ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
Ny. R umur 30 tahun, beralamatkan di Tenggela, Telaga, Gorontalo. Pada tanggal 10 Mei
pukul 09.00 pagi pasien datang kerumah sakit dengan diantar oleh suaminya. Ny. R
mengeluh adanya rasa tidak nyaman , demam dan adanya lepuhan yang bergerombol dan
dikelilingi oleh daerah kemerahan membentuk sebuah gelembung cair pada daerah genetalia.
Sebelumnya Ny. R mengalami gatal-gatal selama 4 hari. Ny. R mengeluh nyeri di daerah
genetalia dan kulitnya. Ibu mengatakan pekerjaan beliau dan suaminya sebagai guru di
sebuah sekolah dasar. Dari hasil observasi keadaan umum ibu lemas, kesadaran Compos
Mentis, status emosional stabil, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan
24 kali/menit, suhu 38,6 0 C, terdapat vesikel yang multipel di daerah mulut dan kulitnya.
Leukosit < 4000/mmk

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. R
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Gorontalo
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tenggela
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn A
Usia : 40 tahun
Alamat : gorontalo
Pekerjaan : PNS
Hub.dengan pasien : suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan adanya rasa tidak nyaman dan adanya lepuhan yang
bergerombol dan dikelilingi oleh daerah kemerahan membentuk sebuah
gelembung cair pada daerah genetalia.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelumnya Ny. R mengalami gatal-gatal selama 4 hari. Ny. R mengeluh nyeri di
daerah genetalia berwarna kemerahan pada kulit kemudian di ikuti gelembung
gelembung berisi cairan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini, pasien juga tidak
memiliki alergi. Jika merasa gatal biasanya diolesi minyak kayu putih bisa hilang
dengan sendirinya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Suami pernah terkena herpes simpleks sebelumnya, tapi herpes menyerang daerah
genetalia dan sekitarnya. Dua minggu yang lalu penyakitnya kambuh tapi
sekarang sudah sembuh.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan TTV
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg,
 Nadi : 82 kali/menit,
 RR : 24 kali/menit,
 Suhu : 38,6 0 C
2. Paru – paru
 Inspeksi : Simetris, statis, dinamis
 Palpasi : Sterm fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ( - )
 B2 ( Blood )
3. Jantung
 Inspeksi : Simetris, statis, dinamis
 Palpasi : Teraba normal
 Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Normal (S1 S2 tunggal)
 B3 ( Brain )
4. Nafsu makan agak menurun, tetapi porsi makanan tetap habis.
 Inspeksi : Datar
  Palpasi : Supel, tidak ada massa
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus ( + )
5. Tidak ditemukan lesi atau odem pada ekstrimitas atas maupun bawah. Kulit
lembab, turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak
ada hiperpigmentasi.

Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari (porsi makan +/- 7-8
sendok makan) ditambah makanan ringan serta minum 8 gelas/ hari
(1500ml/hari). Namun saat sakit nafsu makan pasien berkurang, tetapi tidak
sampai kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit pasien masih dapat
menghabiskan porsi makannya.
3. Pola Eliminasi
Untuk BAK pasien mengalami gangguan selama sakitnya, walaupun pasien tetap
kencing dengan frekuensi seperti biasanya, tetapi pasien merasa nyeri saat
berkemih.
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/
hari. Ketika sakit pasien kadang mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan
nyeri dan gatal pada daerah tubuh teutama kulit
5. Pola Persepsi Dan Kognitif
Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien
masih berfungsi dalam batas normal.
6. Pola Aktivitas
Pasien mampu beraktivitas seperti biasanya, tapi agak mengurangi aktivitasnya
karena pasien merasakan nyeri saat berjalan.
 7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Pasien kurang tahu kondisi penyakitnya saat ini tetapi akan berusaha menerima
segala kondisinya saat ini.
8. Pola Peran Dan Hubungan
Pasien agak risih dengan keadaannya saat ini. Terutama hubungan dengan sang
suami.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan mempunyai seorang
anak. Selama sakit pola seksualitas terganggu.
10. Pola Koping dan Toleransi Stress
Pasien merasa yakin bahwa suatu saat penyakitnya akan sembuh, tetapi harus
memerlukan suatu usaha dan tak lupa untuk terus berdoa.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan/ Agama
Pasien masih menjalankan ibadah rutin.

