Professional Documents
Culture Documents
html
După Harrison’s Principles of Internal Medicine, ediția a 18-a
Editori
DAN L. LONGO, MD ANTHONY S. FAUCI, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Chief, Laboratory of Immunoregulation; Director, National
Brigham and Women’s Hospital; Deputy Editor, New England Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of
Journal of Medicine, Boston, Massachusetts Health, Bethesda, Maryland
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
Traducere din limba engleză de
Cristina Georgiana Solomon
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
Redactare : Maria Dragotă
Tehnoredactare : Liviu Stoica
Corectură : Liliana Urian
Design copertă : Andra Penescu
616.24
616-08-039.6
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
CUPRINS
v
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
vi Cuprins
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
vii
COLABORATORI
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
Colaboratori ix
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
PREFAȚĂ
Harrison – Principiile Medicinei Interne constituie o sursă prognosticului populează frecvent literatura publicată.
de informații respectabilă de mai bine de 60 de ani. De-a Actualizarea cunoștințelor în aceste domenii în evoluție
lungul timpului, manualul tradițional a evoluat pentru a este, prin urmare, esențială pentru îngrijirea optimă a
veni în întâmpinarea nevoilor interniștilor, medicilor de fa- pacienților cu boli pulmonare și afecțiuni critice.
milie, asistenților medicali și ale altor furnizori de servicii Din perspectiva importanței pneumologiei și a terapi-
medicale. Lista în continuă creștere a produselor Harrison ei intensive pentru domeniul medicinei interne și a vitezei
include acum Harrison pentru iPad, Harrison – Manual de evoluție a fundamentelor științifice ale disciplinei, aceas-
de medicină și Harrison Online. Această carte, Harrison – tă secțiune s-a dezvoltat. Scopul acestei cărți este să le ofere
Pneumologie și Terapie intensivă, aflată la a doua ediție, repre- cititorilor o vedere de ansamblu asupra domeniilor pneu-
zintă o compilație de capitole despre afecțiunile și tulbu- mologiei și terapiei intensive. De aceea, cuprinde capitolele
rările respiratorii, abordarea generală a pacientului în stare cheie de pneumologie și de terapie intensivă din Harrison –
critică, afecțiuni și sindroame acute frecvente și tulburări Principiile Medicinei Interne, ediția 18, realizate de experți de
care complică bolile critice, precum și tratamentul lor. frunte din domeniu. Această carte nu este destinată doar
Cititorii noștri observă constant rafinamentul materiale- medicilor în formare, ci și studenților mediciniști, clinici-
lor din secțiunile de specialitate ale cărților Harrison. Scopul enilor practicieni și altor profesioniști din asistența medi-
nostru a fost aducerea informației într-o formă mai com- cală care caută să-și actualizeze cunoștințele din acest do-
pactă și mai ușor utilizabilă de cititori. Deoarece subiectele meniu ce avansează rapid. Editorii cred că această carte va
sunt mai concentrate, a fost posibil să extindem prezentarea îmbunătăți informațiile cititorului cu privire la aceste dis-
materialului prin augmentarea textului și a tabelelor. Am cipline, subliniind deopotrivă importanța lor în domeniul
inclus, de asemenea, secțiunea „Recapitulare și autoevalu- medicinii interne.
are“, cu întrebări și răspunsuri care îndeamnă la reflecție și Prima secțiune a cărții, „Diagnosticul tulburărilor respi-
oferă elemente suplimentare de învățare. ratorii“ oferă o vedere generală a sistemelor, începând cu
Bolile pulmonare contribuie major la morbiditate și abordarea pacientului cu afecțiune a sistemului respirator.
mortalitate în populația generală. Deși progresele realiza- Integrarea fiziopatologiei cu managementul clinic este o
te în diagnosticul și tratamentul multor afecțiuni pulmo- caracteristică distinctivă pentru Harrison și poate fi desco-
nare au ameliorat viețile pacienților, acest boli complexe perită în fiecare capitol al volumului. Cartea este împărțită
continuă să afecteze un segment mare din populația globa- în cinci secțiuni principale, ce reflectă scopul pneumologiei
lă. Impactul fumatului nu poate fi subestimat în acest sens, și al terapiei intensive : (1) Diagnosticul tulburărilor respira-
având în vedere creșterea prevalenței consumului de tutun torii ; (II) Afecțiuni ale sistemului respirator ; (III) Abordarea
în țările în curs de dezvoltare. Pneumologia are, prin urmare, generală a pacientului în stare critică ; (IV) Afecțiuni și sin-
importanță globală deosebită în domeniul medicinei interne. droame critice frecvente și (V) Tulburări care complică bo-
Pneumologia este o subspecialitate în dezvoltare și in- lile critice și managementul lor.
