LAPORAN PENDAHULUAN

RESPIRATORY DISTRESS OF THE NEWBORN (RDN)

DI RUANGAN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

NAMA : KASMA YULIANI

NIM : R014172035

PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR LAHAN

[ ] [ ]

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

1
 BAB 1
KONSEP MEDIS

A. Definisi
Respiratory Distress of the Newborn (RDN) atau biasa juga disebut
Respiratory Distress Syndrome (RDS) merupakan salah satu alasan yang paling
mendasari bayi di rawat di ruangan neonatal intensive care unit (NICU). Lima
belas persen bayi dilahirkan cukup bulan dan 29% bayi lahir prematur yang
terlambat mendapatkan perawatan di NICU akan berisiko mengalami kematian.
Prevalensi penyakit ini bahkan berisiko lebih tinggi pada bayi yang dilahirkan
sebelum 34 minggu kehamilan (Reuter, Moser, & Baack, 2014).
RDN atau yang seringkali disebut sebagai gangguan napas pada bayi baru
lahir adalah suatu keadaan meningkatnya kerja pernapasan yang ditandai dengan
takipnea (frekuensi napas ≥ 60 kali/menit), sianosis sentral, retraksi, merintih,
napas cuping hidung, maupun apnea periodik (Tanto, Liwang, Hanifati, &
Pradipta, 2014).
B. Etiologi
Secara praktis, penyakit yang mendasari terjadinya RDN dibagi menjadi
kelainan paru dan ekstra paru (Tanto, Liwang, Hanifati, & Pradipta, 2014):
1. Penyakit Paru
a. Sindrom aspirasi mekonium
Sindrom aspirasi mekonium terjadi karena mekonium masuk ke dalam
saluran napas sehingga menyumbat bronkus perifer dan mengakibatkan
pneumonitis kimiawi. Sindrom aspirasi mekonium ditandai dengan:
1) Pada penghisapan mulut dan jalan napas (suction) didapati adanya
mekonium
2) Pemeriksaan Roentgen: gambaran hiperflasi dada, infiltrat kasar yang
menyebar di lapang paru, efusi pleura minimal, hingga atelektasis paru
3) Komplikasi: pneumotoraks, pneumomediastinum, hipertensi pulmonal
dan bronkospasme
b. Penyakit membran hialin/PMH

1
 RDN terjadi akibat paru-paru yaang belum matang dan defisiensi
surfaktan. Kondisi ini biasnaya terjadi pada neonatus prematur (usia
gestasi <34 minggu). Beberapa hal yang menjadi tanda PMH adalah:
1) Gangguan napas terjadi setelah lahir dan semakin memburuk dalam 48-
72 jam (kecurigaan PMH di eksklusi jika gejala timbul >8 jam pertama
kehidupan)
2) Selain distres pernapasan, dapat ditemukan juga adanya edema perifer
dan bayi tampak letargi
3) Pemeriksaan Roentgen: tampak adanya ground class appearance yang
tampak retikogranuler menyeluruh, gambaran air bronchogram;
4) Komplikasi: perdarahan intrakranial, perdarahan paru, gagal jantung
kongestif, dan berbagai komplikasi akibat penggunaan bantuan
ventilasi.
5) Transient tachypnea of the newborn/ TTN (wet lung syndrome), yaitu
gangguan pernapasan yang terutama berisiko terjadi pada bayi baru
lahir dengan seksio sesarea, bayi prematur, partus presipitus dan
polihidramnion.
Gejala klinis tampak segera setelah lahir dan membaik dalam beberapa
jam (umumnya <24 jam), kemudian hilang 5-7 hari;
Pemeriksaan Roentgen: gambaran hiperflasi dada, fisura interlobaris
yang opak, efusi pleura, dan peningkatan pola vaskular parahiler.
c. Pneumonia
Pneumonia adalah gangguan pernapasan akibat infeksi yang terjadi intra-
uterine atau selama proses persalinan, umumnya bakterial (tersering
adalah E. coli dan umumnya pada bayi prematur)
1) Gejala klinis: tampak pada 12-24 jam pertama kehidupan
2) Pemeriksaan roentgen: tampak infiltrat pada lapang paru
3) Komplikasi: sepsis
d. Displasia bronkopulmoner (penyakit paru kronis neonatorum)
Displasia bronkopulmoner (penyakit paru kronis neonatorum) adalah
gangguan pernapasan pada bayi yang membutuhkan terapi oksigen untuk
mempertahankan PaO2 >50 mmHg, dan sebagian besar disebabkan

