DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.1
Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang
harus dicapai.

1. SK persyaratan kompetensi Penanggung- jawab PROMKES

2. SK penetapan Penanggung- jawab PROMKES
3. Hasil analisis kompetensi PROMKES
4. Rencana peningkatan kompetensi PROMKES
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.2

Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas

harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar
memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti upaya Puskesmas orientasi

2. Kerangka acuan upaya Puskesmas orientasi PROMKES yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas
3. SPO pelaksanaan orientasi PROMKES (laporan pelaksanaan orientasi)

4. Bukti pelaksanaan orientasi PROMKES (laporan pelaksanaan orientasi)

5. Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi PROMKES

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.3

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata
nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terkait dan kepada sasaran

1. Tujuan, sasaran, tata nilai upaya Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
acuan upaya Puskesmas PROMKES
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi PROMKES
3. Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.4

Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,

pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

1. SPO pelaksanaan pembinaan PROMKES

2. Bukti pelaksanaan pembinaan PROMKES
3. Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan PROMKES
4. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan PROMKES
5. Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan upaya Puskesmas, dan bukti sosialisasi
6. SPO koordinasi lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor PROMKES
7. Kerangka acuan upaya Puskesmas memuat peran lintas upaya Puskesmas dan lintas
sektor
8. SPO evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas upaya
Puskesmas dan lintas sektor PROMKES
9. Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
upaya Puskesmas dan lintas sektor PROMKES
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.5

Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan

kegiatan terhadap lingkungan.

1. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan upaya
PROMKES Puskesmas
2. Hasil analisis risiko
3. Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
4. Rencana upaya PROMKES Puskesmas pencegahan risiko dan minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan
5. Hasil evaluasi thd upaya PROMKES Puskesmas pencegahan dan minimalisasi risiko
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.1.6

Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan

sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung- jawab dan pelaksana untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat PROMKES

2. Rencana, kerangka acuan pemberdayaan masyarakat PROMKES

3. SPO pemberdayaan masyarakat PROMKES

4. SPO pelaksanaan SMD PROMKES

5. Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD PROMKES

6. SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran upaya Puskesmas PROMKES

7. Bukti perencanaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas kegiatan bersumber dari

swadaya masyarakat/swasta
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.2.1

Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana

pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.

1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan upaya Puskesmas PROMKES

2. RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap upaya Puskesmas PROMKES

3. RUK dan RPK PROMKES

4. Kerangka acuan upaya PROMKES Puskesmas

5. Jadual kegiatan upaya PROMKES Puskesmas

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.2.2

Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan

kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat.

1. SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat PROMKES

2. SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran PROMKES
3. Hasil analisis
4. RPK PROMKES Puskesmas
5. Jadual kegiatan upaya Puskesmas apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran PROMKES
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.2.3

Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib
memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan.

1. Hasil monitoring PROMKES

2. SPO monitoring PROMKES

3. Jadual dan pelaksanaan monitoring PROMKES

4. SPO pembahasan hasil monitoring PROMKES

5. Bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan PROMKES

6. Hasil penyesuaian rencana PROMKES

7. SPO perubahan rencana kegiatan upaya Puskesmas PROMKES

8. Dokumentasi hasil monitoring PROMKES

9. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan PROMKES

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.3.1

Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.

1. Dokumen uraian tugas Penanggung- jawab PROMKES

2. Dokumen uraian tugas pelaksana PROMKES
3. Isi dokumen uraian tugas penanggung jawab PROMKES
4. Isi dokumen uraian tugas pelaksana PROMKES
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas PROMKES
6. Bukti pendistribusian uraian tugas PROMKES
7. Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas upaya Puskesmas
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.3.2

Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sesuai dengan uraian tugas

1. Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Ka Pus

2. Hasil monitoring Penanggung jawab program PROMKES

3. Bukti tindak lanjut ka pusk

4. Bukti tindak lanjut penanggung jawab program PROMKES

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.3.3

Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas PROMKES

2. SPO kajian ulang uraian tugas PROMKES

3. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang

4. Uraian tugas PROMKES yang direvisi

5. Ketetapan hasil revisi uraian tugas PROMKES

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.4.1

Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait
baik lintas program, maupun lintas sektoral

1. Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

2. Uraian peran lintas upaya Puskesmas untuk upaya PROMKES Puskesmas
3. Uraian peran lintas sektor untuk tiap upaya PROMKES Puskesmas
4. Kerangka acuan upaya Puskesmas memuat peran lintas upaya Puskesmas dan lintas
sektor
5. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.4.2

Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi upaya

PROMKES Puskesmas

2. SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi upaya PROMKES Puskesmas

3. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas upaya Puskesmas dan lintas sektor PROMKES

4. Bukti pelaksanaan koordinasi PROMKES

5. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas
upaya Puskesmas dan lintas sektor
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)
Kritera 5.5.1

Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang

menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan

1. SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas

PROMKES

2. SPO pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas PROMKES

3. Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan

4. SPO Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan

5. SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian PROMKES

6. SPO Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan upaya

Puskesmas PROMKES

7. Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan

upaya Puskesmas PROMKES
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.5.2

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap

peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan upaya

Puskesmas.

2. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas.

3. SPO monitoring PROMKES

4. Jadual dan pelaksanaan monitoring PROMKES

5. Hasil monitoring PROMKES

6. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring PROMKES

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.5.3

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM

Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab

1. SK evaluasi kinerja upaya PROMKES Puskesmas

2. SPO evaluasi kinerja upaya PROMKES Puskesmas

3. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi upaya PROMKES Puskesmas
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.6.1

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring

terhadap UKM Puskesmas secara periodik.

1. SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan upaya PROMKES Puskesmas kegiatan

2. Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
PROMKES
3. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut PROMKES
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.6.2

Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan

melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. SPO pengarahan kepada pelaksana PROMKES

2. Bukti pelaksanaan kajian PROMKES
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut PROMKES
4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut PROMKES
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja PROMKES
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.6.3

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan

penilaian kinerja secara periodik.

1. Hasil penilaian kinerja PROMKES

2. Kerangka acuan penilaian kinerja PROMKES

3. SPO pertemuan penilaian kinerja PROMKES

4. Bukti pelaksanaan pertemuan PROMKES

5. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.7.1

Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua
pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
.

1. SK hak dan kewajiban sasaran upaya PROMKES Puskesmas

2. SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran PROMKES

 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang- Blora KM 20 Bulu
59255 No. Hp 082136637011,
087835348982

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Puskesmas (KMUP)

Kritera 5.7.2

Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-
masing UKM Puskesmas.

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan upaya PROMKES Puskesmas

2. Bukti tindak lanjut PROMKES