Nitrat sebagai Bagian Integrasi dari Terapi Medis Optimal dan Rehabilitasi Jantung

untuk Angina Stabil: Melihat Kembali Konsep dan Terapi

Abstrak

Tujuan dari terapi optimal pada pasien dengan angina pectoris stabil adalah dengan
mengurangi resiko kematian akibat kardiovaskular dan kejadian kardiovaskular di masa
depan, dengan meningkatkan kapasitas latihan dan meningkatkan kualitas hidup. Sedangkan
revaskularisasi miokard sering digunakan sebagai pengelolaan pada pasien angina stabil,
berbagai variasi intervensi farmakologis yang direkomendasikan sebagai bagian dari
manajemen medikasi yang optimal. Penggunaan nitrat jangka pendek dan efek cepat
(misalnya nitrogliserin sublingual spray dan tablet) merupakan inti dari terapi penunjang
harus diintegrasikan ke dalam terapi medis yang optimal untuk angina stabil bersama dengan
terapi latihan. Potensi implikasi klinis dari observasi ini adalah bahwa nitrat sublingual
sebagai profilaksis bila dikombinasikan dengan rehabilitasi jantung akan memungkinkan
kapasitas fungsional lebih besar pada pasien angina daripada tanpa nitrat sublingual.

Pengantar

Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan penyebab tertinggi kematian dan

keterbatasan di US dan penghambat dari perkembangan dunia, dimana angina pektoris
menjadi klinis dominan pada sebagian besar pasien. Di AS, prevalensi angina mendekati 9
juta orang, dengan penambahan 500.000 kasus baru setiap tahunnya. Terapi angina yang
tidak komplit dan tidak adekuat mengakibatkan peningkatan signifikan dari pembayaran dan
kehilangan gaji dan pekerjaan, menurunkan produktivitas kerja dan menurunkan kualitas
hidup. Seringnya, perluasan dari kualitas hidup terkait dengan frekuensi dan keparahan dan
mungkin terjadi perburukan fungsi fisik, kualitas tidur dan emosi. Prevalensi terjadinya
angina lebih tinggi pada perempuan daripada laki-laki pada 40-74 tahun, dengan estimasi
prevalensi 5,5 juta : 4,7 juta, dengan penelitian respektif, berdasarkan daya dari 4 nasional
studi kesehatan cross sectional. Umur juga merupakan faktor prevalensi angina. Berdasarkan
estimasi dari AHA (American Heart Assosiation), sebagian dari pasien angina berumur > 65
tahun, dan insiden gejala CAD meningkat terkait umur pada wanita dan pria. Pasien dengan
angina sering memiliki banyak kondisi komorbid termasuk hipertensi, diabetes, COPD, CHF,
dan CKD. Komorbiditas ini perlu untuk di di tangani secara agresif bersama dengan CAD.
Pada pasien tertentu yang beresiko tinggi, atau mereka dengan angina refrakter dengan gejala
yang tidak terkontrol dengan terapi medis, percutaneus coronary intervention (PCI) atau
CABG (coronary artery bypass graft) mungkin tepat untuk meningkatkan pronosis dan
mencegah komplikasi iskemik. Pasien dengan angina stabil dapat diterapi dengan berbagai
pilihan, termasuk medikasi dengan atau tanpa operasi revaskularisasi koroner (PCI atau
CABG). Semua pendekatan, terlepas dari adanya komorbiditas, memerlukan modifikasi gaya
hidup yang sesuai seperti diet rendah lemak dan olahraga aerob yang teratur.
 Meskipun PCI adalah pengobatan yang baik untuk pasien dengan angina stabil
dengan prosedur keberhasilan yang tinggi dan memiliki level resiko yang dapat diterima,
pasien mungkin terus mengalami angina stabil karena sisa CAD meskipun intervensi awal
berhasil. Ini mungkin terjadi karena restenosis atau perkembangan lesi baru di pembuluh
darah yang awalnya memiliki aliran darah yang terbatas. Pada pasien yang memakai stent
pada banyak pembuluh darah CAD, Serruys dan rekannya melakukan pengamatan dimana
21% masih mengalami angina 12 bulan setelahnya. Hasil serupa terlihat dalam studi
COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascuarization dan Aggressive Drug Evaluation)
dimana 34% pasien yang memakai PCI masih mengalami angina 1 tahun setelahnya.