D. DATA FOKUS

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan adanya rasa 1. keadaan umum ibu lemas,

tidak nyaman dan merasa demam kesadaran Compos Mentis, status
2. Klien mengatakan adanya emosional stabil,
lepuhan yang bergerombol dan 2. TTV:
dikelilingi oleh daerah kemerahan TD120/80 mmHg,
membentuk sebuah gelembung nadi 82 kali/menit,
cair pada daerah alat kelaminya pernafasan 24 kali/menit,
3. Klien mengatakan mengalami suhu 38,6 0 C
gatal-gatal selama 4 hari 3. terdapat vesikel yang multipel di
4. Klien mengatakan nyeri di daerah daerah mulut dan kulitnya
alat kelamin dan kulitnya. 4. Leukosit < 4000/mmk
5. Keluarga pasien mengatkan 5. Klien tampak tidak nyaman
mengatakan pekerjaan beliau dan 6. Terlihat adanya lepuhan yang
suaminya sebagai guru di sebuah bergerombol dan dikelilingi oleh
sekolah dasar daerah kemerahan membentuk
sebuah gelembung cair pada
daerah genetalia
7. Klien tampak meringis menahan
nyeri pada genetalia dan kulitnya
E. ANALISA DATA
Nama : Ny. R
Usia : 30 tahun

No Data Problem Etiologi

1 DS: Nyeri akut Agen pencedera

1. Klien mengatakan adanya biologis
lepuhan yang bergerombol
dan dikelilingi oleh daerah
kemerahan membentuk
sebuah gelembung cair pada
daerah alat kelaminya
2. Klien mengatakan
mengalami gatal-gatal
selama 4 hari
3. Klien mengatakan nyeri di
daerah alat kelamin dan
kulitnya

DO:
1. terdapat vesikel yang
multipel di daerah mulut
dan kulitnya
2. Terlihat adanya lepuhan
yang bergerombol dan
dikelilingi oleh daerah
kemerahan membentuk
sebuah gelembung cair
pada daerah genetalia
3. Klien tampak meringis
menahan nyeri pada
genetalia dan kulitnya
2 DS: Hipertermi Proses penyakit
1. Klien mengatakan adanya
rasa tidak nyaman dan
demam
DO:
1. TTV:
TD120/80 mmHg,
nadi 82 kali/menit,
pernafasan 24 kali/menit,
suhu 38,6 0 C

3 DS: Kerusakan faktor mekanik

1. Klien mengatakan Integritas Kulit
adanya lepuhan yang
bergerombol dan
dikelilingi oleh daerah
kemerahan membentuk
sebuah gelembung cair
pada daerah alat
kelaminya
2. Klien mengatakan
mengalami gatal-gatal
selama 4 hari
DO:
1. terdapat vesikel yang
multipel di daerah mulut
dan kulitnya

2. Terlihat adanya lepuhan

yang bergerombol dan
 dikelilingi oleh daerah
kemerahan membentuk
sebuah gelembung cair pada
daerah genetalia

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agent cedera biologis
2. Hipertermi b.d proses penyakit
3. Kerusakan Integritas Kulit b.d faktor mekanik
G. INTERVENSI
Nama : Ny. R
Usia : 30 tahun

Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Nyeri akut Setelah diberikan tindakan
b.d agen keperawatan selama 3x24 jam, nyeri
cedera dapat terkontrol dengan Kriteria
biologis Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri ( skala
intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas
dan faktor pesipitasi)
P : Virus herpes simplex
Q : Nyeri seperti terbakar
R : Dari genetalia sampi dengan kulitnya
S:6
T : Setiap hari
 Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi teraipetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
 Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Anjurkan klien untuk beristirahat
Kolaborasi jika keluhan dan dengan dokter
tindakan nyeri tidak berhasil dan kolaborasikan
dalam pemberian obat analgesic

