BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Klien An. A usia 5 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan panas dan nyeri
dada yang bertambah saat inspirasi. Klien terlihat lemah lebih banyak duduk dan
telihat kesulitan bernafas. Hasil pemeriksaan TTV, HR: 100x/menit,
RR:18x/menit, suhu: 37,50C , terdengar friction rub pada auskultasi jantung. Ibu
klien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit jantung sebelumnya.

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 20 September 2018

Waktu : 10:00 WIB
Ruang Melati
Metode :Wawancara. Observasi, Pemeriksaan fisik dan Studi
dokumen
Sumber data : Klien, Keluarga, rekam medis dan tim kesehatan

I. IDENTITAS KLIEN :

Nama : An.A
Usia : 5 Tahun
Seks : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Gading Sari no 99 Banyuraden, Gamping, Sleman
Pendidikan :-
Tgl Masuk : 20 September 2018
No RM : 337583
Diagnosa Medis : Perikarditis

1
II.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. B
Usia : 35 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jalan Gading Sari no 99 Banyuraden, Gamping, Sleman
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan Dgn Klien : Ayah

a. Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama : Ibu klien mengatakan bahwa badan anaknya panas, nyeri dada,
sesak nafas
b.Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak memiliki penyakit / kelainan bawaan
c. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : selama hamil sehat tidak ada kelainan seperti perdarahan

2. Natal : Melahirkan usia kehamilan 9 bulan 7 hari, spontan ,tidak ada

kelainan,anak langsung menangis keras, BB : 3 kg, PB : 48 cm
3. Post Natal : Bayi sehat, tidak ada kelainan, Talipusat lepas hari ke 7

d.Riwayat Imunisasi :
Ibu mengatakan bahwa Imunisasi anaknya sudah lengkap.
e. Riwayat kesehatan Keluarga :

Ayah : tidak ada keluarga yang menderita penyakit perikarditis

Ibu : Ibu menderita Hipotensi

2
 Tn. B Ny. B Tn. D Ny. D
57 th 57th 56 th 55 th

Ny. S Ny. B Tn. H Ny. N

36 th 35th 35 th 30 th
Hipotensi An. C An. A
8 th 5 th

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis
TD : 120/70
Nadi : 100 x/mnt
Suhu : 37,50C
RR : 18 x/mnt
BB sekarang : 18 kg
TB : 113 cm
LK : 35 cm
LILA : 15 cm
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : warna rambut hitam, kulit kepala bersih
Muka : terlihat pucat
Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, kelopak mata tidak
oedema, sklera tidak ikterus
Hidung : tidak ada sekret

3
 Mulut : tidak ada stomatitis, lidah bersih, gusi tidak epulis
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar thyroid
Dada : simetris, ada wheezing, ada ronchi
Perut : tidak ada kembung tetapi terdapat nyeri tekan
Genetalia : tidak ada kelainan
Ekstremitas : simetris, tidak oedema, pada tangan kiri terpasang infus D5
16 tetes/menit
Kulit : turgor baik

IV. Pemeriksaan Khusus

a. Pemeriksaa EKG :Tidak khas

 ST-T changes inferior

 Gangguan konduksi jantung

b.Foto Toraks :Tidak khas

 Pembesaran jantung dengan efusi perikard atau pleura.

c. Ekokardiografi :

 Pembesaran jantung kiri

 Dapat di bedakan dengan kardiomiopati hipertrofi dan mitral
stenosis.

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Tanggal 20 Kemampuan dilatasi jantung Nyeri akut
September 2018 jam
Kontraktilitas ventrikel kiri (SDKI, 2017)
10.00 WIB

curah jantung
DS :

O2
P :Ibu klien
mengatakan anaknya
Nyeri akut
dadanya terasa sakit.

4
 Q : Ibu klien
mengatakan
nyerinya seperti
tertimpa benda
berat.

R : Ibu klien
mengatakan nyeri di
dada sebelah kiri

S : Ibu klien
mengatakan nyeri
skala 5

T : Ibu klien
mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :

- Klien terlihat
menahan nyeri di
dada sebelah kiri
2 Tanggal 20 Kemampuan dilatasi jantung Penurunan curah
September 2018 jam jantung
Kontraktilitas ventrikel kiri
10.10 WIB
(SDKI, 2017)
curah jantung menurun
DS : Ibu klien
mengatakan dada
anaknya terasa sakit.

