RSU Bidadari Binjai

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 A Kebun Lada Binjai 20744

Telp. : (061) 883 0003 Fax.: (061) 882 1030
E-Mail : bidadarikasir@yahoo.com rsubidadari@yahoo.com

ARTHROCENTESIS
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
Arthritis septic, Arthritis gout
Diagnosis (WD dan
1.
DD)
Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Radiologi
2. Dasar diagnosis
Arthrocentesis (aspirasi cairan sendi)
3. Tindakan Kedokteran
Inflamasi pada pseudogout akut
4. Indikasi Tindakan Destruksi pada arthritis septic

Persiapan Operasi (Terlampir)

5. Tata Cara Teknik Operasi (Terlampir)

Diagnosis arthritis
Evakuasi Kristal untuk mengurangi inflamasi pada pseudogut akut
6. Tujuan
dan crystal induced yang lain
Evakuasi serial pada arthritis septic untuk mengurangi destruksi
Pendarahan pada tempat aspirasi, Hemarthrosis, luka pada rawan
7. Risiko
sendi
Pendarahan pada tempat aspirasi, Hemarthrosis, luka pada rawan
8. Komplikasi
sendi
9. Prognosis Dubia ad bonam
10. Alternatif Pengobatan kortikosteroid oral untuk mengurangi inflamasi
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Tandatangan
Dokter………………................................................................. telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah menerima tandatangan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat