YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian : ……………………………………………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………

4. Riwayat Penyakit Keluarga

...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
GENOGRAM KELUARGA :
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
...............................................................................................................................……………
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : ………………….
b. Ekspresi wajah : ………………….
c. Bentuk badan : ………………….
d. Cara berbaring/bergerak : ………………….
e. Berbicara : ………………….
f. Suasana hati : ………………….
g. Penampilan : ………………….
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : ………………….
 Orientasi Orang : ………………….
 Orientasi Tempat : ………………….
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : ……………….0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : ………………x/mt
c. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
d. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : ..........................................................................
Kebiasaan merokok : …………………………………...Batang/hari
 Batuk, sejak ...........................................................…………………………
 Batuk darah, sejak .................................................………………………………………

 Sputum, warna ......................................................………………………………………

 Sianosis

 Nyeri dada

 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..

 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat

Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat

 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis

 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan

 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik

 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas

 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm

 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat

Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
 Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : ………………….
V : ………………….
M : ………………….
Total Nilai GCS : ……………………
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..

 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan

 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor

 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : ..........................................................................................
Nervus Kranial II : ..........................................................................................
Nervus Kranial III : ..........................................................................................
Nervus Kranial IV : ..........................................................................................
Nervus Kranial V : ..........................................................................................
Nervus Kranial VI : ..........................................................................................
Nervus Kranial VII : ..........................................................................................
Nervus Kranial VIII : ..........................................................................................
Nervus Kranial IX : ..........................................................................................
Nervus Kranial X : ..........................................................................................
 Nervus Kranial XI : ..........................................................................................
Nervus Kranial XII : ..........................................................................................
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Brakioradialis:
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Refleks Babinski
 Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : ………….ml…………x/hr
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : ...................................................................................................
Gigi : ...................................................................................................
Gusi : ...................................................................................................
Lidah : ...................................................................................................
Mukosa : ...................................................................................................
Tonsil : ...................................................................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung

 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement

Bising usus : ..........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : ..........................................................................................
Benjolan, lokasi : ..........................................................................................
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi ...................................................................................................
 Hemiparese, lokasi ............................................................................................
 Krepitasi, lokasi .................................................................................................
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi .................................................................................................
  Kekakuan, lokasi ...............................................................................................
 Flasiditas, lokasi ................................................................................................
 Spastisitas, lokasi ..............................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi...................................................................................
 Peradangan, lokasi..............................................................................................
 Perlukaan, lokasi................................................................................................
 Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat............................................................................
 Makanan....................................................................
 Kosametik..................................................................
 Lainnya......................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi............................................................
 Nodula, lokasi............................................................
 Vesikula, lokasi..........................................................
 Papula, lokasi.............................................................
  Ulcus, lokasi..............................................................
Jaringan parut lokasi..............................................................................................
Tekstur rambut ...................................................................................................
Distribusi rambut...................................................................................................
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya....................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................
Mata kiri (VOS) :.............................................................

Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema Konjunctiva 

Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : .................................................................................................
Keluhan lain :..................................................................................................
…………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi

 Patensi

 Obstruksi
  Nyeri tekan sinus

 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :........................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
 Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola .....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya.................................................................................................
Masalah Keperawatan : ....................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB : Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya.....................................................................................................
 Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah

Masalah Keperawatan……………………………………………………………………….

3. Pola istirahat dan tidur

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
4. Kognitif :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
 6. Aktivitas Sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawataan……………………………………………………………..…………
8. Nilai-Pola Keyakinan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Bahasa sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Hubungan dengan keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
........……………………………………………………………………………………………

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Orang berarti/terdekat :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Kegiatan beribadah :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
 …. …………..……………..
Mahasiswa

( ………………………………)

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Nyeri Akut berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan (fraktur
tibia)
Setelah diberikan tindakan asuhan
keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri
berkurang/ hilang
Kriteria Hasil :
1) Nyeri Skala 4-5/1-3
2) Klien tampak tenang
3) Tidak mengekspresikan nyeri
4) Tidak gelisah
5) TTV dalam batas normal
1) Kaji Nyeri menggunakan PQRST
2) Observasi tanda vital
3) Berikan rasa aman
4) Ajarkan teknik manajemen nyeri
5) Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat antinyeri
(jgn ditiru habis intervensinya krn ini
msh ngarang ) liat dlu yg baku
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi
Jam
1) Mengkaji Nyeri menggunakan PQRST
H-T-J Itu waktu implementasi P : Klien mengatakan mengalami nyeri berat
pada bagian tungkai kaki kanan dan terus
menerus
Q : Nyeri yang dirasa berdenyut2
R : Nyeri yang dirasa pada kaki kanan tidak
menyebar
S : 4-5
T : Nyeri hilang timbul dan terasaa bila
menggerakan kaki
2) Mengobservasi tanda vital (waktu pemeriksaan)
TD :
HR/N :
RR :
S:
3) Memberikan rasa aman
4) Mengajarkan teknik manajemen nyeri
- Distraksi dan relaksasi
5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat antinyeri
- Ketorolac 3 mg
- (Bisa juga diisi Kolaborasi pemberian obat
(PO) tulis nama obat & fungsinya
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Jam selesai dinas :
S : Klien Mengatakan : “Nyeri yang saya rasakan sudah
mulai berkurang dan teknik yang diajarkan bisa
digunakan untuk mengurangi rasa nyeri”
O:
- Skala nyeri 1-3
- Klien tampak tenang
- Tidak mengekspresikan nyeri
- Tidak gelisah
- TTV dalam batas normal
A : Masalah Teratasi : (untuk yang dibawah gk ditulis
gpp)
- Klien dapat memraktikan kembali teknik
manajemen nyeri yang diajarkan
- PO (+)
P : Kalo masalah teratasi px mau keluar : Hentikan
Intervensi
- Kalo intervensi sdh d lakukan tp keadaan pasien msh
kurang baik sesuai Kriteria hasil n tujusn : Lanjutkan
- Kalo px msh d rawat/ observasi pemulihan intervensi
sdh dilakukan n px baik : Pertahankan Intervensi
Untuk planing hari selanjutnya itu disesuaikan dengan
tindakan yang blm trpenuhi