ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lugar y fecha: ______________________________________________

Yo,_________________________________________ autorizo al estudiante

____________________________________ con código_________________ de
6to semestre de la Universidad de Guadalajara de la Licenciatura en psicología,
para trabajar con mi hijo__________________________________ y recolectar la
información pertinente a través de los registros, test y/o las entrevistas
correspondientes, con el objeto de que puedan ser estudiadas y eventualmente
utilizadas con fines educativos y/o científicos, en esta u otras investigaciones.

Con el presente consentimiento informado se nos garantiza el cumplimiento de

todas las normas de privacidad y de confidencialidad de la información obtenida,
protegiendo nuestra identidad, así como también se nos manifiesta la posibilidad de
conocer todo análisis e informe a realizarse, respecto a la información recogida.

Autorizamos de manera libre y voluntaria el uso y estudio de la información obtenida

por los registros y las entrevistas, así como también el manejo de la información por
parte del practicante.

Manifestamos haber leído y entendido el presente documento y estar de acuerdo

con lo anteriormente expuesto.

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Nombre y firma