FORMATO

LOGO DE LA SIG Código: S/N

EMPRESA Versión: 01
CONTRATISTA PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - Fecha de aprobación: 24/12/18
ALTURA
Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde exista riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral.
1. Datos Principales
Proyecto/ Instalación : FECHA :

Lugar / Unidad : HORA INICIO :

Área / Zona : HORA FINAL :

Descripción de la actividad a realizar :

Actividad a cargo de
Atlas Copco Contratista Subcontratista NOMBRE:

Persona responsable de la actividad : Cargo:

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea su Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deberá verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VºBº.

2.- PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

OCUPACIÓN o CARGO (*) APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

10

11

12

3. Categoria de Trabajo en Altura a realizar

EN ANDAMIOS EN ESCALERAS EN PLATAFORMAS

EN EXCAVACIONES EN ESPACIO CONFINADOS EN CALIENTE

EN EQUIPOS ELEVADORES EN BORDES DE DESNIVELES

3.- Equipo de Protección Requerido (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico (casco, lentes, guantes y zapatos de seg.) Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Clase Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique) :

4.- Inspección de Equipo Anticaídas (verificar que se encuentren en buen estado)

1. Arnés 4. Línea de vida
2. Línea de anclaje (con/sin 5.Punto de anclaje
absorvedor de impacto) 6. Cinturón de posicionamiento
3. Mosquetones 7. Otro (indique):

5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Contratista

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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LOGO DE LA SIG Código: S/N
EMPRESA Versión: 01
CONTRATISTA PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - Fecha de aprobación: 24/12/18
ALTURA
Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde exista riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral.

Del Personal de trabajo

Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizo, elevadores,

El personal está entrenado y capacitado para realizar trabajos en
etc.: verificando que todos sus elementos estén completos y
altura.
ensamblados correctamente.

El personal cuenta con EPP para trabajos en altura (arnés, línea de El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su
vida con amortiguador de impacto, barbiquejo, etc.) defecto se han colocado calzas que ofrezan la seguridad
respectivas.

Si los trabajos se han de realizar a mas de 1.80 mts de altura el
personal cuenta con evaluación de suficiencia médica respectiva.
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
protección contra caídas (cinturones, líneas de anclaje).
Los andamios según su altura están asegurados y/o arriostrados
a estructuras estables y fija eliminando la posibilidad de colapso.
Las plataformas están debidamente aseguradas y de
considerarse tablones éstos tienen un mínimo de 5 cm de
espesor, 60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por
topes.

Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchada su línea Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima
de anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido. del nivel del hombro del trabajador.

Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se

Los puntos de Anclaje resisten 5000 lb.
ha considerado doble línea de anclaje.

Del lugar de trabajo
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo)
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos
y/o coberturas se han colocado sistemas o medidas (ejemp: sogas,
cables que eviten la posibilidad de caída.
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las
salidas inmediatas y éstas ofrecen estabilidad en caso de
evacuación.
De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado
barandas (1.10 mts de alturacon respecto al piso y travesaños
intermedios.
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en
los trabajos en altura.
De los andamios, plataformas de trabajo y accesos
Los andamios cuentan con Tarjeta Verde de habilitación y Protocolo
para uso de andamios
Las líneas de anclajes acerada y sus puntos de sujeción cumplen
con el estándar. (línea de vida de 1/2" y con tres prensas de
sujeción en sus extremos).
Las herramientas y/o materiales cuentan con un sistema de
sujeción para evitar la caída.
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad
a realizar.
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, celular,
etc.
Los arneses de seguridad están certificados (3 o 4 argollas).
Hay un plan de rescate de trabajo en altura.
El arnés de seguridad cuenta con amortiguador de impacto/Línea
Retráctil (sin amortiguador de impacto).

La Tarjeta Verde se encuentra con la fecha de inspección del día de Trabajos con equipos para izaje de personal
hoy y firma del responsable.
Cuenta con señalética y capacidad de carga.
Esta controlado el riesgo de deslizamiento de escaleras ycumple con
el estándar de instalación
Cuenta con su documentio de inspección de Pre-uso
¿Las plataformas de trabajo temporales han sido revisadas por
personal competente?
Cuenta con bloqueo mecánico
¿Las plataformas de trabajo que no han sido liberadas de uso de
arnés de seguridad, cuentan con señalética de "USO OBLIGATORIO
DE ARNÉS DE SEGURIDAD" en sus accesos?
Operador cuenta con la autorización correspondiente

Se encuentra señalizada el área con letreros. Trabajo en altura,

caídas de objetos, etc.
Los equipos para izaje de personal están certificados.

Se han considerado las condiciones climáticas: viento, lluvia, etc. Velocidad menor a 25 Km/h cuando se usa este equipo.

Se analizó si se necesita iluminación.

El área se encuentra limpia y ordenada.

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea su Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deberá verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VºBº.

2.- PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Contratista

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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Versión: 01
CONTRATISTA Fecha de aprobación: 24/12/18
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
(PETAR) - ALTURA

6.- EVALUACIÓN DE DISTANCIA TOTAL DE CAÍDA

(a) Distancia de línea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . 2.0 m.

(a) o (a´) (b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto). . . . . 1.0 m.
(c ) Estiramiento del arnés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . 0.3 m.
Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 0.3 m.
(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . . m.
(A) Distancia Total de Caída es: m.
(b) A = a + b + c + d + factor de seguridad
(B)

(B)
Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso. m.
(c)

Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)

En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una línea
(d) de anclaje regulable.

(C) La nueva Distancia Total de Caída es:

m.
C = a´ + b + c + d + factor de seguridad

Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo

7. OBSERVACIONES:

8. ELABORADO POR:

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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