Pemanfaatan sumber daya pasien dengan angina dan CAD bersifat substansial,
dimana biaya yang terkait dengan pengobatan dan pengelolaan dari angina stabil sering
ditemehkan, karena pasien ini diklasifikasikan hanya memiliki CAD. Sebuah analisis dari
penggunaan biaya kesehatan terkait angina kronik memperlihatkan biaya medis tahunan
mencapai 1,9 miliyar dolar dan 33 miliyar dollar untuk angina kronik atau CAD pada ICD 9
(International Classification of Disease) tercatat sebagai diagnosa pertama, respectif. Dampak
besar dari angina stabil di sistem kesehatan AS menggarisbawahi pengelolaan yang optimal.

Terapi Medis Optimal

Tujuan dan Pertimbangan untuk terapi medis optimal.

Pada pasien dengan angina stabil, tujuan terapi medis optimal adalah untuk
menurunkan resiko mortalitas dan kejadian kardiovaskuler di masa depan, meningkatkan
kapasitas latihan, meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi gejala. Berbagai intervensi
yang direkomendasikan sebagai bagian dari OMT dan termasuk modifikasi gaya hidup dan
farmakologi pencegahan sekunder. Intervensi gaya hidup termasuk aktivitas latihan fisik
reguler, penghentian komplit menggunakan tembakau dan paparan asap tembakau, dan
modifikasi diet untuk mengubah terkanan darah, tingkat gula darah dan tingkat lipid serum,
bersama dengan kontrol diabetes dan manajemen berat badan.

Pengobatan farmakologi untuk mengurangi hasil klinis yang merugikan yaitu

pemakaian aspirin, statin, dan ACEI, dan/atau ARB yang meringankan fungsi ventrikel kiri.
Prognosis – Modifikasi agen yang dapat digunakan bersama dengan obat spesifik untuk
gejala angina stabil yaitu termasuk nitrat, beta bloker, CCB, dan ranoliazine, mungkin dapat
diresepkan sebagai monotherapi atau berbagai kombinasi.

Efek samping dan keterbatasan dari pengobatan anti angina tercantum pada tabel 1.
Pedoman terbaru dari European Society of Cardiology merekomendasikan pertimbangan
batas bawah untuk menerapkan terapi untuk hipertensi (130/85) pada pasien CAD, termasuk
mereka yang angina. Pasien dengan diabetes harus diobati dnegan target tekanan darah <
130/80 mmHg. Sebagai tambahan, diabetes merupakan faktor resiko untuk penyakit jantung,
glikemik, kontrol merupakan hal yang sangat penting. Namun target spesifik untuk HbA1C
tetap tidak jelas, dari data terbaru nilai rendah dari hemoglobin terglikasi menguntungkan
untuk penyakit makrovaskular. Sebagai contoh, hasil percobaan dari ACCORD (Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes) menunjukkan tidak ada penurunan yang signifikan
dalam komplikasi makrovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang menerima terapi
intensif (traget HbA1C < 6%) dibandingkan dengan terapi standart ( Target HbA1C 7-7,9%).
Sebagai tambahan, pasien yang menerima terapi intensif mengalami peningkatan mortalitas
dan resiko tinggi hipoglikemia dibandingkan pasien yang menerima terapi standart.
Keputusan untuk menerima manajemen glukosa intensif pada pasien harus memperhatikan
durasi diabetes, adanya riwayat penyakit makrovaskular atau komorbiditas signifikan dan
ketidaksadaran hipoglikemia.

Tabel 1. Efek samping, perhatian dan kontraindikasi dari obat anti angina.

Beta bloker Nitrat CCB Ranolazine

Efek Samping Hipotensi Hipotensi Hipotensi Dizziness
Sinkop Sinkop Flushing Nyeri Kepala
Disfungsi Nyeri kepala Diziness Konstipasi
seksual
Fatiq Toleransi Edema Nausea
Depresi Fatiq
Peringatan / Bradikardia Obstruksi Bradikarfia Penggunaan dengan obat
Kontraindikasi aliran keluar yang menyebabkan
traktus perpanjangan QT
Ventrikel
sinistra
Masalah Disfungsi Masalah Penyakit liver signifikan
konduksi AV ereksi konduksi
AV
Penyakit Penyakit Kontraindikasi dengan
sindrom sinus CYP3A6 inhibitor kuat
sinus sindrom (ketokonazol, klaritomisin
atau nolfinavir) dan
penginduksi CYP3A
(rifampisin dan
fenorbarbital)
Penyakit Gagal
vaskuler jantung
perifer
PPOK Disfungsi
Ventrikel
kiri
Hasil dari Terapi Medis Optimal

Selama 40 tahun terakhir, revaskularisasi arteri koroner termasuk PCI dengan stents
atau perkutan transluminal coronary angioplasty (PTCA), telah dibandingkan dengan
intervensi farmakologi untuk pengobatan angina stabil. Penelitian sebelumnya menunjukkan
bahwa revaskularisasi lebih efektif daripada terapi obat anti angina. Namun, terapi medis
untuk pasien angina stabil telah berubah, dan sekarang beta bloker, agen anti platelet, ACEI,
dan terapi penurun lipid tersedia dan rutin digunakan. Percobaan random dengan yang
membandingkan PCI dan CABG dengan terapi medis konservatif juga telah menunjukkan
bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2 strategi pengobatan dalam hal kematian,
kematian jantung, fatal atau nonfatal infark miokard. Percobaan terbaru mendukung
manajemen awal dari angina stabil menggunakan OMT. Percobaan COURAGE dirancang
untuk menilai apakah PCI yang dikombinasikan dengan terapi medis intensif dan manajemen
gaya hidup lebih unggul daripada monoterapi OMT dalam menurunkan resiko kejadian
kardiovaskular.

Percobaan pada 50 pusat medis di kanada dan AS terdaftar 2287 pasien dengan bukti
iskemia miokard dan signifikan CAD. Hasil dari COURAGE yang diterbitkan tahun 2007,
menetapkan bahwa, sebagai strategi manajemen awal, terapi kombinasi PCI dan OMT tidak
menurunkan resiko kematian dan nonfatal MI dibandingkan dengan monoterapi OMT selama
2,5-7 tahun. Tingkat revaskularisasi berikutnya secara signifikan lebih rendah pada kelompok
PCI dibanding dengan monoterapi OMT. Namun, ada pengurangan substansi angina pada
kedua kelompok dengan 74% dan 72 % dari pasien dengan PCI dan kelompok OMT, masing-
masing menjadi angina-free 5 tahun.

Di tahun 2009, studi BARI2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2

Diabetes) dinilai optimal pada pengobatan pasien dengan komorbiditas diabetes (rata-rata
durasi 10,4 y) dan angina stabil. Dalam BARI2D, 2368 pasien yang ditugaskan untuk
menjalani revaskularisasi (PCI atau CABG) dikombinasikan dengan OMT sendiri, atau OMT
bersama dengan obat sensitisasi insulin atau terapi insulin. Pada 5 tahun, tidak ada perbedaan
signifikan antara revaskularisasi + OMT (88%) dengan kelompok monoterapi OMT.

Berdasarkan hasil prospektif besar, percobaan random dan data pengamatan lain,
ACC dan pedoman AHA pada manajemen pasien dengan angina stabil kronik menekankan
penggunaan terapi medis awal. Namun, ada tantangan bahwa banyak pasien dengan CAD
stabil sering menjalani PCI sebelum uji coba OMT, meskipun pedoman mendukung
penggunaan terapi medis dan studi menunjukan sedikit manfaat klinis tambahan dari
PCI/CABG awal sebelum OMT.

Nitrat dalam Terapi Medis Optimal.

Manfaat terapi nitrat
Nitrogliserin memiliki beberapa efek kardiovaskular yang menguntungkan, termasuk
vasodilatasi koroner epikardial, penurunan resistensi pembuluh darah koroner, meningkatkan
aliran kolateral koroner, penurunan kemungkinan coronary steal, peningkatan kapasitas vena,
dan menurunkan preload, dan agregasi, menghasilkan turunnya konsumsi oksigen miokard
dan meningkatkan kapasitas latihan. Nitrat merupakan komponen penting dari OMT dan
pengganti atau menambah agen antiangina lain. Efek antianginal dari nitrigliserin telah
dikenal sejak 1879. Selama lebih dari 3 dekade , penelitian telah menunjukkan efikasi dari
profilaksis penggunaan nitrat untuk meningkatkan toleransi latihan pada pasien dengan CAD.

Penggunaan Nitrat jangka pendek dan jangka panjang

Nitrat dapat berupa jangka pendek dan panjang dan dapat diberikan berupa tablet
sublingual, kapsul, semprotan, patch, atau salep (tabel 2). Pertimbangan klinis yang
mempengaruhi penggunaan berbagai preparat yaitu temasuk waktu onset kerja, durasi
aktivitasnya, stabilisasi/potensi, pelega gejala dan profilaksis, potensi perlawanan,
perkembangan, kenyamanan, kepatuhan, harga dan keinginan pasien, dan obat-obatan yang
digunakan secara bersamaan. Nitrat short-acting sering diberikan untuk meringankan nyeri
angina akut dan bisa digunakan sebagai profilaksis untuk meningkatkan toleransi latihan dan
mencegah latihan yang menginduksi iskemia.

Dalam studi pada pasien angina kronik stabil, terapi profilaksis dengan nitrogliserin
sublingual semprot menghasilkan peningkatan terkait dosis saat onset angina, depresi segmen
ST, dan durasi latihan. Pendekatan untuk pengobatan ini sangat cocok untuk pasien angina
yang dipicu oleh aktivitas atau aktivitas spesifik. Pasien dengan suspek CAD yang
dikeluarkan dari departemen emergensi atau mereka yang pulih setelah rawat inap juga harus
dipertimbangkan untuk pengobatan angina dengan nitrat kerja pendek. Nitrat kerja pendek
juga digunakan untuk melengkapi nitrat kerja panjang ketika pasien mengalami serangan
akut. Nitrat kerja panjang baik sebagai monoterapi atau kombinasi dengan beta bloker atau
CCB sering diggunakan untuk mencegah atau mengurangi frekuensi angina pada pasien
dengan CAD. Agen kerja panjang ini dapat digunakan untuk memperpanjang durasi kerja
dari bentuk kerja pendek.

Tabel 2. Bentuk dari penggunaan terapi angina

Isi preparat Dosis penggunaan) Onset durasi
kerja,
menit
Nitrogliserin
Sublingual 0,3-0,6 mg – 1,5 mg sesuai keperluan 2-5 10-30
menit
Semprot/aeros 0,4 mg, 1-2 kali semprot sesuai 2-5 10-30
ol kebutuhan – 3 dosis minimal 5 menit menit
Salep 2% 7,5-40 mg (6 x 6 in,atau 15 x 15 cm) 20-60 3-6 jam
Transdermal 0,2-0,8 mg/jam / hari; tidak digunakan 60- 8-12
patch pada malam hari 12 jam 120 jam
Isosorbid Oral 5-80 mg, 2-3 x/hari 30-60 8 jam
dinitrat
Isosorbid Oral 20 mg 2 x sehari 30-60 12-14
mononitrat jam
Isosorbit Oral 120-240 mg per hari, diberi 1 x sehari 30-60 12 jam
mononitrat SR
Toleransi Nitrat dan keterkaitan angina
Toleransi dan toleransi silang dengan nitrat telah diketahui, dan toleransi dapat
berkembang cepat, biasanya 12-24 jam. Karena itu periode bebas nitrat adalah 10-12 jam per
hari atau nitrat tingkat rendah pada malam hari umumnya direkomendasikan. Perlu dicatat
bahwa pendekatan ini membawa resiko peningkatan frekuensi angina selama periode bebas
nitrat,membatasi kemampuan efek terapi. Selain itu, peningkatan angina saat istirahat telah
diamati selama periode bebas nitrat dengan formulasi nitrat transdermal. Penurunan durasi
latihan sebelum diobati kembali (sering disebut sebagai efek waktu nol). Namun, peningkatan
angina nokturnal(malam hari) ataupun efek waktu nol telah diamati dengan pemberian nitrat
kerja panjang.
Mekanisme yang tepat yang mendasari perkembangan toleransi tidak sepenuhnya
diketahui. Studi in vivo dan in vitro menunjukkan bahwa kelompok sulfhydryl habis
mengikuti terapi nitrat jangka panjang. Selain itu, gangguan biokonversi nitrogliserin,
menurunkan bioavaibilitas dari nitrit oksida dan produksi guanosin fosfat, aktivasi
vasokonstriktor sistem RAA dan sistem saraf simpatis berespon pada vasodilatasi yang
disebabkan nitrat, dan peningkatan radikal bebas oksigen juga telah terlibat pada
perkembangan toleransi nitrat. Namun penggunaan bersama dengan donor sulfhidril, ACEI,
ARB, diuretik arginin, carvedilol, dan pengambil radikal bebas oksigen belum menunjukkan
bukti kuat untuk mencegah perkembangan toleransi. Oleh karena itu, penerapan periode
bebas nitrat atau rendah nitrat pada malam hari mungkin ditawarkan sebagai cara yang paling
dapat diandalkan untuk mempertahankan efektivitas.