2
 pemberian oksigen dengan tekanan positif. Bayi tetap membutuhkan
oksigen hingga berusia lebih dari 28 hari. Pada roentgen dijumpai
gambaran paru hiperaesserasi dengan densitas berbentuk garis atau tali
yang kasar dengan ireguler, serta daerah lusen menyerupai kista.
e. Penyebab lainnya: emfisema paru interstisial, pneumotoraks,
pneumomediastinum, pneumoperitonium, tumor intratorakal, efusi, serta
hipoplasi paru.
2. Penyakit Ekstra Paru
Penyabab gangguan pernapasan akibat kelainan di luar paru, antara lain syok,
instabilitas suhu tubuh, sumbatan jalan napas atas, hernia diafragmatika,
gagal jantung kongestif, kelainan metabolik seperti asidosis dan kelainan
susunan saraf pusat.
C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik yang biasa ditemukan pada RDN yaitu gangguan pernafasan
berupa (Reuter, Moser, & Baack, 2014):
1. Dispnue
2. Takipnue (>60 x/mnt)
3. Sianosis
4. Retraksi suprasternal / epigastrik / intercostals
5. Grunting expirasi
6. Bradikardi
7. Hipotensi
8. Kardiomegali
9. Hipotermi
10. Tonus otot yang menurun
11. Gambaran radiology : terdapat bercak-bercak difus berupa infiltrate
retikulogranular disertai dengan air bronkogram.
D. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada bayi yang mengalami RDN dibedakan
menjadi 2 yakni komplikasi jangka pendek dan komplikasi jangka panjang.
Komplikasi jangka pendek yang dapat terjadi yakni (Pramanik, Rangaswamy, &
Gates, 2016):

3
1. Ruptur alveoli, Bila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak,
pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel), pada bayi
dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi,
apnea, atau bradikardi.
2. Apnea atau henti nafas merupakan suatu kondisi berhentinya proses
pernafasan dalam waktu singkat
3. Perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan
frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
4. Anemia. Pada setiap bayi yang dilahirkan di semua usia kehamilan,
konsentrasi hemoglobin akan mengalami penurunan. Pada bayi preterm
penurunan konsentrasi ini lebih kuat atau lebih terlihat dan dieksaserbasi
dengan melakukan beberapa kali tes darah.
5. Hipoglikemia merupakan suatu kondisi dimana bayi memiliki kadar gula
dalam darah rendah. Biasanya kadar gula darah <50 mg/ dL sehingga sel
otak dan otot tubuh bayi tidak memiliki energi atau tenaga untuk berfungsi
dengan baik
6. Hipernatremia suatu keadaan dimana kadar natrium dalam darah lebih
tinggi dari 145 mEq/l. Kebutuhan normal pada BBL adalah 1-2
mmol/kg/hari pada bayi aterm dan 3-4 mmol/kg/hari pada bayi prematur
7. Patent ductus arteriosus yaitu suatu kondisi ketika ductus arteriosus tetap
terbuka setelah bayi lahir. Ductus arteriosus merupakan pembuluh darah
yang dibutuhkan bayi sebagai sistem pernafasan semasa dalam kandungan.
Melalui ductus arteriosus, darah bayi dari bilik jantung kanan dapat
mengalir ke sekitar paru-paru
8. Enterokolitis nekrotikans adalah oenyakit saluran pencernaan serius yang
biasa diderita oleh bayi prematur. Penyakit ini menyebabkan kerusakan dan
bahkan kematian jaringan pencernaan sehingga mengakibatkan
pembengkakan pada usus dan menyebabkan usus berlubang.
9. Gagal ginjal merupakan penurunan fungsi ginjal secara mendadak akibat
ketidakmampuan ginjal mempertahankan homeostasis tubuh.