DO : Klien tampak
kesakitan

5
 TD :-

Nadi : 100 x/mnt

Suhu : 37,50C

RR : 18 x/mnt

- Aritmia (+)

- wajah terlihat
pucat
3 Tanggal 20 Perfusi jaringan Intoleransi
September 2018 jam aktivitas
Aliran darah tidak adekuat ke
10.15 WIB
sistemik (SDKI, 2017)
DS : Ibu klien
Kelemahan fisik
mengatakan badan
anaknya terasa
lemah

DO: klien tidak

mampu
bermobilisasi di
tempat tidur .

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d. agen pencedera biologis d.d.

 Ibu klien mengatakan anaknya dadanya terasa sakit.

 Ibu klien mengatakan nyerinya seperti tertimpa benda berat.
 Ibu klien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri
 Ibu klien mengatakan nyeri skala 5
 Ibu klien mengatakan nyeri hilang timbul

6
  Klien terlihat menahan nyeri di dada sebelah kiri

2. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kontraktilitas d.d.

 Ibu klien mengatakan dada anaknya terasa sakit.

 Klien tampak kesakitan
 Nadi : 100 x/mnt
 Suhu : 37,50C
 RR : 18 x/mnt

3. Intoleransi aktivitas b.d. Kelemahan fisik d.d.

 Ibu klien mengatakan badan anaknya terasa lemah

 klien tidak mampu bermobilisasi di tempat tidur

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Nyeri akut b.d. agen Setelah dilakukan 1. Kaji skala 1. Mengetahui
pencedera biologis d.d. intervensi nyeri seberapa berat
keperawatan selama 2. Ajarkan teknik nyeri yang
 Ibu klien mengatakan 1x24 jam diharapkan relaksasi dialami klien
anaknya dadanya terasa nyeri dapat teratasi 3. Alihkan 2. Menurunkan
sakit. perhatian stimulus nyeri
 Ibu klien mengatakan Kriteria Hasil:
pasien dari 3. Dengan
nyerinya seperti rasa nyeri melakukan
 Klien terlihat
tertimpa benda berat 4. Berikan aktivitas lain
lebih tenang
 Ibu klien mengatakan analgesic pasien dapat
 Nyeri seperti
nyeri di dada sebelah sesuai advise melupakan
tertimpa benda
kiri dokter perhatiannya
berat berkurang

7
  Ibu klien mengatakan  Nyeri di dada terhadap nyeri
nyeri skala 5 sebelah kiri yang dialami
 Ibu klien mengatakan berkurang 4. Analgesik
nyeri hilang timbul  Skala nyeri klien akan
 Klien terlihat menahan berkurang mengurangi
nyeri di dada sebelah  Nyeri klien rasa nyeri
kiri hilang
 Klien sudah
tidak menahan
nyeri di dada
sebelah kiri

2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan 1. Monitor tanda 1. Mengetahui

b.d. perubahan kontraktilitas intervensi vital abnormalitas
d.d. keperawatan selama 2. Beri kompres tanda vital
3x24 jam diharapkan hangat 2. Dengan
 Ibu klien mengatakan peningkatan curah 3. Anjurkan klien vasodilatasi
dada anaknya terasa jantung dapat teratasi minum banyak dapat
sakit. 4. Ubah posisi meningkatkan
 Klien tampak kesakitan Kriteria Hasil:
pasien dari penguapan
 Nadi x
: 100 /mnt posisi supinasi yang dapat
1. Dada klien tidak
 Suhu : 37,50C ke posisi mempercepat
terasa sakit
 RR: 18 x/mnt trendlenburg penurunan
2. Klien tampak
suhu tubuh
tenang
3. Peningkatan
3. Nadi dalam
suhu tubuh
batas normal
mengakibatka
anak: 80 – 90
n penguapan
x/mnt
yang

