Fecha

Ficha de Identificación del Cliente (Persona Natural)

Información de la Agencia

Código de la Agencia Nombre de la Agencia Monto de la Apertura

Datos Personales
Apellidos y Nombres Tipo y Número del Documento de Identidad

Sexo Estado Civil Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento Nacionalidad Número de Dependientes

Profesión u Oficio Ocupación Actividad Económica

Teléfono Celular Correo Electrónico Envío de Correspondencia

Datos del Domicilio

Dirección

Piso / Apartamento / Casa Parroquia Municipio

Ciudad Estado Relación de Vivienda

Teléfono Habitación Otro Teléfono de Contacto

Datos Laborales
Empresa donde Trabaja Fecha de Ingreso Sueldo Mensual Otros Ingresos Mensuales

Dirección Parroquia Municipio

Ciudad Estado Teléfono Fijo Teléfono de Fax

Referencias Bancarias
Banco Tipo de Cta Numero de Cuenta

Tarjetas de Crédito

Banco Numero de Tarjeta Monto disponible

Referencias Comerciales

Instituto Emisor Dirección Teléfono de Contacto

Referencias Personales
Apellidos y Nombres Dirección Teléfono de Contacto

¿Posee algún nexo familiar o de amistad, con un trabajador de Banco de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana, Banco Universal, C.A.?

Apellidos y Nombres: Relación:

 Datos de Apertura de Cuenta
Motivo de la Solicitud del Servicio Uso de la Cuenta

Condiciones de la Cuenta
Necesidad de Recibir o Enviar Regularmente Transferencias desde el País(es) de Destino (Transferencias Enviadas): Promedio Mensual estimado a
Interior o al Exterior de la República: Movilizar:

Monto de los Depósitos a Realizar en Efectivo o Cheques Mensuales: Promedio del Número de Transacciones Mensuales que
Realizará en la Cuenta:

Descripción del Productos que Posee en la Institución Número de Cuentas o Numeración del Producto

Declaración Jurada de Fondos

En cumplimiento con lo establecido en la Ley Orgánica de Drogas vigente y demás regulaciones sobre Prevención, Control y Fiscalización de las Operaciones de Legitimación de capitales
Financiamiento al Terrorismo, aplicables al sistema Financiero Venezolano, por medio del presente documento declaro bajo fe de juramento que durante el período que permanezca vigente la
relación comercial o de negocio con esta Institución Financiera en lo atinente a los capitales, haberes, valores o títulos, objeto de la cartera o negociación, que sean depositados en la cuentas
que a tales efectos sean abiertas en el Banco de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana, Banco Universal, C.A., tiene tiene una procedencia y un destino lícito y su deriva de
_________________________________________________________________________________________________________________________ y se utilizará para
_____________________________________________________________________________, por lo tanto no tiene relación con dinero, capitales, valores o títulos que se consideren
producto de las actividades o accionistas a que se refiera la Ley Orgánica de Drogas. Asimismo, declaro que todos los datos suministrados al Banco de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana,
Banco Universal, C.A., son veraces y completos en lo que respecta a las normas que rigen la materia y por lo tanto autorizo a Banco de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana, Banco
Universal, C.A., a verificar toda la información suministrada reservándose éste el resguardo del interés público, el derecho de estimar o desestimar cualquier petición de Apertura de Crédito o
Instrumento Financiero y cancelar cuando lo crea conveniente sin perjuicio de lo previsto en los Contratos de Oferta Pública del Banco de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana, Banco
Universal, C.A., de conformidad con las Resoluciones o Normativas dictadas por la Ley de Instituciones del Sector Bancario y demás disposiciones que regulan la materia.
Artículo 216 de la Ley de Instituciones del Sector Bancario: “Las personas naturales señaladas en el articulo 186 de la presente Ley, que se apropien o distraigan en provecho propio o de un
tercero los recursos de las instituciones del Sector Bancario regulados por la presente Ley, cuyo depósito, recaudación, administración o custodia tenga por razón de su cargo o funciones,
serán penados con prisión de diez (10) a quince (15) años, y con multa igual al cien por ciento (100%) del monto total de lo apropiado o distraído. Con la misma pena será sancionado el tercero
que haya obtenido el provecho con ocasión de la acción ilícita descrita en la presente norma.
Quienes con la intención de defraudar a una institución del sector bancario y a los efectos de celebrar operaciones bancarias, financieras, crediticias o cambiarias, presenten, entreguen o
suscriban, balances, estados financieros y en general, documentos o recaudos de cualquier clase que resulten ser falsos, adulterados o forjados o que contengan información o datos que no
reflejan razonablemente su verdadera situación financiera, serán penados con prisión de diez (10) a doce (12) años, y con multa igual al cien por ciento (100%) del monto total distraído.
Con la misma pena serán castigadas, las personas naturales que señala el articulo 186 de la presente Ley, de las instituciones sometidas al control de Superintendencia de las Instituciones del
Sector Bancario, que conociendo la falsedad de los documentos o recaudos antes mencionados aprueben las referidas operaciones".

__D __I
Firma del Solicitante y Número de Cédula
Huella dactilar dedo pulgar mano derecha (D) o en
su defecto mano izquierda (I)
Resultado de la Entrevista Personal

Observaciones

Control y Chequeo de Datos Suministrados

Datos Personales Datos Laborales Referencia Personal
Datos del Representante Legal Referencias Bancarias Datos de Apertura de Cuenta
Dirección de Domicilio Referencias Comerciales / TDC Declaración y Suministro de Información
Elaborado por: Verificado por:

Apellido y Nombre Apellido y Nombre

Cédula de Identidad Cédula de Identidad

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Cargo Cargo:

PCLC-FO-007-1/08-17