UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

ALUMNA

KEIKO YAQUELIN VELASQUEZ PARRA

PROFESOR

LIC, ANNA GUERRERO

ASIGNATURA:

ENFERMERÍA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE.

CICLO:

VI – C

2018-II
 INTRODUCCIÓN:

TEORIA DE LA ADAPTACION

Sor Callista Roy

La define como un sistema de conocimientos teóricos que

prescriben un proceso de análisis y acción relacionados con los
cuidados del individuo real o potencialmente enfermo.

C. Roy establece que las enfermeras, para cumplir su objetivo de

promover la adaptación del individuo, deben realizar dos tipos de
acciones:

 La valoración, cuyo fin es definir la situación del paciente

en la salud-enfermedad.
 La intervención directa sobre el paciente, ayudándole a
responder adecuadamente.
 OBJETIVO

Brindar al recién nacido las condiciones óptimas

para la adaptación inmediata a la vida extrauterina,
interviniendo precozmente en aquellos casos que
presenten situaciones que pongan en riesgo su vida
o se asocien con secuelas.
VALORACIÓN
VALORACIÓN DE LOS REFLEJOS DEL RECIEN NACIDO:

 REFLEJO DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA:

Él RN hizo la función de succionar el pezón de la madre y garantizo un
amamantamiento eficaz.
 REFLEJO DE DEGLUCIÓN:
La deglución está coordinada con la succión y no presenta tos ni vomito.
 REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR:
Los dedos del RN agarran los del examinador.
 REFLEJO DE EXTRUSIÓN:
El recién nacido saca la lengua.
 REFLEJO GLABELAR:
El recién nacido parpadea en los primeros cuatro o cinco golpes leves de
la frente
 REFLEJO DE MORO:
Abducción y extensión simétrica de los brazos, los dedos se abren en
abanico y forman una C.
 RFELEJO DE MARCHA:
El RN simula la marcha alternando la flexión y la extensión de .los pies,
camina sobre las plantas de los pies.
 SITUACIÓN PROBLEMA

Recién nacido a término de iniciales F.G.M de 39 semanas con 1

hora de nacido, sexo femenino de parto eutócico, atendida en el
área de alojamiento conjunto – Hospital Regional de Lambayeque,
procedente de CHICLAYO
( Pj Las Colinas de las Brisas Mz f, Lt 19).
Se encuentro despierto, ventilando espontáneamente.
Al examen físico:
a) Cabeza:
Fontanelas: Bregmatica y lambdoidea abiertas y palpables.
Suturas: Moldeados.
b) Piel: Rosado.
c) Orejas: Pabellones auriculares con buena implantación.
d) Nariz: Orificios nasales Permeables
e) Boca: Normal - sin anomalías
f) Cuello: cilíndrico y móvil
g) Tórax: simétrico.
h) Abdomen: blando, depresible, Presencia del muñón umbilical.
(1 vena y 2 arterias)
i) Genito urinario: vulva entreabierta, Permeabilidad anal.
j) Columna vertebral: Simétrica.
k) Extremidades: Completas, simétricas, movibles.
 Signos vitales:
 Temperatura: 36.5°c
 Frecuencia respiratoria: 46 x´
 Frecuencia cardiaca: 130 x´
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
 Peso = 2,554 Kg
 Talla = 49 Cm
 P.C = 32 cm
 P.T = 29 cm
 RECOLECCIÓN DE DATOS

Afiliación:
 Nombre y apellido: María Fiestas Guerrero
 Edad: Recién nacido.
 Sexo: Femenino.
 Raza: Clara
 Religión: Católica
 Domicilio: CHICLAYO
(Pj las Colinas de las Brisas Mz f, Lt 19).

Motivo de ingreso:
Paciente gestante ingresa al servicio AIRN para someterse al procedimiento de
parto distócico.
Antecedentes patológicos
 D.M: (-)
 H.T.A: (-)
 TB: (-)
Diagnóstico de ingreso:
 RN AT/ 39ss

Antecedentes:
 Número de controles prenatales= 09
 Edad Gestacional = 39 Semanas
 Peso al nacer = 2,554 Kg
 Talla al nacer = 49 Cm
 Perímetro al nacer = 32 cm
 APGAR = 1°-9 5°-9

 Grupo sanguíneo: - MADRE: O+

- HIJO: A+
 EXÁMENES DE LABORATORIO:

BANCO DE SANGRE:

Grupo Sanguíneo ¨O¨

Factor RH (D) Positivo

Variante DU ----------------

Coombs Directo ----------------

Coombs Indirecto ----------------

 DOMINIOS DE ACUERDO A LA NANDA

DOMINIO DATOS CLASE

ALTERADO SIGNIFICATIVOS

DOMINIO: 2 - NUTRICIÓN - Incompatibilidad CLASE:4

sanguínea: METABOLISMO
- Madre O+
- Hijo A+

DOMINIO: 11 – - Presencia de CLASE: 1

SEGURIDAD/PROTECCION muñón umbilical INFECCION
- Conocimiento
insuficiente
- Primípara
- Recién nacido
 CUADRO DE DOMINIOS FUNCIONALES
AFECTADOS SEGÚN CLASE Y
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

DOMINIO
ALTERADO DIAGNÓSTICO CLASE
DOMINIO: 2 - NUTRICIÓN 00230 RIESGO DE CLASE:4
ICTERICIA METABOLISMO

DOMINIO: 11 – 00004 RIESGO DE CLASE: 1

SEGURIDAD/PROTECCION INFECCIÓN INFECCION

FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO

 00004 - Riesgo de infección r/c conocimiento insuficiente para evitar
la exposición a patógenos.
 00230 Riesgo de ictericia r/c incompatibilidad entre la sangre de la
madre y la sangre del bebe.
PLANIFICACIÓN
NANDA NOC NIC

CLASE: 1
INFECCION INDICADORES: INTERVENCIONES:
 Realizar limpieza de muñón
00004 - Riesgo de - Presencia de umbilical 3 veces al día con
infección r/c muñón umbilical alcohol al 90% y gasas.
conocimiento
insuficiente para - Conocimiento  Educar a la madre sobre el
evitar la insuficiente correcto procedimiento para
exposición a - Primípara realizar la limpieza.
patógenos.
- Recién nacido  Verificar si la madre realiza la
actividad correctamente.

NANDA NOC NIC

CLASE:4
METABOLISMO INDICADORES: INTERVENCIONES:

00230 Riesgo de - Incompatibilidad  Tomar examen de bilirrubina.

ictericia r/c sanguínea:  Incentivar a la lactancia materna.
incompatibilidad - Madre O+  Examen físico en busca de
entre la sangre de la - Hijo A+ determinar los signos clínicos, la
madre y la sangre intensidad de la ictericia.
del bebe.  Realizar seguimiento del recién
nacido para identificar futuras
complicaciones.
EJECUCIÓN
DIAGNOSTICO INTERVENCIÓN DE SE NO SE
ENFERMERIA EJECUTO EJECUTO
DOMINIO: 2  Realizar limpieza X
NUTRICIÒN de muñón
umbilical 3 veces
al día con alcohol X
CLASE: 1 al 90% y gasas.
INFECCION
 Educar a la
00004 - Riesgo madre sobre el
de infección r/c
X
correcto
conocimiento procedimiento
insuficiente para para realizar la
evitar la limpieza.
exposición a
patógenos.  Verificar si la X
madre realiza la
actividad
correctamente.
DIAGNOSTICO INTERVENCIÓN DE SE NO SE
ENFERMERIA EJECUTO EJECUTO
DOMINIO: 11  Tomar examen de X
Seguridad/ bilirrubina.
protección
CLASE:4  Incentivar a la X
Metabolismo lactancia materna.

00230 Riesgo de  Examen físico en

ictericia r/c busca de determinar
incompatibilidad
X
los signos clínicos,
entre la sangre de la intensidad de la
la madre y la ictericia.
sangre del bebe.
 Realizar
seguimiento del X
recién nacido para
identificar futuras
complicaciones.
EVALUACIÒN
EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. FASE VALORACION:
Para la obtención de datos se contó con la plena valoración al recién nacido
teniendo en cuenta también las fuentes secundarias:
 Historia clínica
Todo ello permitió identificar los datos más relevantes y luego
organizarlos.
Para la confrontación se utilizó:
NANDA (2015-2017), Guía metodológica del PAE planes de cuidados
NANDA NOC Y NIC (4° edición – DRA: Mery Bravo Peña), internet.

2. FASE DE DIAGNOSTICO:
En base a los datos relevantes obtenidos en la fase anterior se elaboraron
los diagnósticos de enfermería.
El diagnostico, se priorizó de acuerdo a los problemas identificados durante
observación.

3. FASE DE PLANEACION:
El diagnóstico fue priorizado, se plantearon una serie de intervenciones de
enfermería para el correcto cumplimiento de estos y dar solución al problema
de salud presentado o que pueda presentar el recién nacido.

4. FASE EJECUCION:

En esta etapa se logra ejecutar todas las intervenciones de enfermería

planeadas para el logro de los objetivos.

5. FASE DE EVALUACION:
En esta etapa se hace el uso de evaluación constante de cada paso que se
realiza en el recién nacido de forma adecuada y correcta para contribuir a
su cuidado y bienestar.
ANEXOS