Hipertermi b. Setelah diberikan tindakan  Monitor suhu sesering mungkin

d proses keperawatan selama 3x24 jam,pasien  Monitor warna dan suhu kulit
penyakit menunjukkan suhu tubuh dalam  Monitor TD, nadi, dan RR
batas normal dengan Kriteria Hasil:  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Suhu tubuh dalam rentang  Kompres pada lipatan paha dan aksila
 normal  Tingkatkan sirkulasi udara
 Nadi dan RR dalam rentang  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
normal  Kolaborasi dengan tim medis dalam
 Tidak ada perubahan warna pemberian antiperitik.
kulit dan tidak pusing
Kerusakan Setelah diberikan tindakan  Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang
Integritas keperawatan selama 3x24 jam, longgar
Kulit diharapkan kerusakan integritas kulit  Hindari kerutan pada tempat tidur
b.d faktor pasien teratasi dengan Kriteria Hasil  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
mekanik : tetap kering
o Integritas kulit yang baik bisa  Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi,  Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
elastisitas, temperature, hidrasi,  Kolaborasi dengan tim fisioterapi dalam
pigmentasi) Mobilisasi pasien
o Tidak ada luka / lesi pada kulit
o Perfusi jaringan baik
o Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya sedera
berulang
o Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
 H. IMPLEMENTASI
Nama : Ny R
Umur : 30 tahun
Tgl dan Dx Implementasi Respon
jam
11 Nyeri akut b.d  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
agustus agent cedera komprehensif  Klien
2018 biologis  Mengobservasi reaksi non verbal dari mengatakan
ketidaknyamanan masih
 Menggunakan teknik komunikasi merasakan
teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pada
nyeri klien daerah sekitar

 Mengontrol lingkungan yang dapat kemaluan

mempengaruhi nyeri seperti suhu O:

ruangan, pencahayaan, kebisingan  Klien tampak

 Mengajarkan tentang teknik pernafasan / meringis

relaksasi  Nyeri berada

 Memberikan analgetik untuk mengurangi pada skala 6

nyeri (1-10)
 TTV :
 Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
 TD =120/80
 Menganjurkan klien untuk beristirahat
mmHg
 N = 80x/mnt
 SB = 38,60 C
 RR = 22x/mnt

11 Hipertermi b.d  Memonitor suhu sesering mungkin S:

agustus proses  Memonitor warna dan suhu kulit  Klien
2018 penyakit  Memonitor TD, nadi, dan RR mengeluh masih

 Memonitor penurunan tingkat kesadaran demam

 Memberikan antipiretik O:

 Mengompres pada lipatan paha dan  Akral teraba

aksila hangat
  Meningkatkan sirkulasi udara  TTV :
 Meningkatkan intake cairan dan nutrisi  TD =120/80
 N = 80x/menit
 SB = 38,4 0 C
 RR = 22x/menit

11 Kerusakan  Mengajurkan pasien menggunakan S:

agustus Integritas Kulit pakaian yang longgar  Klien
2018 b.d faktor  Menghindari kerutan pada tempat tidur mengeluh
mekanik  Memonitor kulit akan adanya kemerahan adanya

 Mengkolaborasi dengan tim fisioterapi gelembung-

dalam Mobilisasi pasien gelembung

diarea
kemaluan
dan
sekitarnya
O:
 Adanya
gelembung-
gelembung
kemerahan
diarea
genetalia
 I. EVALUASI
Nama : Ny R
Umur : 30 tahun

Tgl dan Dx Evaluasi

jam
11 agustus 1. Nyeri akut b.d S:
2018 agent cedera Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada daerah
biologis sekitar kemaluan
O:
 Klien tampak meringis
 Nyeri berada pada skala 6 (1-10)
 TTV :
TD =120/80 mmHg
N = 80x/mnt
SB = 38,60 C
RR = 22x/mnt
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

11 agustus 2. Hipertermi b.d proses S :

2018 penyakit Klien mengeluh masih demam
O:
 Akral teraba hangat
 TTV :
TD =120/80
N = 80x/menit
SB = 38,4 0 C
RR = 22x/menit
A : Masalah Hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

11 agustus 3. Kerusakan Integritas S : Klien mengeluh adanya gelembung-gelembung

2018 Kulit b.d faktor diarea kemaluan dan sekitarnya
mekanik O : adanya gelembung-gelembung kemerahan diarea
genetalia
A : Masalah Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi