No. Kartu Asuransi : Status Perawatan : RAWAT INAP BERSALIN Nama Pasien : Tanggal Masuk : Umur : Tanggal Keluar : Pekerjaan : Diagnosa Medis : Jenis Kelamin : Jumlah Hari Rawat : Alamat : Wali Pengampu : No. URAIAN/JENIS TINDAKAN VOLUME 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10