ASENTIMIENTO INFORMADO FECHA: ___ / ___ / ___

Yo ____________________________________________________ identificado (a) con T.I.

número ______________ de la ciudad de _________________, declaro que se me ha informado
con antelación que voy a participar en unas sesiones de evaluación que implican entrevista clínica
y la aplicación de pruebas psicológicas y que estas serán realizadas por el
estudiante_______________________________________________ del Programa de Psicología
de la Fundación universitaria del Área Andina; la docente Angela Rodríguez -psicóloga especialista
en psicología clínica, asesorará el proceso de evaluación. También me han aclarado las
condiciones de confidencialidad y reserva con las que será abordado el caso.

Me han comentado que por ser ésta una institución de carácter educativo es posible que algunos
aspectos de mi caso puedan ser socializados y discutidos en jornadas de formación para
psicólogos, guardando la reserva requerida en cuanto a mi identidad.

Teniendo claridad frente a lo planteado, doy mi asentimiento para iniciar el proceso de evaluación
psicológica a partir de este momento.

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Nombre y Firma con Documento de Identificación

Universidad________________– Tel: