No.

RM : ………………………………………
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : ………………………………………
PALANGKA RAYA
Jalan RTA. Milono KM . 2,5 Palangka Raya Kalimantan Tengah Tgl. Lahir : ………………………………………
Telp. (0000) 0000 Fax. (000) 0000
(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Pengkajian : Tanggal ………………………… Jam ………………………
Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat alergi  Belum diketahui Tidak ada Alergi jenis…………………..reaksi……………………………………
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain………………………………
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain………………………………
Riwayat kesehatan sekarang : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain………………………………
Riwayat operasi : ………………………………………………………………………………Tahun………………
Riwayat lain-lain : ………………………………………………………………………………

B. ASESMEN NYERI :
Tidak ada nyeri Nyeri
P* : Benturan Sayatan Lain-lain…………………
Q* : Seperti ditusuk- tusuk Seperti terbakar Seperti tertimpa beban Lain-lain…………………………
R* : Lokasi nyeri…………………………………menjalar ke…………………………………
S* : Skala Nyeri :
 Tidak ada nyeri, skor 0
 Nyeri ringan, skor 1-3
 Nyeri sedang, skor 4 - 6
 Nyeri berat, skor 7 – 10
T* :  Kadang-kadang  Sering  Menetap

C. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

 Anak-anak / < 18 Th  Dewasa / 18 – 59 Th  Lansia / >60Thn
Skor Skor Skor
(Humpty Dumpty Fall Scale) (Morse Fall Scale) (Sidney Fall Scale)
Risiko ringan (0-24) Risiko rendah (0-5)
Risiko ringan (7-11)
Risiko sedang (25-44) Risiko sedang (6-16)
Risiko tinggi (>12)
Risiko tinggi (>45) Risiko tinggi (17-30)

D. ASESMEN NUTRISI
1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
Tidak Tidak yakin/ tanda ukuran celana, baju menjadi lebih longgar
Ya, penurunan BB  1-5kg  6-10kg  11-15kg  >15kg
2. Asupan makanan menurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan :  Tidak  Ya
3. Pasien dengan diagnosa khusus (DM, Kemoterapi, Hemodialisa, Geriatric, Immunosupressed)
 Tidak  Ya
E. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche umur : ………th, Lamanya haid………hari, Ganti pembalut……x/hari, Siklus……hari  Teratur  Tidak
Keluhan :  Dismenorhoe  Spotting  Menorhargia  Metrorhargia  Lain-lain………………………………………

F. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG (JIKA PASIEN HAMIL)

G……P……A…… HPHT : ………………………………………
HPL : ………………………………………
UK : ………………………………………
Keluhan yang dirasakan selama hamil ini ………………………………………………………………………………
G. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
P……A……
TAHUN TEMPAT UMUR JENIS
NO PENOLONG PENYULIT JK BB H/M
PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda Usia perkawinan : …….bulan/tahun
Jumlah perkawinan : Istri  1x  2x  > 2x Suami  1x  2x  > 2x
Keluarga terdekat : …………………………………………………………Hubungan………………………………………………………………
Tinggal dengan :  Orang tua  Suami  Anak  Sendiri  Lain-lain……………………………
Curiga penganiayaan/ penelantaran :  Tidak  Ya
Kegiatan ibadah : …………………………………………………………………………………………………………………
Status emosional :  Normal  Tidak semangat  Tertekan  Depresi  Cemas  Sulit tidur

I. RIWAYAT GINEKOLOGI
 Infertilitas  Infeksi virus  PMS  Cervitis cronis  Endometriosis  Myoma  Kanker
 Polip servik  Operasi kandungan  Perkosaan  Post Coital Bleeding
 Flour albus (Gatal :  Ya  Tidak; Berbau :  Ya  Tidak; Warna…………………………
 J. RIWAYAT KB: Metode KB yang pernah dipakai : 1. ………………………………………Lamanya : …………………………tahun
2. ………………………………………Lamanya : …………………………tahun
Komplikasi : Tidak ada Perdarahan PID/ radang panggul  Lain-lain………………………………………

K. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………………
Tekanan darah : ………/ ………mmHg BB : …………… kg
Suhu : ……………… C TB : ……………cm
Nadi : ………………x/menit LILA : ……………cm
Pernapasan : ………………x/menit

L. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Rambut : Bersih Kotor
Muka : Normal Pucat Odem
Mata : Conjungtiva merah muda Conjungtiva pucat Sclera ikterik Pandangan kabur
Hidung : Normal Secret Polip
Telinga : Bersih Serumen Polip
Mulut : Bersih Kotor Lain-lain…………………………
Leher : Normal Pembesaran kel. Tiroid Ya Tidak
Dada : Simetris Asimetris Abses
Perut : Luka bekas operasi Nyeri tekan Ya Tidak
Genetalia : Bersih Kotor Varises Odem Hematoma Hemoroid
Pengeluaran………………………………………………………………………………
Ekstremitas : Normal Odem Reflek patella : ………/…………

M. STATUS OBSTETRI
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Inspekulo : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan dalam : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

N. PEMERIKSAAN PENUNJANG

O. DIAGNOSA ……………………………………………………………………………………………

Bidan yang mengkaji

(………………………………………..)

ASESMEN MEDIK

A. ANAMNESA (S) :
B. PEMERIKSAAN FISIK, HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (O) :

C. DIAGNOSA (A) :

D. RENCANA TERAPI/ TINDAKAN (P) :

Nama dan TTD Dokter

(………………………………………..)