Administração Estadual do Meio Ambiente

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PROCESSO TÉCNICO AMBIENTAL

REQUERIMENTO

Ilmo. Sr. Presidente da Administração Estadual do Meio Ambiente

1 - IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Nome: CNPJ/CPF:

Endereço: CEP:

Bairro: Município: UF:

2 - OBJETO

( ) Licença Prévia – LP ( ) Autorização de Supressão de Vegetação - ASV

( ) Licença de Instalação – LI
( ) Licença de Operação – LO
( ) Licença Simplificada - LS
( ) Licença Única - LU
( ) Licença Única de Plantio - LUP
( ) Autorização Ambiental - AA
( ) Regularização de Carcinicultura - RC
( ) Dispensa de Licença Ambiental
( ) Licença Prévia de Perfuração - LPPer
( ) Licença Prévia de Produção - LPPro
( ) Renovação de Licença

3 - EMPREENDIMENTO
Nome / Atividade:

Endereço: Bairro:

Município: UF: CEP:

4 - SITUAÇÃO PREGRESSA
EXISTE LICENÇA ANTERIOR ?
Tipo: Nº
( ) Não ( ) Sim

EXISTE OUTRO PROCESSO EM TRAMITAÇÃO REFERENTE A ESTE EMPREENDIMENTO?

Processo n°:
( ) Não ( ) Sim

O REQUERENTE TEM PENDÊNCIA AMBIENTAL JUNTO A ADEMA?

Processo n°:
( ) Não ( ) Sim
5 - DESCRIÇÃO DA SOLICITAÇÃO

6 - DADOS PARA CONTATO:

Pessoa autorizada para receber notificação: CPF:

Endereço: Bairro:

Município: UF:

CEP: Celular: Telefone:

E-mail:

7 - REPRESENTANTE LEGAL:
Nome:

Cargo: CPF:

8 - AUTORIZAÇÃO / DECLARAÇÃO

AUTORIZO a Adema a realizar as notificações necessárias referentes a este processo

e quaisquer outras que decorram deste empreendimento, a exemplo de auto de
infração, embargos e outras medidas, através da pessoa indicada no item 6 (seis) e,
preferencialmente, por meio do endereço eletrônico declarado.
Declaro está ciente da legitimidade do uso do correio eletrônico nas notificações
decorrentes de auto deinfração para apresentar defesa, para se manifestar, para tomar
conhecimento das decisões, para recorrer e fazer pagamento de débitos.
Declaro, ainda, sob pena de responsabilidade criminal, civil e administrativa, que as
informações aqui prestadas são verdadeiras.

Aracaju, / /
Assinatura:

9 - USO EXCLUSIVO DA ADEMA

Porte do Empreendimento:
( ) Micro ( ) Pequeno ( ) Médio ( ) Grande ( ) Excepcional

Potencial Poluidor: Taxa de Licenciamento:

( ) Baixo ( ) Médio ( ) Alto R$