4
10. Gagal tumbuh merupakan suatu kondisi pada anak yang ditandai dengan
ketidaksesuaian antara berat badan dan umur. Salah satu faktor predisposisi
gagal tumbuh yaitu penyakit kronis sejak lahir.
Komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada bayi dengan RDN
yaitu (Pramanik, Rangaswamy, & Gates, 2016):
1. Refluks gastrointestinal
2. Apnea (penghentian nafas sementara)
3. Sudden death (kematian mendadak)
4. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD) merupakan penyakit paru kronik yang
disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu.
BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan
pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi &
defisiensi vitamin A.
5. Defisit pertumbuhan dan perkembangan termasuk cacat visual dan cacat
pendengaran. Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang
berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial,
dan adanya infeksi.
DOWNE SCORE
Kriteria 0 1 2
Pernafasan <60x/ menit 60-80x/ menit >80x/ menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Sianosis hilang Sianosis menetap
sianosis dengan pemberian walaupun diberi
oksigen oksigen
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
bilateral baik udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu

5
 EVALUASI
Total Diagnosis
<4 Gangguan pernafasan ringan
4-5 Gangguan pernafasan sedang
≥6 Gangguan pernafasan berat, diperlukan analisis gas darah

E. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang pada bayi dengan RDN adalah sebagai berikut
(Pramanik, Rangaswamy, & Gates, 2016):
1. Foto Thoraks
a. Pemeriksaan radiologis, mula-mula tidak ada kelainan jelas pada foto
dada, setelah 12-24 jam akan tampak infiltrate alveolar tanpa batas yang
tegas diseluruh paru
b. Pola retikulogranular difus bersama bronkhogram udara yang saling
tumpah tindih.
c. Tanda paru sentral, batas jantung sukar dilihat, inflasi paru buruk.
d. Kemungkinan terdapat kardoimegali bila system lain juga terkena (bayi
dari ibu diabetes, hipoksia, gagal jantung kongestif)
e. Bayangan timus yang besar
f. Bergranul merata pada bronkhogram udara, yang menandakan penyakit
berat jika terdapat pada beberapa jam pertama.
2. AGD menunjukkan asidosis respiratory dan metabolik yaitu adanya
penurunan pH, penurunan PaO2, dan peningkatan paCO2, penurunan HCO3.
3. Hitung darah lengkap
4. Perubahan elektrolit, cenderung terjadi penurunan kadar: kalsium, natrium,
kalium dan glukosa serum.
5. Biopsi paru, terdapat adanya pengumpulan granulosit secara abnormal dalam
parenkim paru.
F. Penatalaksanaan
Tata laksana umum yang diberikan pada bayi dengan RDN yaitu (Tanto,
Liwang, Hanifati, & Pradipta, 2014):

6
1. Bayo dirawat di inkubator dan suhu tubuh aksilar dipertahankan (36.5-37.5)
2. Oksigenasi dengan target saturasi O2 sebagai 88-92 %. Berikan terapi oksigen
untuk mempertahankan saturasi
3. Cairan rumatan secara parenteral seuai usia gestasi, usia kronologis, berat
lahir dan kondisi klinis (60-150 mL/KgBB/hari). Bila terjadi hipoperfusi
diberikan cairan NaCl 0.9% 10 mL/KgBB dalam 30 menit, dapat diulang
sampai 2 kali.
4. Antibiotik diberikan sesuai dengan peta kuman yang ada di rumah sakit atai
daerah tersebut.

7
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesis
2. Sirkulasi
a. Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt. Tekanan
darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
b. Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal
tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.
c. Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
d. Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
3. Eliminasi
a. Dapat berkemih saat lahir.
4. Makanan/ cairan
a. Berat badan : 2500-4000 gram
b. Panjang badan : 44-45 cm
c. Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
5. Neurosensori
a. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit
pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan
asimetris (molding, edema, hematoma).
c. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan
abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)
6. Pernafasan
a. Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
b. Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya
silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
7. Keamanan
a. Suhu rentang dari 36,50 C sampai 37,50 C. Ada verniks (jumlah dan
distribusi tergantung pada usia gestasi).

8
 b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat,
warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang
menunjukkan memar minor (misal: kelahiran dengan forseps), atau
perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat
menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau
tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata,
antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama
punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala
mungkin ada (penempatan elektroda internal).
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status parasidosis,
tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna.
b. Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%-
61%.
c. Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya
kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah,
menunjukkan kondisi hemolitik.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang faktor pemberat (misalnya merokok, penyakit
respirasi
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas paru dan
neuromuskular, penurunan energi, dan keletihan.
3. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane
kapiler-alveolar
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis

9
C. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
(Domain 4. Aktivitas/istirahat
Kelas 4. Respon kardiovaskular/pulmonal)
Komponen Diagnosa Keperawatan
Batasan Karakteristik :
 Bruit femoral
 Edema
 Indeks ankle brakhial <0.90
 Keterlambatan penyembuhan luka
perifer
 Klaudikasi intermitten
 Nyeri ekstremitas
 Parestesia
 Peemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 meter
 Pemendekan jarak total yang ditempuh
dalam uji berjalan 6 menit (400-700 m
pada orang dewasa)
 Penurunan nadi perifer
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit (mis.
Warna, elastisitas, rambut, kelembapan,
kuku, sensasi suhu)
 Perubahan tekanan darah di ektremitas
 Tidak ada nadi perifer
 Waktu pengisian kapiler > 3 detik
STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
Definisi Nanda International :
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah diberikan intervensi keperawatan
selama 3 × 24 jam, klien akan menunjukkan
Perfusi Jaringan: Perifer
1. Pengisian kapiler jari dalam batas normal
(< 2 detik)
2. Tekanan darah sistolik dan diastolik
dalam rentang normal
3. Tidak terjadi edema perifer
Intervensi (NIC)
NIC:
Monitor Tanda-Tanda Vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan
dengan tepat
2. Monitor warna kulit, suhu dan kelembapan
3. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
sebelum dan setelah perubahan posisi
Manajemen Cairan
1. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
2. Berikan cairan yang tepat
3. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit dan peningkatan kadar osmolaritas urin)
4. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan
10
  Warna kulit pucat
 Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit
setelah tungkai diturunkan
Related Factors
 Diabetes mellitus
 Gaya hidup kurang gerak
 Hipertensi
 Urang pengetahuan tentang faktor
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
menonton, trauma, obesitas, asupan
garam, imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit (misal diabetes, hiperlipidemia)
 merokok

STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Definisi Nanda International :
Ketidakefektifan pola napas Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tdak memberi ventilasi adekuat.
(Domain 4. Aktivitas/Istirahat, Kelas 4
Respon Kardiovaskular/Pulmonal)

Tujuan dan Kriteria Hasil

Komponen Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
(NOC)
Batasan Karakteristik : Setelah diberikan intervensi Manajemen jalan napas:
 Bradipnea keperawatan selama 3 × 24 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagai mana mestinya.
 Dyspnea jam, klien akan 2. Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Fase ekspirasi memanjang menunjukkan 3. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
 Ortopnea Respon penyapihan
4. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
 Pennggunaan otot bantu ventilasi mekanik: Dewasa
suara tambahan
pernapasan

