Professional Documents
Culture Documents
PUSKESMAS PASIRJAMBU
TAHUN 2018
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
B. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan
7
C. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan di
desa/posyandu?
2 Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan didalam
Puskesmas?
3 Apakah anda pernah didatangi petugas puskesmas
untuk pendataan keluarga sehat?
4 Apakah anda pernah melakukan konseling
perorangan/sendiri dengan petugas puskesmas?
5 Apakah anda pernah mendapat media informasi
seperti leaflet, brosur, poster, selebaran atau media
cetak lain yang berisi informasi tentang kesehatan?
6 Apakah dalam keluarga anda ada yang merokok
didalam rumah? *
7 Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan
kesehatan ke fasilitas kesehatan seperti
puskesmas?
8 Apakah anda melakukan
aktivitas/pergerakan/kegiatan fisik rutin setiap hari?
9 Apakah anda mengonsumsi buah dan sayur setiap
hari?
10 Apakah anda melakukan cuci tangan pakai sabun
sebelum makan?
Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada didalam keluarga anda yang sakit:
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Batuk, pilek
2 Diare (BAB cair >3x)
3 Demam Berdarah Dengue
4 TBC (batuk lebih dari 2 minggu)
5 Demam tifus/Thypoid fever
6 Gatal-gatal
7 Campak/Gabagen
8 Hepatitis (Sakit kuning)
9 Varicella /Cacar air
10 Penumonia balita/ bronkhitis
I. PROGRAM PENGEMBANGAN
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anggota keluarga anda rutin menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
2 Apakah anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
3 Apakah di keluarga anda ada yang memiliki
gangguan jiwa?
4 Apakah keluarga anda yang mengalami gangguan
jiwa meminum obat secara rutin?
5 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
6 Apakah anggota keluarga anda pernah memiliki
gangguan penglihatan?
7 Apakah anda pernah memeriksakan kesehatan mata
di puskesmas?
8 Apakah anda rutin melakukan olahraga minimal 30
menit?
9 Apakah Anda mengetahui tentang adanya
Posbindu?
10 Apakah anda dan keluarga anda pernah datang ke
posbindu?