DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.1
Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang
harus dicapai.

1. SK persyaratan kompetensi Penanggung- jawab KIA KB

2. SK penetapan Penanggung- jawab KIA KB
3. Hasil analisis kompetensi KIA KB
4. Rencana peningkatan kompetensi KIA KB
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.2

Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas

harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar
memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti upaya Puskesmas orientasi

2. Kerangka acuan upaya Puskesmas orientasi KIA KB yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas
3. SPO pelaksanaan orientasi KIA KB (laporan pelaksanaan orientasi)

4. Bukti pelaksanaan orientasi KIA KB (laporan pelaksanaan orientasi)

5. Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi KIA KB

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.3

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata
nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terkait dan kepada sasaran

1. Tujuan, sasaran, tata nilai upaya Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
acuan upaya Puskesmas KIA KB
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi KIA KB
3. Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.4

Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,

pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

1. SPO pelaksanaan pembinaan KIA KB

2. Bukti pelaksanaan pembinaan KIA KB
3. Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan KIA KB
4. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan KIA KB
5. Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan upaya Puskesmas, dan bukti sosialisasi
6. SPO koordinasi lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor KIA KB
7. Kerangka acuan upaya Puskesmas memuat peran lintas upaya Puskesmas dan lintas
sektor
8. SPO evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas upaya
Puskesmas dan lintas sektor KIA KB
9. Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
upaya Puskesmas dan lintas sektor KIA KB
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.5

Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan

kegiatan terhadap lingkungan.

1. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan upaya
KIA KB Puskesmas
2. Hasil analisis risiko
3. Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
4. Rencana upaya KIA KB Puskesmas pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan
5. Hasil evaluasi thd upaya KIA KB Puskesmas pencegahan dan minimalisasi risiko
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.6

Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan

sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung- jawab dan pelaksana untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat KIA KB

2. Rencana, kerangka acuan pemberdayaan masyarakat KIA KB

3. SPO pemberdayaan masyarakat KIA KB

4. SPO pelaksanaan SMD KIA KB

5. Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD KIA KB

6. SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran upaya Puskesmas KIA KB

7. Bukti perencanaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas kegiatan bersumber dari

swadaya masyarakat/swasta
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.2.1

Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana

pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.

1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan upaya Puskesmas KIA KB

2. RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap upaya Puskesmas KIA KB

3. RUK dan RPK KIA KB

4. Kerangka acuan upaya Puskesmas

5. Jadual kegiatan upaya Puskesmas

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.2.2

Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan

kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat.

1. SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat KIA KB

2. SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran KIA KB
3. Hasil analisis
4. RPK KIA KB Puskesmas
5. Jadual kegiatan upaya Puskesmas apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran KIA KB
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.2.3

Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib
memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan.

1. Hasil monitoring KIA KB

2. SPO monitoring KIA KB

3. Jadual dan pelaksanaan monitoring KIA KB

4. SPO pembahasan hasil monitoring KIA KB

5. Bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan KIA KB

6. Hasil penyesuaian rencana KIA KB

7. SPO perubahan rencana kegiatan upaya Puskesmas KIA KB

8. Dokumentasi hasil monitoring KIA KB

9. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan KIA KB

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.3.1

Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.

1. Dokumen uraian tugas Penanggung- jawab KIA KB

2. Dokumen uraian tugas pelaksana KIA KB
3. Isi dokumen uraian tugas penanggung jawab KIA KB
4. Isi dokumen uraian tugas pelaksana KIA KB
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas KIA KB
6. Bukti pendistribusian uraian tugas KIA KB
7. Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas upaya Puskesmas
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.3.2

Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sesuai dengan uraian tugas

1. Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Ka Pus

2. Hasil monitoring Penanggung jawab program KIA KB

3. Bukti tindak lanjut ka pusk

4. Bukti tindak lanjut penanggung jawab program KIA KB

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.3.3

Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas KIA KB

2. SPO kajian ulang uraian tugas KIA KB

3. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang

4. Uraian tugas KIA KB yang direvisi

5. Ketetapan hasil revisi uraian tugas KIA KB

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.4.1

Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait
baik lintas program, maupun lintas sektoral

1. Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

2. Uraian peran lintas upaya Puskesmas untuk upaya KIA KB Puskesmas
3. Uraian peran lintas sektor untuk tiap upaya KIA KB Puskesmas
4. Kerangka acuan upaya Puskesmas memuat peran lintas upaya Puskesmas dan lintas
sektor
5. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.4.2

Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi upaya KIA KB

Puskesmas

2. SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi upaya KIA KB Puskesmas

3. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor KIA KB

4. Bukti pelaksanaan koordinasi KIA KB

5. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas
upaya Puskesmas dan lintas sektor
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)
Kritera 5.5.1

Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang

menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan

1. SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas KIA KB

2. SPO pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas KIA KB

3. Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan

4. SPO Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan

5. SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian KIA KB

6. SPO Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan upaya

Puskesmas KIA KB

7. Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan

upaya Puskesmas KIA KB
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.5.2

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap

peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan upaya

Puskesmas.

2. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas.

3. SPO monitoring KIA KB

4. Jadual dan pelaksanaan monitoring KIA KB

5. Hasil monitoring KIA KB

6. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring KIA KB

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.5.3

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM

Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab

1. SK evaluasi kinerja upaya KIA KB Puskesmas

2. SPO evaluasi kinerja upaya KIA KB Puskesmas

3. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi upaya KIA KB Puskesmas
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.6.1

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring

terhadap UKM Puskesmas secara periodik.

1. SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan upaya KIA KB Puskesmas kegiatan

2. Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring KIA KB
3. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut KIA KB
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.6.2

Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan

melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. SPO pengarahan kepada pelaksana KIA KB

2. Bukti pelaksanaan kajian KIA KB
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut KIA KB
4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut KIA KB
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja KIA KB
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.6.3

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan

penilaian kinerja secara periodik.

1. Hasil penilaian kinerja KIA KB

2. Kerangka acuan penilaian kinerja KIA KB

3. SPO pertemuan penilaian kinerja KIA KB

4. Bukti pelaksanaan pertemuan KIA KB

5. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.7.1

Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua
pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
.

1. SK hak dan kewajiban sasaran upaya KIA KB Puskesmas

2. SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran KIA KB

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.7.2

Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-
masing UKM Puskesmas.

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan upaya KIA KB Puskesmas

2. Bukti tindak lanjut KIA KB