11
  Penggunaan posisi tiga titik
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Pernapasan bibir
 Pernapasan cuping hidung
 Pola napas abnormal (mis.,
irama, frekuensi, kedalaman)
 Takipnea
Related Factors
External
 Ansietas
 Deformitas dinding dada
 Hiperventilasi
 Imaturasi neurologis
 Keletihan
 Keletihan otot pernapasan
 Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Tingkat pernapasan 5. Monitor status pernapasan dan oksigen, sebagaimana mestinya
spontan 6. Penghisapan lendir pada jalan napas
 Irama pernapasan
spontan Monitor pernapasan
 Kedalaman pernapasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas
spontan 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, dan
 Apikal denyut jantung retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
apikal 3. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi
 PPaCO2 (tekanan 4. Monitor pola napas (misalnya, bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kusmaul,
parsial oksigen dalamm pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic)
darah arteri) 5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, sao2, svo2, spo2) sesuai
dengan protokol yang ada
Status pernapasan 6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya, pasang alat pada jari, hidung,
 Frekuensi pernapasan dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi (misalnya, pasien yang
 Irama pernapasan obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur, mempunyai riwayat penyakit
 Kedalaman inspirasi dengan terapi oksigen menetap, usia ekstrim) sesuai dengan prosedur tetap yang ada
 Suara auskultasi nafas 7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Kepatenan jalan napas 8. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan kelelahan, kecemasan,
 Volume tidal dan kekurangan udara pada pasien
 Pencapaian tingkatt 9. Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal akhir CO2, dan perubahan nilai analisa
insentif spinometri gas darah dengan tepat
 Kapasitas vital 10. Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
 Saturasi oksigen 11. Monitor sekresi pernapasan pasien
12. Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi mengalami gangguan respirasi
(misalnya, pasien dengan terapi opioid, bayi baru lahir, pasien dengan ventilasi
mekanik, pasien dengan luka bakar wajah dan dada, gangguan neuromuscular)
13. Monitor suara krepitasi pada pasien
14. Monitor hasil foto thoraks
15. Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan (misalnya, nebulizer)
12

Diagnosa Keperawatan:
Gangguan pertukaran gas
(Domain 3: Eliminasi dan Pertukaran,
Kelas 4 Fungsi Respirasi)
Komponen Diagnosa Keperawatan
Batasan Karakteristik :
 pH darah arteri abnormal
 Pernapasan abnormal (mis.
Kecepatan, irama, kedalaman)
 Warna kulit abnormal (mis.
Pucat, kehitaman)
 Konfusi
 Sianosis (pada neonatus saja)
 Penurunan karbon dioksida
 Diaforesi
 Dispnea
 Sakit kepala saat bangun
 Hiperkapnia
 Hipoksemia
 Iritabilitas
 Pernapasan cuping hidung
 Gelisah
 Somnolen
 Gangguan penglihatan
 Takikardi
STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
Definisi Nanda International :
Kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolarr kapiler
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (NIC)
(NOC)
Setelah diberikan intervensi Manajemen jalan napas:
keperawatan selama 3 × 24 jam, 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagai mana
klien akan menunjukkan mestinya.
Status pernapasan : 2. Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pertukaran gas
3. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
 Tekanan parsial oksigen di
4. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada
darah arteri (PaO2) normal
dan adanya suara tambahan
 Tekanan parsial karbon
5. Monitor status pernapasan dan oksigen, sebagaimana mestinya
dioksida di darah arteri
6. Penghisapan lendir pada jalan napas
(PaCO2) normal
 pH arteri normal
 Saturasi oksigen normal
Monitor pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas
 Dispnea tidak ada
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
 Sianosis tidak ada
napas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
 Gangguan kesadaran tidak 3. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi
ada 4. Monitor pola napas (misalnya, bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan
kusmaul, pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic)
Status pernapasan : Ventilasi
5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, sao2, svo2, spo2)
 Frekuensi pernapasan
sesuai dengan protokol yang ada
normal
13
Related Factors  Irama pernapasan normal
External  Kedalaman inspirasi
 Perubahan membran alveolar- normal
kapiler  Suara perkusi nafas normal
 Ventilasi-perfusi
 Hasil rontgen dada normal
 Penggunaan otot bantuan
pernapasan tidak ada
 Suara nafas tambahan
tidak ada
 Retraksi dinding dada
tidak ada
Tanda-Tanda Vital
 Suhu tubuh normal
 Denyut nadi radial normal
 Tingkat pernapasan normal
 Irama pernapasan normal
 Tekanan darah normal
6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya, pasang alat pada
jari, hidung, dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi
(misalnya, pasien yang obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat
tidur, mempunyai riwayat penyakit dengan terapi oksigen menetap, usia
ekstrim) sesuai dengan prosedur tetap yang ada
7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan kelelahan,
kecemasan, dan kekurangan udara pada pasien
9. Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal akhir CO2, dan perubahan nilai
analisa gas darah dengan tepat
10. Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
11. Monitor sekresi pernapasan pasien
12. Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi mengalami gangguan
respirasi (misalnya, pasien dengan terapi opioid, bayi baru lahir, pasien dengan
ventilasi mekanik, pasien dengan luka bakar wajah dan dada, gangguan
neuromuscular)
13. Monitor suara krepitasi pada pasien
14. Monitor hasil foto thoraks
15. Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan (misalnya, nebulizer)
14

