FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

PERSONA JURÍDICA
Fecha de Impresión :______________ Tipo:_______________ Calificación:_________
Datos de la Empresa
Nombre o razón social de la Empresa: R.I.F:

Registro Mercantil: Fecha de constitución: Número: Tomo:

Actividad Económica: Productos o Servicios que ofrece: Empresas relacionadas: Volumen de ventas mensuales:

Dirección de la Empresa
Avenida / Calle: Urb. / Sector: Res. / Casa / Edf. / Otro: Piso: Nro.:

Municipio: Ciudad: Estado: País:

Zona Postal: Cód. Área-Teléfono: Cód. Área-Fax: (opcional) Celular:

Datos del Representante Legal

Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:

Tipo: Nro. C.I. o Pasaporte: País de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

Cargo que desempeña en la Empresa: Correo Electrónico: (Opcional) Cód. Área-Teléfono: Celular:

Datos del Poder que lo acreditan como Representante:

Referencia Bancarias
Número de Cuenta / Tarjeta Tipo de Cuenta / Nombre de Tarjeta Banco / Emisor

1.-

2.-

Referencia Comerciales o Personales (Opcional)

Tipo de Referencia Emisor de Referencia Teléfono (s)

1.-

2.-

Datos Adicional
Motivos por los que solicita los Servicios de Casa de Cambios Insular, S.A:

Origen de los fondos:

Enviará o Recibirá Transferencias de Divisas al Exterior, si no (Indique país de origen o de destino):

Promedio estimado del Nro. de operaciones mensuales: Promedio estimado del monto mensual de las operaciones:

Comentarios:

Huellas Dactilares

Firma del Representante Legal Izquierda Derecha

“Casa de Cambios Insular, S.A. asume como correctos y verdaderos los datos suministrados por el cliente en este formato, el cual ha firmado en señal de
conformidad. Por lo tanto, el cliente asumirá la responsabilidad por la veracidad de la información, así como por los errores y omisiones en el suministro de la misma
y los gastos que esto conlleve”.
Solo para el uso de Casa de Cambios Insular, S.A
Usuario: Agencia: Fecha del registro

Usuario: Agencia: Fecha de Actualización: Hora:

Organización y Métodos MT-CC-PCLC-F-025 / Ed.1 – V.2 / Pág. 1/1