clude un număr de domenii ale patologiei, inclusiv bolile Accesul nostru la informații prin intermediul revistelor
căilor aeriene reactive, boala pulmonară obstructivă cronică, și a bazelor de date de pe Internet este remarcabil de efi-
afecțiunile pulmonare legate de mediu și bolile pulmonare cient. Deși aceste surse de informații sunt neprețuite, vo-
interstițiale. Mai mult, pneumologia este legată de dome- lumul descurajator de informații creează chiar o nevoie
niul terapiei intensive, ambele făcând parte – din punct de mai mare de sintetizare, realizată de experții în domeniu.
vedere cognitiv și ca ramuri standard – din programele de Astfel, pregătirea acestor capitole este un meșteșug special
pregătire în domeniul pulmonar în cele mai multe instituții. care necesită abilitatea de a distila informațiile esențiale de
Acumularea cunoștințelor în terapia intensivă se extinde bază de cunoștințele în continuă expansiune. Editorii sunt
mult dincolo de sistemul respirator, bineînțeles, și include îndatorați autorilor noștri, un grup de autorități recunos-
arii selectate din cardiologie, boli infecțioase, nefrologie și cute pe plan internațional, maeștri în furnizarea unei vizi-
hematologie. Dată fiind complexitatea acestor discipline și uni cuprinzătoare, în același timp capabili să concentreze un
rolul crucial al internistului în conducerea managementului subiect într-un capitol concis și interesant. Mulțumim cole-
pacienților cu boli pulmonare cronice și în ajutarea ghidă- gilor noștri de la McGraw-Hill. Jim Shanahan este un cam-
rii managementului pacienților din unitățile de terapie in- pion pentru Harrison, iar aceste cărți au fost impecabil pro-
tensivă, cunoașterea acestei discipline este esențială pentru duse de Kim Davis. Sperăm că veți considera această carte
competența în domeniul medicinei interne. utilă în eforturile dumneavoastră de a învăța continuu, spre
Bazele științifice ale multor tulburări pulmonare și ale binele propriilor pacienți.
terapiei intensive se extind rapid. Abordările diagnosti-
ce și terapeutice noi, precum și strategiile de evaluare a Dr. Joseph Loscalzo
xi
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
PREFAȚĂ LA EDIȚIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ
Harrison – Principiile Medicinei Interne este un manual care într-un sens ascendent, iar tabagismul este primul factor
a depășit șase decenii de existență. A fost o carte ce avea cauzal sau de risc identificabil în multe dintre acestea. Este
căutare atât în perioada comunistă, cât și după. Îmi aduc de fapt o reorientare a colectivului de autori spre proble-
aminte că a fost îndrumarul medical pe care mi-l doream matica pneumologiei, unde spirirtul didactic al cărții im-
în anii de stagiatură și de secundariat, dar care era un cadou primat de foarte mulți ani poate disciplina gesturile dia-
prea scump la vremea aceea. Era în era comunistă o carte gnostice și terapeutice ale unor întregi generații de viitori
la care tânjeau toți cei care doreau să aibă o altă deschide- pneumologi. Deschiderea spre terapia intensivă este o altă
re spre medicina „capitalistă“ modernă. De-a lungul anilor, inițiativă lăudabilă în contextul în care tranziția spital – ser-
edițiile s-au tot reînnoit și manualul și-a păstrat tinerețea. viciu de ATI – domiciliu este un parcurs curent al bolna-
În același timp, s-a modernizat și și-a diversificat oferta, vului respirator. Chiar dacă pledoariile prin capitole sunt
mergând de la varianta pentru I-Pad la cea online. Și ci- pentru motivarea complexității bolilor pulmonare aflate la
titorii sunt altfel abordați acum. Dacă la început exista o granița cu alte arii diagnostice și terapeutice din cardiolo-
deschidere prin informațiile incluse în acest manual spre gie, infecțiologie, nefrologie și hematologie, limbajul folo-
interniști, medici de familie, studenți, asistenți medicali, în sit simplifică drumurile diagnosticianului, indiferent dacă
prezent edițiile devin din ce în ce mai specifice, vizând di- este internist sau pneumolog.