Kontraindikasi penggunaan Nitrat

Penggunaan formulasi nitrat jangka pendek dan jangka panjang merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan reaksi alergi nitrat organik. Penggunaan bersamaan
dengan fosfodiesterase inhibitor untuk disfungsi ereksi-sildenafil, tadalafil, dan vardenafil
merupakan kontraindikasi, karena meghasilkan potensi vasodilatasi yang mengakibatkan
hipotensi. Semua bentuk nitrogliserin harus digunakan dengan hati-hati selama hari hari awal
serangan akut infark miokard.

Pengobatan dimulai sebelum kondisi ini, perhatian kusus harus diberikan pada
monitoring hemodinamika dan status klinis. Nitrat kerja panjang harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien dengan CHF(congestive heart failure).
Seperti obat-obat dengan efek vasodilatasi, walau dosis kecil nitrat kerja pendek dan panjang
dapat menyebabkan terjadinya pusing atau hipotensi, terutama ketika pasien dalam kondisi
tegak.
Resiko ini menjadi besar pada pasien usia lanjut karena penurunan alami pengaturan
sistem saraf otonom. Pada pasien dengan deplesi volume (contoh : terapi diuretik), atau pada
pasien yang memiliki tekanan sistol rendah ( < 90 mmHg).
Nitrogliserin memicu hipotensi juga dapat disertasi dengan bradikardia paradoksal
dan peningkatan angina pektoris. Yang paling penting adalah nitrat dapat memperburuk
angina dati kardiomiopati hipertrofi. Ini berlaku untuk penggunaan nitrat jangka panjang pada
orang tua.

Hambatan Penggunaan Nitrat

Banyak dokter menggunakan nitrogliserin sub lingual semata-mata untuk pelega kerja
pendek pada angina. Dokter-dokter memperhatikan tentang perkembangan toleransi dan
takipilaksis dan perhatian terkait pasien tidak memiliki manfaat meneruskan manfaat dari
nitrogliserin. Akhirnya, dengan meningkatnya ketersediaan intervensi perkutan, dokter
cenderung melihat terapi medis kurang efektif dibandingkan prosedur invasif. Pasien juga
mungkin enggan untuk mengambil nitrat yang diresepkan. Akibatnya mereka sering memilih
untuk mengatur penurunan akitivitas atau tenaga untuk menghindari angina daripada
menggunakan nitrogliserin sebagai pencegahan untuk mengurangi angina. Dalam kasus lain,
pasien tidak mengerti ahwa nitrat dapat digunakan untuk gejala profilaksis.

Rehabilitasi jantung
Pencegahan sekunder merupakan komponen penting dari manajemen CAD dan
termasuk aneka segi strategi intervemsi yang dimaksudkan untuk mengurangi faktor resiko
yang dapat dimodifikasi untuk penyakit kardiovaskular. Tujuan dari rehabilitasi jantung
adalah untuk menstabilkan, memperlambat, atau membalikkan perkembangan dari CAD,
meningkatkan pemahaman pasien tentang penyakit melalui edukasi, mempromosikan
kebiasaan diet melalui konseling gizi dan meningkatkan kualitas hidup.

