FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................................
Umur : .......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan kesediaan atas jasa medis (REKAM MEDIS) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah
Sakit/BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya.

Tanajawa,
Yang membuat Pernyataan
Penderita/Keluarga

(..........................................)

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PESERTA

BPJS

Telah dirawat inap di Puskesmas Daieko :

Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
No. Asuransi : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Tanggal Masuk : ..............................................................................................................
Tanggal Keluar : ..............................................................................................................
Jumlah hari Rawat : ..............................................................................................................
Diagnosa Medis : ..............................................................................................................

Tanajawa,
Yang Merawat Pelayanan tersebut telah diterima oleh
Penderita/Keluarga

(..........................................) (...........................................................)