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FORMATO
FORMATO UNICO DE INSCRIPCION DE PROVEEDORES

PROVEEDOR No. INSCRIPCION MODIFICACION

I. DATOS PERSONA NATURAL O JURIDICA

NOMBRE O RAZON SOCIAL

C.C. NIT C.E.

IDENTIFICACION

DIRECCION TELEFONO FAX

CORREO ELECTRONICO CIUDAD DEPARTAMENTO

NOMBRE CONTACTO EMPRESA CORREO ELECTRONICO

II. INFORMACION TRIBUTARIA

TIPO ACTIVIDAD ECONOMICA CODIGO CIIU ICA % REGIMEN IVA

AUTORRETENEDOR SI NO GRAN CONTRIBUYENTE SI NO

III. DATOS PARA ACREDITAR PAGOS

CODIGO BANCO NOMBRE DEL BANCO NOMBRE SUCURSAL CIUDAD SUCURSAL

NUMERO DE LA CUENTA TIPO DE CUENTA

IV. AUTORIZACION DEL PROVEEDOR

#N/A

2. Certifico a ustedes que soy el único titular de la cuenta bancaria arriba estipulada y que los datos registrados en el presente documento así como los anexos que adjunto, son garantía de la veracidad de la información que me
acredita como proveedor, así mismo, declaro que con los recursos recibidos no efectuaré transacciones destinadas a actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano, en "USA PATRIOT ACT" (Ley Patriota de los Estados
Unidos) y en cualquier norma que en prevención de lavado de activos y financiamiento de terrorismo, me sea aplicable como persona natural o como Representante Legal.

FECHA REPRESENTATE LEGAL FIRMA

C.C.

V. PARA USO EXCLUSIVO DE 0 (FAVOR ANEXAR DOCUMENTACION RELACIONADA)

CERTIFICADO DE CAMARA Y COMERCIO NO MAYOR A 30 DIAS

CERTIFICACION DEL BANCO EMISOR DE LA CUENTA A INSCRIBIR Y TITULARIDAD UNICA

COPIA DEL RUT

COPIA DE LOS PAGOS PARAFISCALES SI APLICA

CERTIFICADO DE PAGOS PARAFISCALES

Si es Profesional Independiente copia EPS
Si es Persona Jurídica copia de Certificación firmada por el Revisor Fiscal o Contador

VERIFICACION INFORMACION TRIBUTARIA

RESOLUCION AUTORRETENEDOR SI APLICA

RESOLUCION REGIMEN COMUN SI APLICA

FECHA FIRMA FUNCIONARIO QUE VERIFICO

NOMBRE