RESUME BAYI BARU LAHIR (BAYI NY.

H)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BAHAGIA

YULINAR SYAM
R014172004

Preseptor Institusi Preseptor Klinik

Mulhaeriah Anwar, M.Kep., Ns., Sp.Kep.Mat

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2018
 RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi : 8 Agustus 2018/ 22.30

Proses kelahiran : Normal/Spontan
Tgl. Pengkajian /Jam : 8 Agustus Juli 2018 /22.30

Bayi Ny. H lahir pada tanggal 8 Agustus 2018 pukul 22.30 WITA pada usia kehamilan
41 minggu, yang lahir melalui jalan lahir (pervaginam). Ny. H masuk rumah sakit pada tanggal
8 Agustus 2018 pukul 20.00 WITA dengan G5P4A0H41 dengan keluhan nyeri perut tembus ke
belakang dan pengeluaran darah disertai lendir sejak pukul 15.00 WITA. Pemeriksaan dalam
(VT) dilakukan oleh bidan pukul 20.00 WITA dengan hasil: vulva/vagina: tak ada kelainan,
porsio tipis dan lunak, pembukaan 6 cm, ketuban belum pecah, presentasi kepala, pelepasan
lendir (+), pelepasan darah (+). Pemeriksaan palpasi TFU = 35 cm, LP = 93 cm, Leopold I =
teraba bokong pada fundus, Leopold II = sisi kanan teraba punggung, sisi kiri teraba bagian
kecil ekstermitas Leopold III = presentasi kepala, Leopold IV = konvergen 5/5 (metode
perlimaan), DJJ = 140kali/menit. Hasil pengukuran TTV ibu : 110/70mmHg, nadi 80 kali/mnt,
suhu 36,5°C , pernapasan 20 kalo/mnt.
Pada pukul 22.00 WITA bidan penanggungjawab kembali melakukan
pemeriksaanVT diperoleh hasil pembukaan 8 cm teraba kepala 3/5, porsio tipis dan lunak,
penurunan kepala 3/5 dan Bidang hodge 2. Ketuban belum pecah. Pada pukul 22.25 WITA
ketuban pecah spontan dan dilakukan kembali VT hasil pembukaan 10 lengkap, penurunan
kepala 5/5 dan bidang hodge 4. Ibu mulai disiapkan dan dipimpin untuk persalinan pukul 22.30
WITA, bayi lahir tanpa cacat, dengan jenis kelamin adalah perempuan dengan berat badan bayi
3.000 gram, panjang badan 47 cm, nadi 145kali/mnt, suhu 36,6 oC, pernapasan 50kali/menit.
Satu menit pertama setelah lahir dilakukan pengukuran APGAR Skor dengan hasil
total skor 8/10, dan menit kelima dengan hasil total skor 9/10 yang berarti keadaan umum bayi
baik. Setelah bayi dilahirkan, juga dilakukan perawatan tali pusat yaitu tali pusat dipotong lalu
di klem. Selanjutnya dilakukan suction pada mulut dan hidung bayi, kemudian mata bayi
dibersihkan dengan kasa diberikan salep mata gentamicyn 0,3%, serta disuntik vitamin K pada
paha sebelah kiri dan imunisasi Hb0 pada paha kanan pada tanggal 8 Agustus 2018. Disamping
itu dilakukan pengukuran ballard score untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui
penilaian neuromuscular dan fisik.
Penilaian APGAR Score :
Menit I
Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Frekuansi
Jantung 2
Tidak ada 100 100
Usaha bernapas
2
Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot
2
Lumpuh Eksremitas Kuat gerakan
Fleksi sedikit sedikit

Reflex 1

Tidak Bereaksi Gerakan sedikit Reaksi Melawan

Warna

Biru pucat Tubuh Kemerahan

1
kemerahan
tangan dari kaki
biru
Total Score 8

Menit V
Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Frekuansi
Jantung 2
Tidak ada 100 100
Usaha bernapas
2
Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot
2
Lumpuh Eksremitas Kuat gerakan
Fleksi sedikit sedikit

Reflex 1
Tidak Bereaksi Gerakan sedikit Reaksi Melawan
Warna

Biru pucat kemerahan Kemerahan 2

tangan dari kaki
biru
Total Score 9
Penilaian Ballard Score :