8
 4. Suhu dalam mempercepat
batas normal penurunan
anak: 36,5- suhu tubuh
37,20C 4. Menurunkan
5. Respiratory Rate produksi ADH
normal anak: 20 sehingga
– 30 x/mnt meningkatkan
diuresis

3. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1. Anjurkan ibu 1. Edukasi yang

Kelemahan fisik d.d intervensi klien bantu klien baik dan benar
keperawatan selama beraktifitas dapat
 Ibu klien 1x24 jam diharapkan 2. Berikan bantuan meningkatkan
mengatakan badan masalah intoleransi sesuai pemahaman
anaknya terasa aktifitas dapat kebutuhan dan
lemah teratasi 3. Anjurkan klien memandirikan
 klien tidak mampu melakukan keluarga
bermobilisasi di Kriteria Hasil:
aktivitas dalam
tempat tidur semampunya membantu
1. Klien tidak
keluarga yang
lemah
sakit
2. klien mampu
2. Menghemat
bermobilisasi di
energi klien
tempat tidur
3. Meningkatkan
aktivitas
secara
bertahap
sampai normal

9
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/
No. Implementasi Keperawatan
Keperawatan Tanggal
1 Nyeri akut Rabu, 20  Mengkaji skala nyeri
September  Mengajari teknik relaksasi
2018 jam  Membantu mengalihkan untuk
13.15 lebih berfokus pada aktivitas
bukan pada nyeri
 Mengkelola nyeri pasca bedah
awal dengan pemberian obat
keterolac ½ amp/12 jam
2 Penurunan curah Kamis, 20  Memantau tanda-tanda vital
jantung September  Memberi kompres hangat pada
2018 jam klien
13.30  Menganjurkan klien minum
banyak
 Mengubah posisi pasien dari
posisi supinasi ke posisi
trendlenburg
3 Intoleransi aktivitas Jumat, 20  Menganjurkan Ibu klien
September membantu untuk
2018 jam mengidentifikasi aktivitas:
14.00 menonton TV
 Membantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas: kursi
roda
 Menganjurkan klien melakukan
aktivitas semampunya

10
F. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Hari/ Tanggal Evaluasi Keperawatan

Keperawatan
1 Nyeri akut Kamis, 20 S: P : Ibu klien mengatakan
September nyeri dada pada anak mulai
2018 jam berkurang
13.35
Q : Ibu klien mengatakan
rasa seperti tertindih dada
kadang-kadang

R : Ibu klien mengatakan

nyeri dada bagian kiri

S : Ibu klien mengatakan

nyeri skala 3

T : Ibu klien mengatakan

nyeri hilang timbul

O: Klien tampak lebih rileks

A: Masalah nyeri akut teratasi

sebagian

P:

- Kaji skala nyeri klien

tiap 2 jam
- Ajari teknik relaksasi
besok 21/09/18 jam
09.00 WIB
- Bantu mengalihkan
untuk berfokus pada

11
 aktivitas besok
21/09/18 jam 09.05
WIB
- Beri obat keterolac ½
amp/12 jam

2 Penurunan curah Jumat, 20 S: Ibu klien mengatakan sesak

jantung September anaknya mulai berkurang
2018 jam
O: Nadi :
13.50
95x/mnt

Suhu : 37,20C

RR : 22 x/mnt

A: Masalah penurunan curah

jantung teratasi sebagian

P:

- Pantau tanda-tanda vital

besok 21/09/18 jam 07.30
WIB
- Hentikan kompres hangat
- Anjurkan klien minum
banyak besok 21/09/18
jam 07.35 WIB
- Hentikan mengubah posisi
pasien dari posisi supinasi
ke posisi trendlenburg

12
3 Intoleransi aktivitas Sabtu, 20 S: Ibu klien mengatakan
September aktivitas anaknya masih
2018 jam dibantu
14.40
O: Klien tampak
menggunakan kursi roda saat
beraktivitas

A: Masalah intoleransi
aktivitas teratasi sebagian

P:

- Hentikan menganjurkan
Ibu klien membantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
- Bantu untuk
mendapatkan alat bantuan
aktivitas besok 21/09/18
jam 15.00 WIB
- Hentikan menganjurkan
klien melakukan aktivitas
semampunya

13