Rekomendasi dan Manfaat dari Rehabilitasi Jantung

Program rehabilitasi jantung termasuk latihan aerobik dan pelatihan resistensi,
konseling diet dan gizi, kontrol berat badan, manajemen lipid, pemantauan terkanan darah,
manajemen diabetes, dan berhenti merokok, sebagai edukasi medis. Pertautan intervensi ini
dengan rekomendasi intervensi sebagai bagian dari OMT. Pedoman ACC dan AHA untuk
pengelolaan pasien dengan angina stabil kronik mengidentifikasi terapi latihan sebagai unsur
inti dari rehabilitasi jantung.
30 hingga 60 menit intensitas aktivitas aerobik sedang (misalnya jalan cepat) sangat
dianjurkan minimal 5 hari (idealnya 7 hari) per minggu. Latihan ini harus dilengkapi dengan
peningkatan kegiatan harian, seperti berjalan santai selama bekerja atau berkebun.
Memperluas aktivitas fisik untuk memasukkan pelatihan resistensi masuk akal dikerjakan 2
hari per minggu.
Pengawasan medis rehabilitasi jantung dianjurkan untuk pasien yang beresiko seperti
mereka yang pernah mengalami sindrom akhir koroner akut, revaskularisasi, atau angina
stabil. Hal ini penting untuk menilai resiko dengan riwayat aktivitas fisik dan untuk
melakukan test latihan untuk memandu rekomendasi latihan.
Untuk lebih menemukan efek latihan berbasis rehabilitasi jantung pada pasien dengan
penyakit jantung koroner, review sistematik dan metanalisis acak, uji klinis terkontrol telah
dilakukan. Pada metanalisis, total 48 percobaan terdaftar 8940 pasien ditemukan dan
dibandingkan dengan perawatan biasa, rehabilitasi jantung memperlihatkan penurunan semua
penyebab kematian dan kematian karena jantung. Tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat
dari MI non fatal dan revaskularisasi. Tabel 3 membandingkan efek rehabilitasi jantung pada
titik akhir studi.
Dalam sebuah penelitian prospektif yang dirancang untuk membandingkan latihan
teratur dengan PCI pada pasien yang CAD stabil, 101 pasien pria dipilih secara acak untuk 12
bulan latihan (20 menit latihan perhari) atau PCI. Pelatihan menghasilkan peningkatan yang
signifikan lebih tinggi dan penyerapan oksigen maksimal gambar 1. Perbaikan dalam
kelangsungan hidup bebas dan peningkatan kapasitas latihan menghasilkan biaya yang lebih
rendah karena penurunan rawat inap kembali dan pengulangan revaskularisasi.
Tabel 3. Efek Latihan berdasarkan Rehabilitasi Jantung pada Studi End Point
Hasil Rata rata 95% CI Nilai p
perbedaan %
Mortalitas total -20 -7% sampai - 0,005
32%
Mortalitas -26 -10% sampai - 0,002
jantung 29%
MI Non fatal -21 -43% sampai - 0,150
9%
CABG -13 -35% sampai 0,400
16%
PTCA -19 -51% sampai 0,400
34%
CABG = Coronary artery bypass grafting; CI = Confidence Interval; PTCA = Percutaneous
transluminal coronary angioplasty

Pasien dengan resiko Follow up (bulan)

Grup PCI 50 41 35
Latihan 51 48 45
Grup training

Gambar 1. Kejadian kelangsungan hidup 12 bulan, kelompok latihan : kelompok PCI. Kejadian :
Kematian akibat jantung, stroke, resusitasi setelah cardiac arrest, CABG, atau angina yang memburuk.

Faktor yang mempengaruhi partisipasi pasien di rehabilitasi jantung.

Faktor psikologi dan sosial yang mempengaruhi kesehatan mental secara negatif
relatif umum pada pasien yang menerima rehabilitasi jantung. Faktor-faktor ini termasuk
depresi, kemarahan, kecemasan dan isolasi sosial yang berhubungan dengan kondisi mereka.
Depresi dan dukungan sosial yang dirasakan rendah setelah MI berhubungan dengan
meningkatnya morbiditas dan mortalitas. ENRICHD (Enhanced Recovery in Coronary Hear
Disease Patients) melakukan uji coba random menilai apakah kematian dan infark berulang
menurun dengan pengobatan depresi dan LPSS dengan terapi perilaku kognifif ditambah
dengan terapi antidepresan bila diindikasikan.
 Terapi perilaku kognitif dimulai pada median 17 hari setelah MI dengan rata-rata 11
orang sepanjang 6 bulan, ditambah kelompok terapi saat tersebut. Pasien pada percobaan
ENRICHD yang menerima intervensi ini mencapai perbaikan yang signifikan dalam depresi
dan LPSS, namun mereka tidak menunjukkan manfaat yang signifikan dalam hal kematian
dan infark berulang.
Meskipun bukti menunjukkan bahwa latihan untuk pasien dengan CAD meningkatkan
kapasitas latihan, menurunkan iskemia dan menunda atau menghilangkan gejala angina,
latiha kurang dimanfaatkan. Bukti menunjukkan bahwa hanya sekitar 20% dari pasien yang
memenuhi syarat dapat disebut program rehabilitasi jantung. Sejumlah faktor yang terlibat ini
termasuk persepsi perawatan kesehatan bahwa latihan memiliki sedikit manfaat klinis,
pelatihan operator yang lemah dalam pelatihan terapi, miskinnya keuangan penggantian
untuk penyedia dan tidak adanya pendukung untuk latihan.

