You are on page 1of 6

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
Contoh kasus
Ny. A berumur 50 tahun datang ke UGD RS UNAIR pada tanggal 25 Agustus
2017 dengan keluhan kaku pada mulut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, diikuti
tidak bisa menelan, minum air bisa sedikit-sedikit, makanan bubur dan nasi tidak bisa.
Pasien juga mengeluh perut dan punggung yang kaku. Pasien dengan riwayat luka pada
jari kaki kiri, dan luka tersebut dibiarkan terbuka sejak 8 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien tidak berobat sehingga luka di kakinya busuk dan berbau, dua hari setelah
luka di kakinya busuk pasien mulai merasa panas badan dan pusing.. Tanda vital 120/80,
dengan temperatur aksila 38,600 C, HR 110x/menit,dan RR 22x/menit. Dari pemeriksaan
fisik umum ditemukan trismus, kaku kuduk,dan perut seperti papan, pasien masih dalam
sadar baik. Tidak ditemukan adanya kelainan sistemik. Dari hasil pemeriksaan dokter
mendiagnosa bahwa pasien mengalami tetanus generalisata.
1. Pengkajian
A. Anamnesa
1) Identitas Klien
Nama : Ny.A
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Pendidikan: SMA
Alamat : Mulyorejo Surabaya
MRS : 25 Agustus 2017
Status : Menikah
2) Keluhan Utama
Klien sering mengeluh kaku pada mulut sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit,
3) Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. A berumur 50 tahun, datang ke UGD RS UNAIR dengan
keluhan kaku pada mulut sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit, diikuti tidak bisa menelan, minum air bisa sedikit-
sedikit, makanan bubur dan nasi tidak bisa, tidak ada mual
dan muntah. Pasien juga mengeluh perut dan punggung yang
kaku. Pasien dengan riwayat luka pada jari kaki kiri, dan luka
tersebut dibiarkan terbuka sejak 8 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien tidak berobat sehingga luka di kakinya busuk
dan berbau, dua hari setelah luka di kakinya busuk pasien
mulai merasa panas badan dan pusing
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit yang diderita klien sebelumnya
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Setelah dilakukan anamnesa kepada keluarga,klien, tidak
ditemukan penyakit keturunan.
d. Riwayat psikososial
Klien merasa malu dengan luka di kaki yang busuk dan
berbau.
B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Compos Mentis
b. Tanda-tanda Vital : TD = 120/80 mmHg
c. HR = 110x/menit
d. RR = 22x/menit
e. ROS (Review of System)
 B1 (Breathing) : tidak ada gangguan
 B2 (Blood) : hipertermi.
 B3 (Brain) : compos mentis, pusing, kaku kuduk
 B4 (Bladder) : tidak ada gangguan.
 B5 (Bowel) : disfagia
 B6 (Bone) : perut dan punggung kaku, jaringan
nekrotik
2. Analisa Data
DATA ETIOLOGI DX
DS : Luka terbuka Ketidakseimbangan
Pasien mengeluh kaku pada mulut, nutrisi: kurang dari
tidak bisa menelan, minum air bisa Organisme clotridium tetani kebutuhan tubuh
sedikit-sedikit, makanan bubur dan nasi berpoliferasi
tidak bisa, serta terasa kaku di perut.
DO: Clotridium Tetani
1) Ditemukan trismus mengeluarkan toksin

Toksin diabsorbsi oleh saraf


motorik melalui sumbu
silindrik ke SSP

Toksin bersifat
neurotoksik/tetanospasmin,
tetanulisin, menghancurkan
sel darah merah, merusak
leukosit

Perubahan fisiologis
intrakranial

Penekanan area fokal


kortikal

Kesulitan membuka mulut


(trismus), Kram/kaku
abdomen

Sulit menelan
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh
DS: Luka terbuka Hipertermia
Pasien mengeluh merasa panas badan.
DO: Organisme clotridium tetani
1) Temperatur aksila 38,600 C berpoliferasi

Clotridium Tetani
mengeluarkan toksin

Toksin diabsorbsi oleh saraf


motorik melalui sumbu
silindrik ke SSP

Toksin bersifat
neurotoksik/tetanospasmin,
tetanulisin, menghancurkan
sel darah merah, merusak
leukosit

Perubahan fisiologis
intrakranial

Peningkatan permeabilitas
darah

Peningkatan suhu tubuh


Hipertermia

DS: Pasien mengatakan ada luka dikaki Luka terbuka Kerusakan integritas
tetapi tidak ditutup.. kulit
DO : Organisme clotridium tetani
1) Luka pada tampak busuk dan berpoliferasi
berbau.
2) Ada jaringan nekrotik Tubuh belum terimunisasi

Membentuk luka

Terjadi kerusakan jaringan


integument (Jaringan
nekrotik)

Gangguan integritas
jaringan
DS : Pasien mengatakan jarang keluar Luka terbuka Gangguan citra tubuh
rumah karena malu dengan keadaan
kakinya. Organisme clotridium tetani
DO : berpoliferasi
Klien merasa cemas
Membentuk luka

Luka tidak mendapat


pengobatan dan perawatan

Luka membusuk dan


berbau

Gangguan citra tubuh


3. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan makan
b. Hipertermia b.d penyakit
c. Kerusakan intergritas kulit b.d cedera mekanik
d. Gangguan citra tubuh b.d cedera

You might also like