ferite specialități. Astfel, aflată la a doua ediție, Harrison – Capitolele-cheie de pneumologie și terapie intensivă
Pneumologie și Terapie intensivă merge pe o altă linie, combi- sunt susținute de somități din lumea pneumologică pre-
nând abordări despre afecțiuni acute sau cronice din grupul cum B. Celli, P. Barnes, R.C. Bouchard etc., ei constituin-
bolilor respiratorii cu intervenții care țin de terapia inten- du-se în garanți pentru un conținut științific acurat. Cele
sivă. De fapt, există o actualizare a cunoștințelor, lucru din 5 secțiuni : (1) Diagnosticul tulburărilor respiratorii, (II)
ce în ce mai important pentru formarea unui pneumolog Afecțiunile sistemului respirator ; (III) Abordarea generală
complet care trebuie să se familiarizeze și cu evoluțiile cri- a pacientului în stare critică, (IV) Afecțiunile sindroamelor
tice ale unor afecțiuni din sfera pneumologiei de urgență. critice frecvente și (V) Tulburările care complică bolile cri-
Compactarea informației, concentrarea materialelor a per- tice și managementul lor sunt bine structurate și actualizate.
mis și o disciplinare a procesului de învățare, care se face
printr-o secțiune originală de „Recapitulare și autoevalu- Sper ca această carte, deja tradițională în peisajul româ-
are“. nesc în limba engleză, să suscite un interes major pentru ci-
Apariția acestei ediții cu focalizare pe afecțiunile res- titorii săi, în ediția în limba română.
piratorii apare firesc într-un moment când epidemiologia
și consecințele pentru sistem ale acestor boli evoluează Prof. dr. Florin Mihălțan
xiii
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
AVERTISMENT
Medicina este o știință aflată în permanentă schimbare. Pe măsură ce noi lucrări
de cercetare și experiențe clinice ne măresc cunoașterea, sunt necesare modificări
ale tratamentelor medicamentoase. Autorii și editorii acestei lucrări au verificat
sursele considerate de încredere, în eforturile lor de a oferi informații complete
și în general în conformitate cu standardele acceptate în momentul publicării.
Totuși, având în vedere posibilele erori umane sau modificările conceptelor din
știința medicală, nici autorii, nici editorul și nicio altă parte implicată în pregătirea
sau publicarea acestei lucrări nu pot garanta în totalitate că informațiile conținute
sunt precise sau complete și își declină responsabilitatea pentru orice eroare sau
omisiune sau pentru rezultatele obținute din utilizarea informațiilor conținute în
această lucrare. Cititorii sunt încurajați să confirme informația conținută aici cu
alte surse. De aceea, cititorii sunt sfătuiți să verifice înainte de utilizare prospectul
inclus în cutia oricărui medicament, pentru a fi siguri că informația conținută în
această lucrare este corectă și nu au fost realizate modificări în ceea ce privește
dozele recomandate sau contraindicațiile administrării. Această recomandare este
în special importantă în privința medicamentelor noi sau folosite mai puțin.
Pictogramele globale solicită atenție sporită asupra diferențelor esențiale epidemiologice și clinice în practica
medicală din întreaga lume.
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
SECȚIUNEA I
DIAGNOSTICUL
TULBURĂRILOR
RESPIRATORII
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
CAPITOLUL 1
ABORDAREA PACIENTULUI CU
AFECȚIUNE A SISTEMULUI RESPIRATOR
2
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
TABELUL 1-1 „nerespiratorii“, precum refluxul gastroesofagian (RGE) și 3
CATEGORII DE BOLI RESPIRATORII picurarea postnazală. Bolile difuze ale parenchimului pul-
monar, inclusiv fibroza pulmonară idiopatică, se însoțesc
CAPITOLUL 1
CATEGORIA EXEMPLE frecvent de tuse persistentă, neproductivă. Ca și dispneea,
Boală pulmonară obstructivă Astm nu toate cauzele de tuse au origine respiratorie, și evaluarea
BPOC trebuie să aibă în vedere un diagnostic diferențial cuprin-
Bronșiectazie zător, ce include afecțiuni cardiace și gastrointestinale, pre-
Bronșiolită cum și cauze psihogene.
