315 A

S: klien mengatakan nyeri perut yg hilang timbul

O: gcs 456, TD: 160/100 mmhg, N: 60x/m, RR: 20x/m, S: 36.5 C, skala nyeri 4, grimace (+),
mempertahankan 1 posisi
A: nyeri akut
P:
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Monitor Ttv
3. Anjurkan klien untuk istrahat yg adekuat
4. Ajarkan tentang teknik distraksi relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian anti nyeri
6. Anjurkan keluarga untuk membantu kebutuhan klien
I:
08.15 mengkaji nyeri klien secara komprehensif
09.05 menganjurkan klien untuk istrahat yg adekuat
10.10 mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
11.00 melakukan observasi ttv
12.30 memberikan obat ranitidine 50mg, ceftriaxone 1gr, ketorolac 1gr
13.00 menganjurkan keluarga untuk melapor jika terdapat keluhan
E:
S: klien mngatakan masih nyeri pada perut dan terus menerus pagi ini
O: gcs 456,TD: 160/90 mmhg, N:100 x/m, RR: 24x/m, S: 36.2 C, grimice, mempertahankan 1 posisi, skala
nyeri 5
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri

315 B

S : klien mengatakan sangat lemas

O : gcs 456, TD: 100/71 mmhg, N: 70/mnt RR : 20 x/m, S:36,5 C, SpO2 : 98%, GDA : 73 g/dL
A: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
P:
1. Kaji kondisi kekurangan gula darah
2. Monitor perubahan GCS
3. monitor tanda tanda vital
4. anjurkan klien mengkonsumsi makanan manis
5. monitor intake dan output nutrisi
6. monitor kadar gula darah sewaktu
7. kolaborasi dengan tenaga medis lain mengenai pemberian tambahan glukosa secara parenteral
8. kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pengaturan makan klien
I:
08.30 mengkaji kondisi umum klien
09.00 memonitor perubahan GCS
09.30 melakukan pengecekan TTV
10.00 menganjurkan klien mengkonsumsi minuman yang cukup manis
10.15 memonitor intake dan output nutrisi klien
11.00 mengukur gula darah sewaktu klien setelah makan
12.00 memberikan drip D10% 21 tpm secara parenteral
12.30 memberikan obat Ranitidine 50mg, Ondansentron 8mg, Cefoperazone 1g, Novorapid 8 iu

E:
S: Klien mengatakan badannya masih lemas
O: gcs 456, TD: 100/60 mmhg, N: 89x/m, RR: 21x/m, S:36.4 C, SpO2: 96%, GDS: belum dilakukan, lemas
(+) aktivitas dibantu penuh
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi monitor TTV dan kadar gula darah

315 C

S: klien mengatakan pusing dan lemas

O: gcs 446, TD: 150/100 mmhg, N:109 x/m, RR: 22x/m, S: 36.5 C, muntah proyektil (-), edema kepala (-),
anemis (-)
A: ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
P:
1. kaji adanya trauma pada area cerebral
2. monitor adanya daerah tertentu yang peka pada sesuatu
3. batasi gerakan kepala
4. monitor adanya tromboplebitis
5. monitor ketat status neurologis dan kadar gula darah
6. monitor TTV
7. anjurkan klien untuk mengurangi sering mengejan
8. kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian antikonvulsan dan loop diuretik jika perlu

I:
08.00 mengkaji adanya truma kepala
08.30 memonitor adanya daerah tertentu yang peka terhadap sesuatu
09.00 monitor adanya tromboplebitis
10.00 memonitor status neurologis
11.00 melakukan observasi ttv
11.30 memberikan obat novorapid 8iu, omeprazole 1g, metoclopramide 30mg
12.00 menganjurkan klien untuk tidak sering mengejan
13.00 menganjurkan klien untuk tidak sering menggerakkan kepala

E:
S: klien tidak ada keluhan
O: gcs 456,TD: 160/90 mmhg, N:100 x/m, RR: 24x/m, S: 36.2 C, grimice, mempertahankan 1 posisi, skala
nyeri 3
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri

315 E

S : klien mengatakan badan masih lemas

O : gcs 456, TD: 116/77 mmhg, N: 108x/mnt RR : 22 x/m, S:36,0 C, GDS : 121 g/dL (dg drip D10% 21 tpm)
A: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
P:
1. Kaji kondisi kekurangan atau kelebihan gula darah
2. Monitor perubahan GCS
3. monitor tanda tanda vital
4. anjurkan klien mengkonsumsi makanan manis
5. monitor intake dan output nutrisi
6. monitor kadar gula darah sewaktu
7. kolaborasi dengan tenaga medis lain mengenai pemberian tambahan glukosa secara parenteral
8. kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pengaturan makan klien
I:
08.15 mengkaji kondisi umum klien
08.30 memonitor perubahan GCS
09.00 melakukan pengecekan TTV
10.00 menganjurkan klien mengkonsumsi minuman yang cukup manis
11.30 memonitor intake dan output nutrisi klien
12.00 mengukur gula darah sewaktu klien setelah makan
12.30 memberikan drip D10% 21 tpm secara parenteral
13.00 memberikan obat ondansentron 8mg, Omoprazole 1g

E:
S: Klien mengatakan badannya masih lemas
O: gcs 456, TD: 114/87 mmhg, N: 98x/m, RR: 21x/m, S:36.4 C, GDS : 135 (dengan drip D10% 21 tpm),
lemas (+) aktivitas dibantu sebagian
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi monitor TTV dan kadar gula darah
Yg kemaren
S : klien mengatakan batuk berdahak disertai keluar darah
O : gcs 456, TD: 110/80 mmhg, N: 90x/mnt RR : 24 x/m, S:36,5C, batuk berdahak (+), sesak (+), ronch - /
+
A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P:
1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Monitor perubahan status pernafasan
3. Ajarkan klien batuk efektif
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Monitor perubahan suara nafas
6. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian mukolitik
I:
08.30 mengkaji kepatenan jalan nafas
09.00 mengajarkan batuk efektif
10.00 melakukan fisioterapi dada untuk mengeluarkan dahak
11.00 melakukan observasi ttv
11.30 memberikan obat mukolitik dg nebulizer
12.00 memposisikan pasien semifowler
E:
S: Klien mengatakan masih batuk namun tidak ada darah
O: gcs 456, TD: 110/70 mmhg, N: 92x/m, RR: 24x/m, S:36.8 C, SpO2: 98%
Batuk(+) dahak(-) sianosis(-) ronchi (-/+)
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi monitor status pernafasan, dan suaran nafas
 LEMBAR SBAR

No Situation Background Assesment Recomendation

No Situation Background Assesment Recomendation