 Maturitas Neuromuskuler
Sikap :4
Jendela pergelangan :4
Rekoil lengan :4
Sudut popliteal :4
Tanda scraf :4
Tumit ke telinga :3
Total : 23
 Maturitas Fisik
Kulit :3
Lanugo :2
Garis telapak kaki :3
Payudara :2
Telinga/mata :4
Genitalia :3
Total : 17
Interpretasi : 40 minggu
DATA FOKUS
DS : -

DO :
Bayi Ny. H lahir tanggal 8 Agustus 2018 pukul 22.30 WITA, usia gestasi 41 minggu, dilahirkan
dengan persalinan normal dibantu oleh bidan di Kamar Bersalin RSIA Bahagia. Bayi lahir
dengan BB=3000 gram, PB=47 cm, LK=34 cm, APGAR skor menit I : 8/10, APGAR skor
menit V 9/10. Bayi tampak menggingil, mukosa bibir lembab dan merah. Tali pusat masih
basah dan rapuh. Kesadaran: composmentis, KU: baik, sucking: menunjukkan refleks hisap,
ada refleks bersin dan batuk. Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan nadi = 145 kali/mnt, suhu
= 36,5 oC, pernapasan = 50 kali/menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
2. Risiko infeksi
3. Risiko jatuh

PERAWATAN BAYI YANG DILAKUKAN

1. Penilaian APGAR Score : menit pertama = 8/10 dan menit kedua = 9/10)
2. Penilaian Ballard Score : maturitas neuromuskular = 23, maturitas fisik = 17 dan
interpretasi = 40 minggu)
3. Perawatan mata : mata bayi dibersihkan dengan kasa dan diberikan salep mata
gentamicyn 0,3%.
4. Perawatan tali pusat : tali pusat diklem, digunting, lalu dijepit
5. Menghangatkan dan mengeringkan bayi
6. Bonding Attacment : dilakukan sesaat setelah bayi lahir
7. Melakukan pengukuran bebat badan, panjang badan dan lingkar kepala : BB = 3500
gram PB 50 cm dan LK = 34 cm
8. Pencegahan hipotermi: memakaikan pakaian, sarung tangan dan kaki, menyelimutinya
dengan sarung, dan menutup kepala bayi.
9. Melakukan penyuntikan Vit. K pada paha kiri bayi dan imunisasi Hb0 pada paha kanan
 ANALISA DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan

1. 8 Agustus DS : - Risiko ketidakseimbangan
2018/ DO : suhu tubuh
22.40 WITA  Bayi tampak menggigil, suhu 36,6 C
o

 Mukosa bibir lembab dan merah

 Pengukuran Antropometri
Beran badan : 3000 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 34 cm
 Usia gestasi 41 minggu
2. 8 Agustus DS : - Resiko infeksi
2018/ DO :
22.50 WITA  Sistem imun bayi yang masih lemah
 Tali pusat masih basah dan rapuh

3. 8 Agustus Faktor risiko Risiko jatuh

2018/  Usia < 2 tahun
23.00 WITA  Kurang pengawasan
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Risiko ketidakseimbangan
suhu tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan Suhu
diharapkan terhindar dari  Monitor suhu setiap 2 jam
ketidakseimbangan suhu tubuh, dengan  Monitor warna kulit
kriteria hasil:
Termoregulasi baru lahir:  Monitor tanda-tanda hipotermi dan hipertermi
 Suhu stabil : 36,5-37,5˚ C  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Warna kulit merah muda  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
 Tidak menggigil tubuh
 Tidak gelisah  Pertahakan suhu inkobator

2 Risiko infeksi Selama dilakukan tindakan keperawatan Control infeksi

3 Risiko jatuh
diharapkan tidak terjadi infeksi :
Keparahan infeksi: baru lahir
 Kestabilan suhu
 Tali pusar tidak berbau dan tidak
mengeluarkan cairan
Selama dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh
jatuh tidak terjadi dengan kriteria :
 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
setiap klien
 Batasi jumlah pengunjung
 Anjurkan pengunjung cuci tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan klien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien.
 Lakukan perawatan tali pusat