Fiziopatologie restrictivă – Fibroză pulmonară idiopa-
boli parenchimatoase tică (FPI) SIMPTOME SUPLIMENTARE
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
4 Trebuie analizată expunerea potențială la fungi din regiuni căii aeriene superioare și trebuie să determine o exami-
geografice sau climate specifice (ex. Histoplasma capsulatum). nare de urgență a pacientului, deoarece poate fi urmat de
Simptomele asociate de febră și frisoane trebuie să ri- obstrucția completă a căii aeriene superioare și de insu-
SECȚIUNEA I
tate orală uscată sau simptome constituționale. În plus, car- în general mai accentuate la bază. Este interesant că bolile
cinoamele dintr-o varietate de surse primare metastazează care determină fibroza interstițială (ex : FPI) produc, de ase-
de obicei în plămâni și determină simptome respiratorii. În menea, cracmente care deseori sună ca un scai Velcro desfă-
sfârșit, tratamentele altor afecțiuni, inclusiv radioterapia și cut. Deși anumiți clinicieni deosebesc ralurile „umede“ de
medicația, pot avea ca rezultat afecțiuni ale toracelui. cele „uscate“, aceasta nu s-a dovedit a fi o metodă sigură în
diferențierea etiologiilor bolilor respiratorii.
Un mijloc util în diferențierea dintre ralurile asocia-
EXAMEN FIZIC te cu lichid alveolar și cele asociate cu fibroză inter stițială
Suspiciunea clinicianului pentru boli respiratorii înce- este evaluarea egofoniei. Egofonia este auscultarea sune-
pe, de cele mai multe ori, de la semnele vitale ale pacientu- tului „AH“ în locul lui „EEE“, când un pacient pronunță
lui. Frecvența respiratorie este, de obicei, informativă, chiar „EEE“. Această modificare de notă este cauzată de transmi-
terea anormală a sunetului prin plămânul condensat și va
dacă e crescută (tahipnee) sau scăzută (hipopnee). În plus,
trebuie măsurată puls-oximetria, având în vedere că mulți fi prezentă în pneumonie, nu și în fibroza pulmonară idio-
patică. În mod similar, în zonele de umplere alveolară, sunt
pacienți cu boală respiratorie prezintă hipoxemie, fie la re-
accentuate pectorilocvia șoptită, precum și transmiterea su-
paus, fie la efort.
netelor căilor respiratorii mai mari (ex : zgomotele respira-
Simpla observație a pacientului furnizează informații.
torii bronșice într-o zonă pulmonară unde sunt așteptate
Pacienții cu boli respiratorii pot fi extenuați, deseori fo-
zgomote respiratorii veziculare).
losind musculatura respiratorie accesorie pentru respirație.
Lipsa ori diminuarea zgomotelor respiratorii poa-
Cifoscolioza severă poate avea ca rezultat fiziopatologie re-
te fi utilă și la determinarea etiologiei bolilor respiratorii.
strictivă. Incapacitatea de a duce o propoziție până la capăt
Pacienții cu emfizem au deseori un torace silențios, cu zgo-
în conversație este, în general, un semn de insuficiență se-
mote respiratorii difuz diminuate. Un pneumotorax sau un
veră și ar trebui să determine o evaluare de urgență a pa-
revărsat pleural se poate manifesta printr-o zonă cu zgomo-
cientului.
te respiratorii absente, chiar dacă nu este cazul întotdeauna.
AUSCULTAȚIA
Majoritatea manifestărilor unei boli respiratorii se aso-
RESTUL EXAMINĂRII TORACELUI
ciază cu anomalii la examinarea toracelui. Respirația șuie- Pe lângă auscultație, percuția toracelui ajută la diferen-
rătoare (wheezingul) sugerează obstrucția căilor aeriene și țierea între procesele patologice ale sistemului respirator.
reprezintă frecvent o manifestare a astmului. Edemul peri- Bolile spațiului pleural sunt deseori sugerate de diferențele
bronșic în cazul insuficienței cardiace congestive, adesea între notele percuției. O zonă mată poate sugera revărsat
menționat ca „astm cardiac“, poate determina, de aseme- pleural, în timp ce hiperrezonanța, în special la apex, poate
nea, șuierături difuze, ca orice alt proces ce cauzează în- indica aer în spațiul pleural (ex. pneumotorax).