Diagnosa Keperawatan:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan (Domain 2. Nutrisi, Kelas 1
Makan)
Komponen Diagnosa Keperawatan
Batasan Karakteristik :
 Berat badan 20% atau lebih di
bawah rentang berat badan ideal
 Bising usus heperaktif
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Kurang minat pada makanan
 Nyeri abdomen
 Penurunan berat badan dengan
asupan makan adekuat
Related Factors
External
 Faktor biologis
 Gangguan psikososial
 Ketidakmampuan makan
 Ketidakmampuan mencerna
makanan
STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
Definisi Nanda International :
Nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (nic)
(NOC)
Setelah diberikan intervensi Manajemen gangguan makan:
keperawatan selama 3 × 24 1. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana
jam, klien akan menunjukkan perawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya dengan tepat
2. Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai keinginan
Status nutrisi: Asupan
3. Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan asupan kalori harian yang
makanan dan cairan:
diperlukan untuk mempertahankan berat badan yang sudah ditentukan
 Asupan makanan secara
4. Monitor tanda-tanda fisiologis (tanda-tanda vital, elektrolit), jika diperlukan
oral
5. Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari yang sama dan setelah
 Asupan makan secara tube
bab/bak)
feeding
6. Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat
 Asupan cairan secara oral
 Asupan nutrisi parenteral
Manajemen nutrisi
1. Tenttukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhi
Status nutrisi: Asupan
kebutuhan gizi
nutrisi:
2. menjadi preferensi makanan bagi pasien
 Asupan kalori
 Asupan protein
3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
 Asupan lemak
persyaratan gizi
4. Monitor kalori dan asupan makanan
 Asupan karbohidrat
5. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan
 Asupan serat
 Asupan vitamin
Bantuan peningkatan berat badan
 Asupan mineral
1. Timbang pasien pada jam yang sama setiap hari
 Asupan zat besi
2. Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan berkurang
15