Peran nitrogliserin pada toleransi latihan

Studi Random few relatif, double blind, kontro plasebo membahas efektifitas dari
penggunaan profilaksis nitrogliserin dalam meningkatkan atau meningkatkan toleransi
latihan, dan studi sejauh ini terbatasi pada formulasi semprot. Kimchi dkk mempelajari
efektivitas nitrogliserin oral semprot pada 20 pasien dengan angina secara acak, percobaan
cross over pada test treadmill.
Nitrogliserin semprot menunda munculnya angina selama latihan pada 13 pasien
(<0,001) dan mencegah nyeri pada 7 pasien. Latihan memicu penundaan atau hilangnya
depresi ST segmen (P < 0.001), dan latihan maksimal memicu depresi segmen ST juga
menurun (p < 0,001). Sebagai tambahan nitrogliserin semprot meningkatkan kejadian dari
lamanya onset gejala angina selama test treadmill 31 % (p<0,001), mengindikasikan bahwa
nitrogliserin semprot adalah agen profilaksis efektif untuk latihan yang memicu angina.
Penelitian double blind, random, kontrol plasebo pada penelitian crossover dari 3
dosis (0,2 mg, 0,4 mg, 0,8 mg) dari nitrogliserin lingual semprot diberikan pada 20 pasien
kronis, stabil, latihan menginduksi angina. Pasien yang telah menyelesaikan test latihan
inisial mengikuti 3 test latihan ≥ 90 menit. Setelah test inisial, tetapi sebelumnya pasien
menerima dosis nitrogliserin semprot dan memulai test latihan 5 menit setelah medikasi
diberikan. Setiap dosis dari nitrogliserin meningkatkan waktu untuk terjadinya onset angina
dan waktu untuk perkembangan dari angina moderet selama latihan. Peneliti menyimpulkan
bahwa nitrogliserin semprot efektif untuk diberikan sebagai nitrat profilaksis untuk angina
yang diinduksi latihan.
Terakhir, penelitian crossover double blind, random, kontrol plasebo didapatkan
efektif pada pasien dengan latihan menginduksi angina, 51 pasien menerima 0,2 mg, 0,4 mg
dan 1,6 mg dosis tunggal dari nitrogliserin semprot sublingual atau plasebo. Waktu untuk
onset dari angina sedang secara signifikan tertunda pada semua kelompok aktif pengobatan
(0,2 mg, 0,4 mg, 0,8 mg, dan 1,6 mg nitrogliserin semprot ) dibandingkan dengan plasebo
(Gambar 2, tabel 4). Sebagai tambahan, dosis linear terkait peningkatan waktu onset dari
angina telah diamati. Secara garis besar, penemuan ini mengindikasikan nitrat sublingual
profilaksis sebagai bagian dari rehabilitasi jantung, mungkin diterima pasien dengan angina
untuk latihan untuk kapasitas fungsional yang lebih besar daripada terapi tanpa nitrat.
Gambar 2. Disesuaikan rata-rata perubahan waktu timbulnya angina. Investagional ETT –
Control ETT : nitrogliserin semprot sublingual dibandingkan dengan placebo. ETT : exercise
tolerance time (latihan toleransi waktu). GTN : gliseril trinitrat. *p<0,05. **p<0,001

Tabel 4 . Waktu toleransi latihan pada pemberian gliseril trinitrat semprot pada saat onset
angina (menit)

