Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Form Persetujuan Rujukan

    Uploaded by

    Yayat Sugiyat
    41 views1 page
    Dokumen tersebut merupakan persetujuan rujukan dari Klinik Medistira 4 untuk pasien yang akan dirujuk ke fasilitas kesehatan lain. Persetujuan tersebut berisi pernyataan pasien atau keluarga yang menyetujui rujukan beserta penjelasan mengenai alasan, risiko, dan kemungkinan yang terjadi selama proses rujukan.

    Original Description:

    Original Title

    FORM PERSETUJUAN RUJUKAN.docx

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Dokumen tersebut merupakan persetujuan rujukan dari Klinik Medistira 4 untuk pasien yang akan dirujuk ke fasilitas kesehatan lain. Persetujuan tersebut berisi pernyataan pasien atau keluarga yang menyetujui rujukan beserta penjelasan mengenai alasan, risiko, dan kemungkinan yang terjadi selama proses rujukan.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    41 views1 page

    Form Persetujuan Rujukan

    Uploaded by

    Yayat Sugiyat
    Dokumen tersebut merupakan persetujuan rujukan dari Klinik Medistira 4 untuk pasien yang akan dirujuk ke fasilitas kesehatan lain. Persetujuan tersebut berisi pernyataan pasien atau keluarga yang menyetujui rujukan beserta penjelasan mengenai alasan, risiko, dan kemungkinan yang terjadi selama proses rujukan.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    KLINIK MEDISTIRA 4

    Izin No: 445.5/IOK/00022/DPMPTSP/2017


    Jl. Raya Transyogi KP.cikalagan RT.003/010
    Ds.Cileungsi Kec.Cileungsi Kab.Bogor Kode Pos:16920
    Email : klinik_medistira2@yahoo.co.id

    PERSETUJUAN RUJUKAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama :
    Alamat :
    Umur :
    Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
    sendiri/oaring tua/ anak/………… kami,
    Nama :
    Alamat :
    Umur :
    Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
    terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
    Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

    Gunung Putri, 2019


    Petugas Yang menyatakan

    ………………………. …………………………..
    Saksi:
    1.

    You might also like