Diagnosa keperawatan
Kekurangan volume cairan.
(Domain 2 : Nutrisi, Kelas 5 :
Hidrasi )
Komponen Diagnosis
Batasan karakteristik :
 Haus.
 Kelemahan.
 Kulit kering.
 Membran mukosa kering.
 Peningkatan frekuensi nadi.
 Peningkatan hematokrit.
 Peningkatan konsentrasi
urin.
 Peningkatan suhu tubuh.
 Penurunan berat badan tiba
– tiba.
 Asupan kalsium 3. Monitor mual muntah
 Asupan natrium 4. Kaji penyebab mual muntah dan tangani dengan tepat
5. Berikan obat-obatan untuk meredakan nyeri mual dan nyeri sebelum makan
6. Monitor asupan kalori setiap hari
7. Monitor nilai albumin, limosit, dan nilai elektrolit
STANDAR RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
Definisi :
Penurunan cairan intravaskular, interstisial dan atau intraselular. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa
perubahan kadar natrium
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 Manajemen perdarahan
× 24 jam, klien akan menunjukkan 1. Monitor dan catat nilai hemoglobin dan hematokrit pasien.
2. Berikan produk penggantian darah.
Keseimbangan cairan 3. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan
 TTV dalam batas normal. perdarahan.
 Turgor kulit normal. 4. Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya akan
 Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam. vitamin K.
 Membran mukosa lembab. Manajemen hipovolemi
Eliminasi urin 1. Monitor adanya tanda – tanda dehidrasi.
 Pola eliminasi tidak terganggu. 2. Monitor adanya sumber – sumber kehilangan cairan.
 Karakteristik urin normal (jumlah, warna, 3. Jaga kepatenan IV.
kejernihan). Manajemen cairan/elektrolit
Keparahan kehilangan darah 1. Monitor TTV.
 Tidak terdapat hematuria.
16
  Penurunan haluaran urin.
 Penurunan pengisian vena.
 Penurunan tekanan darah.
 Penurunan tekanan nadi.
 Penurunan turgor kulit.
 Perubahan status mental.
 Penurunan volume nadi.
 Penurunan turgor lidah.
Faktor yang berhubungan:
 Kegagalan mekanisme regu
lasi.
 Kehilangan cairan aktif.
 Kulit dan membran mukosa pucat.
 Hb dan Hematokrit dalam batas normal.
Eliminasi usus
 Pola eliminasi tidak terganggu.
 Kontrol gerakan usus normal.
 Suara bising usus normal.
Keparahan hiponatremia
 Tidak ada penurunan berat jenis urin.
 Tidak ada anoreksia, mual dan muntah.
 Tidak terdapat kram otot, pusing, kejang dan
edema.
Status nutrisi : asupan makanan & cairan
Intake makanan dan cairan melalui oral maupun
parenteral tetap adekuat.
2. Berikan serat yang diresepkan untuk pasien dengan selang makan
untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit melalui diare,
3. Pastikan bahwa larutan IV yang mengandung elektrolit diberikan
dengan aliran yang konstan.
4. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan
cairan (hematokrit, BUN, albumin, dll).
Manajemen elektrolit : hiponatremia
1. Monitor nilai natrium pasien.
2. Monitor manifestasi gastrointestinal akibat hiponatremia (mukosa
kering, hiposalivasi, anoreksia, mual dan muntah, kram abdomen
dan diare).
3. Monitor fungsi ginjal.
4. Batasi asupan cairan sebagai penanganan pertama paling aman
pada hiponatremia.
5. Monitor cairan parenteral untuk mengetahui apakah berisi
kandungan natrium.
17
 BAB III
WEB OF CAUTION
Ketidakseimbangan nutrissi
Bayi lahir prematur Refleks hisap Intake tidak adekuat kurang dari kebutuhan tubuh

Fungsi respirasi belum siap (kekurangan/tidak adanya surfaktan)

Respiratory Distress of The Newborn

Ketidaseimbangan pengembangan Penumpukan asam laktat di

Kolaps pada akhir ekspirasi Ventilasi pulmonal terganggu pembuluh darah
paru saat inspirasi

Konstriksi vaskularisasi pulmonal

Curah jantung
Usaha bernafas
hipoksia
Perfusi jaringan ke organ vital
Tekanan negatif intratoraks
Metabolime anaerob
Ketidakefektifan perfusi
takipnea Asidosis respiratorik jaringan perifer

Ketidakefektifan pola nafas Asam laktat

Kerusakan endotel kapiler  Terbentuknya fibrin Membran hialin

& epitel ductus alveolus  Transudasi ke dalam alveoli terbentuk di alveoli

Gangguan pertukaran gas Menghambat pertukaran gas

18
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016).

Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore: Elsevier.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). Philadelphia: Elsevier.

NANDA International. (2015). Nursing Diagnosis Definitions and Classification

2015-2017. Jakarta: Perpustakaan Nasional RI.
Pramanik, A. K., Rangaswamy, N., & Gates, T. (2016). Neonatal Respiratory
Distress A Practical Approach to Its Diagnosis and Management. Pediatr
Clin N Am, 453-469.
Reuter, S., Moser, C., & Baack, M. (2014). Respiratory Distress in the Newborn.
Pediatrics in Review, 417-429.
Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., & Pradipta, E. A. (2014). Kapita Selekta
Kedokteran I. Jakarta: Media Aesculapius.

19