FICHA MÉDICA

La presente ficha médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual, le rogamos
que la información consignada sea lo más completa, precisa y veraz posible, para que nuestros
profesionales puedan brindar un servicio de calidad y excelencia. Los datos incluidos en la presente serán
utilizados bajo estricta confidencialidad.

DATOS DEL PASAJERO

Apellido y Nombres: OSCAR PAIVA AYALA Localidad: Villarica

CIC: 5336699 DEPARTAMENTO: Guairá
Fecha de nacimiento: 30/08/2001 Código Postal: 5000
Celular: 0984832498 Teléfono: 0541 40046

DATOS DEL COLEGIO

Nombre: Don Bosco Curso: 0

DEPARTAMENTO: _ Division: 0
Localidad: _ Turno: T

PADRE / MADRE O TUTOR

Nombre y Apellido Orlando Paiva

Fecha de Nacimiento 1966-05-03

Dirección Estrella casi presidente hayes

Localidad Villarrica

Código Postal 5000

Teléfono 054140046

Celular 0986434469

CONTACTO DE URGENCIA 1
Nombre y Apellido Sandra Paiva

Relación c/ pasajero Hermana

Fecha de nacimiento 1991-03-10

Dirección Estrella casi presidente hayes

Localidad Vilarrica

Teléfono 0984832498

OBRA SOCIAL
Seguro médico IPS

Nro Afiliado 1152849

Teléfono 0986434469

Médico de Cabecera
 ENFERMEDADES
Paperas SI

Afecc. de la nariz SI

Varicela SI

Resfrios SI

Sarampion NO

Afecc. de los ojos NO

Otitis NO

Diabetes NO

Anginas NO

Fiebre Reumatica NO

Urinarias NO

Pulmonia NO

Epistaxis NO

Preurecia NO

Tifoidea NO

Bocio NO

Nefritis NO

Parasito intestinal NO

Ulcera NO

Mononucleosis NO

Rubeola NO

Asma NO

Enuresis NO

Bronquitis NO

Desmayos NO

Poliomelitis NO

Hepatits NO

Meningitis NO

Tetanos NO

Epilepsia NO

Hidatidosis NO

Colecistitis NO

Brucelosis NO

Otras

INTERVENCIONES QUIRURGICAS
Apendicitis NO
Amigdalas NO

Hernia NO

Otras

ALERGIAS
Indique elemento
Sol
causante de la alergia
Alergia a
NO
medicamentos
Alergia a comidas
NO
(celíacos)
Alergia a antibióticos NO

VACUNAS
Antitetánica SI

Antidifterica NO

Antivariolica NO

Antituberculosa (BCG) NO
Antipoliomelitica
NO
(Sabin)
Antisarampionosa
NO
(Triple Viral)

DATOS EXTRA
Grupo Sanguineo y
0Rh+
Factor*
¿Toma alcohol? SI

Peso 90

Altura 1,74
¿Afecciones
NO
Odontológicas?
¿Usa prótesis
NO
dentaria?
¿Fuma? NO
Usa lentes de
NO
contacto
¿Sigue algun
NO
tratamiento?
Detalle el tratamiento
que sigue
¿Está tomando algún
NO
medicamento?
Detalle los
medicamentos que
Nació de parto normal NO
OBSERVACIONES:

EXAMEN MÉDICO / CERTIFICADO DE BUENA SALUD Fecha

Certifico que el paciente OSCAR PAIVA AYALA goza de buena salud y no padece enfermedad alguna. En caso de padecer alguna
enfermedad o requerir tratamiento especial, adjunto certificado médico.

TELÉFONO PARA INTERCONSULTA DE URGENCIA:

Firma y sello del médico

Firma del padre/madre/tutor