Keparahan Cedera Fisik :
 Tidak ada lecet pada kulit
 Tidak ada memar
 Tidak ada luka gores
 Tidak terjadi fraktur ekstremitas
 Tidak terjjadi fraktur pelvis
 Tidak terjadi fraktur panggul
 Tidak terjadi cedera kepala tertutup
 Tidak terjadi gangguan imobilitas
 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yanng dapat
meningkatkan resiko jatuh
 Kunci roda tempat tidur dan pasang pengaman sisi tempat
tidur
 Memberikan tanda risiko jatuh untuk mengingatkan staf
bahwa pasien memiliki resiko jatuh
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Catatan Perkembangan
Jam
8 Agustus Risiko Pukul 22.40 Pukul 08.00
2018/ ketidakseimbangan suhu  Memantau suhu tubuh bayi dan warna kulit bayi setiap S:-
22.40 WITA tubuh 2 jam bila diperlukan pengawasan. O:
Hasil : suhu bayi 36,50C saat lahir dan warna kulit  Bayi tampak tidak menggigil
kemerahan lagi
 Mengajarkan keluarga untuk menjaga suhu tubuh bayi  Bayi tampak tenang
agar tetap hangat dengan memberikan selimut pada  Suhu: 36,60C
bayi, membedong, atau ibu dapat memeluk bayi  Kulit warna merah muda
Hasil : keluarga memahami dan bayi dibedong A : Ketidakseimbangan suhu tubuh
 Memantau bayi akan adanya tanda-tanda hipotermia tidak terjadi
Hasil : sesaat setelah lahir bayi tampak menggigil P : Pertahankan intervensi
 Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi
tetap hangat
Hasil : bayi berhenti menggigil setelah dibedong
 Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi
hangat/tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat.
Hasil : suhu ruangan tidak terlalu dingin
8 Agustus Risiko infeksi Pukul 22.50 Pukul 08.10
2018/  Monitor tanda-tanda vital S:-
22.50 WITA Hasil : nadi = 140 kali/menit, pernapasan = 55kali/menit O:
dan suhu 36,50C  Tidak ada tanda kemerahan
 Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi  Tidak ada pus
Hasil : tidak ada tanda kemerahan, tidak ada pus, tidak  Tidak ada demam
demam  Tali pusat dalam keadaan
 Menjaga tali pusat agar tetap kering kering dan baik
Hasil : tali pusat telah dikeringkan A : Infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
  Mencuci tangan sebelum memegang bayi dan
mengajarkan teknik pencucian tangan yang tepat
sebelum memegang bayi kepada orangtua
Hasil : keluarga memahami
 Merawat tali pusat
Hasil : tali pusat dikeringkan bila basah
 Kaji kondisi tali pusat
Hasil : tali pusat dalam kondisi baik dan tidak basah
8 Agustus Risiko jatuh Pukul 23.00 Pukul 08.10
2018/  Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
22.50 WITA S:
mempengaruhi resiko jatuh
Hasil: klien adalah neonatus yang aktif dalam -
pergerakan
 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yanng dapat O:
meningkatkan resiko jatuh
 Klien tidak jatuh
Hasil: lantai yang memudahkan roda inkubator bergerak
 Roda incubator terkunci
jika roda tidak terkunci
 Pengaman kiri dan kanan
 Megunci roda dan memasang pengaman samping tempat
terpasang
tidur
A: Jatuh tidak terjadi
Hasil: roda terkunci dan pengaman telah dipasang
 Mengedukasi anggota keluarga tentang faktor resiko P:
yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko tersebut  Kunci roda dari inkubator
Hasil: kelurga klien mengerti akan faktor-faktor yang  Menutup dan mengunci pintu
dapat menyebabkan klien terjatuh kaca inkubator
 Memberikan tanda resiko jatuh untuk mengingatkan staf  Mengevaluasi pegetahuan
bahwa pasien memiliki resiko jatuh anggota keluarga tentang faktor
Hasil: segitiga kuning dan fall risk terpadang pada tempat resiko yang berkontribusi
tidur klien. terhadap jatuh dan bagaimana
 mereka dapat menurunkan
resiko tersebut
 Memberikan tanda resiko jatuh
untuk mengingatkan staf bahwa
pasien memiliki resiko jatuh