SURAT RUJUKAN PESERTA PT.

(PERSERO) ASKES INDONESIA

(DI ISI LENGKAP)

SURAT RUJUKAN INI BERLAKU :

SATU KALI KUNJUNGAN ATAU SAMPAI MAKSIMAL 3 KALI
UNTUK PENYAKIT YANG SAMA YANG MEMERLUKAN
KUNJUNGAN ULANG DALAM KURUN WAKTU 1 BULAN

Nomor : …………………………………… /

Dari Puskesmas/Rsu Kelas D : ………………………………………………

Kabupaten/Kotamadya
Kode Kabupaten/Kotamadya
KEPADA RUMAH SAKIT
Poliklinik Spesialis
Ts Yth
: ……………………………………………… Kode Puskesmas/RSUD 07 07 09 01
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………

Bersama ini mohon konsul pertolongan lebih lanjut penderita :

Nama : ……………………………………...… Umur …………… Tahun ………… Bulan …………….

Hubungan Keluarga : ………………………………………………

Nomor Peserta Askes :

Anamnesa Penderita : ………………………………………………

………………………………………………

Diagnosa Sementara : ………………………………………………

Telah Diberikan : ………………………………………………

Atas Pertolongan TS Teima Kasih dan mohon diberikan rujukan balik bilamana perlu

…………………………........
Kepala Puskesmas/RSUD

_______________________

Lembar ini sebagai bukti pelayanan untuk lampiran tagihan

PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUTAN DI RSU : …………………………………………………………..

POLIKLINIK SPESIALIS : …………………………………………………..………

PELAYANAN YANG TELAH DIBERIKAN

Tanggal Tindak PAKET I PAKET II A PAKET II C PAKET II D PAKET III
Diagnosa
Kunjungan Lanjut Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
DR DR DR DR DR PS DR PS DR PS

KOLOM TINDAK LANJUT DI ISI BILA

a. Pasien perlu rawat inap d. Pasien perlu dirujuk interna
b. Pasien perlu operasi/pemeriksaan canggih/transfusi e. Pasien perlu dirujuk balik ke Puskesmas/RSUD
c. Pasien perlu kontrol ulang
Gunting Disini
RUJUKAN BALIK
( Mohon diisi lengkap)
Yth Ts Pimpinan Puskesmas/RSU : ……………………………………………….……………………………..
Kami rujuk kembali penderita dengan rujukan saudara nomor : ……………………………………………….……………………………..
Nama : …………………………………………………………..

Nomor KTP.Askes :
Diagnosa : …………………………………………………………..
Terapi Yang Dianjurkan : …………………………………………………………..
Saran-saran lainnya : …………………………………………………………..
Bengkulu, …………………………
DOKTER SPESIALIS

________________________
Nama Terang