gustarea căilor aeriene mici. Din acest motiv, clinicienii Freamătul tactil va fi crescut în zonele de condensare
trebuie să aibă grijă, să nu atribuie orice wheezing astmu- pulmonară, cum e cazul pneumoniei, și scăzut în cazul re-
lui. vărsatului pleural. Excursia diafragmatică micșorată poate
Ronhusurile sau ralurile ronflante constituie o manifes- sugera slăbiciune neuromusculară manifestată ca boală res-
tare a obstrucției căilor aeriene medii, adeseori cu secreții. piratorie sau hiperinflație asociată cu BPOC.
În cazurile acute, acestea pot fi un semn de bronșită virală O atenție deosebită trebuie acordată examinării cardia-
sau bacteriană. Ronhusurile cronice sugerează bronșiectazii ce, cu accent pe semnele insuficienței cordului drept, după
sau BPOC. Bronșiectaziile – dilatarea permanentă și nere- cum se asociază cu boala pulmonară hipoxemică cronică
gulată a bronhiilor – cauzează adesea ceea ce este numit și boala vasculară pulmonară. Clinicianul trebuie să simtă
„torace muzical“, cu o combinație de ronhusuri, pocnituri, freamăt ventricular drept și să audă o componentă P2 ac-
scâr țâituri. Stridorul sau șuieratul inspirator tern, localizat centuată a celui de-al doilea zgomot cardiac, la fel ca S4 pe
de obicei la nivelul gâtului, este o manifestare a obstrucției partea dreaptă.
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
ALTE SISTEME Spirometria normală sau spirometria cu scăderi simetri- 5
ce ale VEMS1 și CVF justifică testarea suplimentară, inclu-
Edemul pedal, dacă este simetric, poate sugera cord pul- zând măsurarea volumului pulmonar și capacitatea de di-
monar și, dacă este asimetric, poate fi cauzat de tromboză
CAPITOLUL 1
fuziune a plămânului pentru monoxid de carbon (DPCO).
venoasă profundă și embolie pulmonară asociată. Distensia O capacitate pulmonară totală (CPT) mai mică de 80% din
venoasă jugulară poate fi, de asemenea, un semn al supra- valoarea prezisă pentru vârsta, rasa, genul și înălțimea paci-
încărcării de volum asociate cu insuficiență cardiacă dreap- entului definește fiziopatologia restrictivă. Restricția poate
tă. Pulsul paradoxal este un semn de rău augur la un paci- apărea din boli parenchimatoase, slăbiciune neuromuscula-
ent cu boală pulmonară obstructivă, având în vedere că se ră, bolile peretelui toracic sau ale pleurei. Restricția cu de-
asociază cu presiune intratoracică (pleurală) negativă sem- teriorarea schimbului de gaze, indicată de DPCO scăzută,
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html
6 TESTE SUPLIMENTARE
pentru afecțiune infecțioasă sau reumatologică ori evalua-
rea markerilor inflamatori sau numărătoarea leucocitelor
În funcție de suspiciunea clinicianului, se pot realiza (ex. eozinofile). Poate fi adecvată evaluarea celulelor ma-
SECȚIUNEA I
diverse analize. Preocuparea pentru leziunile căilor aeri- ligne sau a microorganismelor din spută. Frecvent se efec-
ene mari poate justifica bronhoscopia. Această procedură tuează ecocardiografie pentru evaluarea funcției cordului
poate fi, de asemenea, folosită pentru a preleva probe din drept și stâng. În sfârșit, biopsia pulmonară chirurgicală este
spațiul alveolar cu lavaj bronho-alveolar (LBA) sau pentru necesară pentru diagnosticarea anumitor boli ale sistemu-
obținerea de biopsii pulmonare nechirurgicale. Analizele lui respirator. Toate testele vor fi ghidate de anamneză, exa-
sangvine pot include evaluarea stării de hipercoagulabilita- menul fizic, testele funcționale pulmonare și imagistica to-
te în contextul bolii vasculare pulmonare, teste serologice racică.
DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR RESPIRATORII
http://www.all.ro/carte/harrison-pneumologie-i-terapie-intensiva.html