ASISTENCIAL: CONSULTA O SERVICIO: CÓDIGO:

DR. DOMINGO GUZMAN LANDER (ANZOATEGUI) NEUROCIRUGIA 13

NÚMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N°: NACIMIENTO: GÉNERO:

641
D19830022 ANGELA GABRIELA VALENCIA GARCIA V 14.315.776 24/03/79 MASCULINO
E FEMENINO

NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL angelavalencia040@gmail.com cedelfinademolina@hotmail.com antonietampppe@gmail.com
(238) 762-1135 (426) 645-1687 (414) 038-7431

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DÍAS NO 05/03/19
AMBULATORIA 1 3 7
12/02/19 04/03/19 21
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CÓDIGO

DIAGNÓSTICO:
TRASTORNOS DE LAS RAICES Y DE LOS PLEXOS NERVIOSOS
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

12/02/19 2DA 3RA O MÁS G54

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

CERVICALGIA SEVERA FIBROMIALGIA OTTO LUIS VÁSQUEZ ALVAREZ

CÉDULA DE IDENTIDAD N° N° REGISTRO MPPS CÉDULA DE IDENTIDAD N°

11.352.841 66257

martes, 12 de marzo de 2019 Página 1 de 1