b= p<0,05. c=p<0,001
Pertimbangan tambahan
Masih ada perdebatan mengenai penggunaan klinis terbaik dari nitrat kerja pendek
dibandingkan dengan nitrat kerja panjang. Beberapa dokter menyarankan nitrat kerja pendek
bila angina terjadi beberapa kali seminggu dan nitrat kerja panjang bila angina sering
muncul. Pada pasien dengan latihan, nitrat jangka panjang terkadang dipilih untuk mencegah
gejala. Namun secara umum diketahui bahwa pengobatan secara terus menerus nitrat organik
dapat menyebabkan perkembangan toleransi, yang pada gilirannya dapat menyebabkan
hilangnya efikasi klinis. Oleh karena ini tidak layak secara klinis untuk memberikan
profilaksis anti angina secara terus menerus dengan obat nitrat jangka panjang yang tersedia.
Sebaliknya, nitrat kerja pendek efektif digunakan untuk mencegah gejala sebelum
aktivitas yang menyebabkan timbulnya angina, tetapi pasien harus ingat untuk memnawa
obat yang diperlukan sebagai profilaksis. Nitrogliserin jangka pendek tersedia dalam bentuk
tablet atau semprot. Meskipun tablet lebih murah, semprotan lebih nyaman dan lebih mudah
digunakan dan masa panggunaannya lebih lama.
Ada kebutuhan penting untuk mendidik dokter dan pasien terkait penggunaan nitrat
dan rehabilitasi jantung sebagai pencegahan sekunder pada pasien CAD. Pelayan kesehatan
profesional harus mempertimbangkan dan memanfaatkan nitrat sebagai bagian dari
pengobatan profilaksis dari peresepan latihan. Nitrat juga harus dipertimbangkan sebagai
bagian program pengobatan dengan tujuan menurunkan rasio sakit kembali atau kematian.
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, serangan angina berulang melemahkan klinis dan
meningkatkan baik secara langsung maupun tidak langsung biaya kesehatan. Dengan
demikian, pembicaraan antara dokter dan pasien sangat penting. Pasien membutuhkan
keyakinan bahwa mereka dapat kembali ke aktivitas sehari-hati tanpa takut nyeri angina atau
penekanan terhadap kualitas kehidupan. Persoalan kebijakan kesehatan masyarakat, ukuran
kinerja harus dilaksanakan untuk melacak prospektif dampak penggunaan nitrat dan
rehabilitasi jantung pada pasien jangka panjang.
Dari catatan, literatur terbaru memperkenalkan istilah penyakit jantung iskemik stabil
(SIHD= Stable Ischemik Heart Disease ). Deskripsi ini meliputi pasien dengan angina stabil
serta mereka dengan CAD stabil, dengan gejala atau tanpa gejala. Berdasarkan penggunaan
terminologi ini dan komite SIHD terkait dengan ACC dan AHA, memungkinkan
rekomendasi masa depan dan percobaan termasuk pasien dengan angina stabil yang akan
jatuh dibawah spektrum manajemen SIHD.

Intervensi Nonfarmakologi untuk Angina Refrakter.

Sebagai pertimbangan akhir, pedoman ACC dan AHA merekomendasikan beberapa
terapi alternatif untuk mengelola angina refrakter pada pasien jantung untuk revaskularisasi
jantung bukan sebagai pilihan. Sebagai contoh, setelah ditingkatkan counterpulsasi eksternal,
peningkatan waktu latihan yang memicu iskemi dan peningkatan gejala telah diamati.
Revaskularisasi laser transmiokardial, teknik emergensi untuk mengobati angina refrakter,
bisa meningkatkan revaskularisasi miokard melalui penciptaan kanal endomiokardial
revaskularisasi.Stimulasi saraf spinal telah sebagai analgesik. Namun, penelitian tindak lanjut
tambahan menunjukkan perlunya manfaat jangka panjang dari teknik ini.

Kesimpulan
Terapi medis optimal untuk pasien dengan angina stabil terdiri dari agen penyakit
yang dapat dimodifikasi dan pengobatan gejala untuk angina. Meskipun pengobatan dengan
nitrat cepat dan jangka pendek sering kurang dihargai sebagai terapi oleh dokter, obat-obat ini
merupakan komponen penting dari OMT dan harus diintegrasikan ke dalam langkah-langkah
pencegahan sekunder. Terapi latihan, sebagai bagian dari program rehabilitasi jantung, juga
harus dianggap sebagai komponen pusat pencegahan sekunder pada pasien dengan angina
stabil kronik. Disini, pemberian nitrat akut dapat memenuhi peran kunci pencapaian outcome
pasien, memberikan gambaran peningkatan toleransi latihan dengan menggunakan
profilaksis. Pasien yang sabar dan dokter yang mengerti tentang OMT, peran dari terapi nitrat
kerja pendek, dan dampak dari olahraga teratur dapat secara kolektif meningkatkan outcome
gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien CAD stabil.

Ucapan Terimakasih
Asisten penulisan dan editorial oleh David Shristiansen, PhD dan Sabrina L. Maurer,
PharmD, dari Fishawack Komunikasi dan didanai oleh Farmatikal Arbor.