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Sociedade Brasileira de Dermatologia

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Afiliada à Associação Médica Brasileira
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO: Sinésio Talhari e Andréa Machado Coelho Ramos 01
Consenso e Guias de Tratamento 03
ANEXO I Epidemiologia, genética e imunopatogênese 15
ANEXO II Manifestações clínicas e diagnóstico 21
ANEXO III Diagnóstico diferencial da Psoríase 29
ANEXO IV Tratamento tópico da Psoríase 35
ANEXO V Tratamento de áreas especiais 45
ANEXO VI Fotototerapia na Psoríase 53
ANEXO VII Metotrexate na Psoríase 61
ANEXO VIII Acitretina na Psoríase 67
ANEXO IX Ciclosporina na Psoríase 75
ANEXO X Imunobiológicos na Psoríase 87
ANEXO XI Psoríase e infecção bacteriana 95
ANEXO XII Psoríase e gravidez 99
ANEXO XIII Psoríase na infância 103
II
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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
Apresentação
A Sociedade Brasileira de Dermatologia preocupada com esta dermatose, bastante significa-
tiva na prática clínica dos seus associados, conhecedora da alta incidência desta doença, convo-
cou um grupo de especialistas reconhecidos no estudo da PSORÍASE.
Sob a coordenação da Dra. Maria Denise Takahashi, foram constituídos grupos de trabalho,
a saber:
Grupos de Trabalho
Grupo I Grupo IV
Maria Denise Fonseca Takahashi Silvio Alencar Marques
Marcelo Arnone Lucia Arruda
Sylvia Ypiranga
Grupo II
Gladys Aires Martins Grupo V
Aiçar Chaul Luna Azulay
Alexandre Gripp
Grupo III
Jesus Rodrigues Santamaría Grupo VI
Tânia Cestari Bernardo Gontijo
Mariana Soirefmann Ida Gomes Duarte
Roberta Buense Bedrikow
Após várias reuniões presenciais, conseguiram uma revisão completa sobre o tema e assim
se chegou a esta obra que, com certeza será de grande auxílio na prática dermatológica.
A diretoria SBD 2005-2006, muito honrada com este trabalho, registra os mais sinceros
agradecimentos a este grupo, mencionando a revisão e organização final pelo Dr. Abdiel Figueira
Lima, esperando que haja continuidade e futuras atualizações.
Sinesio Talhari Andréa Machado Coelho Ramos

Presidente da SBD Coordenadora de Departamentos
Apresentação | 1
Consenso e Guias de Tratamento

Definição Outros padrões clínicos que a doença
Psoríase é doença inflamatória crônica da pode apresentar são:
pele e articulações, imuno-mediada, de base Psoríase invertida: lesões localizadas em
genética, com grande polimorfismo de áreas intertriginosas.
expressão clinica. (consultar anexo I e II) Seboríase: quando ocorre em áreas
seborréicas.
Epidemiologia e Genética Psoríase em gotas: pequenas pápulas eri-
(consultar anexo I) temato-escamosas que predominam no tron-
De ocorrência universal, a psoríase aco- co e raiz dos membros, ocorrendo geralmen-
mete igualmente homens e mulheres, sendo te em adolescentes ou adultos jovens, muitas
das dermatoses mais freqüentes na prática vezes após quadros infecciosos.
clínica. Psoríase eritrodérmica: acometimento de
No Brasil não existem estudos sobre a mais de 90% da superfície corporal, de cará-
sua prevalência. Aspectos ambientais, geo- ter subagudo ou crônico e comprometimento
gráficos e étnicos podem interferir na sua inci- do estado geral. Pode ocorrer por piora da
dência. psoríase em placas ou pustulosa generaliza-
A doença pode ocorrer em qualquer da e, eventualmente, como manifestação ini-
idade com picos de incidência na segunda e cial da doença.
quinta décadas de vida associados a diferen-
tes antígenos de histocompatibilidade. O ini- Psoríase pustulosa
cio antes dos quinze anos correlaciona-se generalizada (Von Zumbusch): quadro
com maior freqüência de casos familiares. generalizado de pústulas estéreis, com febre
Estudos recentes revelam loci de susceptibili- e comprometimento do estado geral. Na
dade denominados Psors, localizados nos maioria das vezes, ocorre em doente com
cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q. psoríase em placas, após exposição a fatores
de piora – hipocalcemia, interrupção de corti-
Manifestações Clínicas coterapia sistêmica, infecção, terapia tópica
(consultar anexo II) intempestiva.
A psoríase se manifesta, na maioria das generalizada na gravidez: em gestantes,
vezes, por placas eritemato-escamosas, de novo ou como evolução de psoríase em
bem delimitadas, ocasionalmente prurigino- placa, com ou sem hipocalcemia.
sas, em áreas de traumas constantes na pele palmoplantar: quadro crônico limitado às
– cotovelos, joelhos, região pré-tibial, couro palmas e/ou plantas de pústulas estéreis que
cabeludo e região sacra. O tamanho e o ocorre em adultos, mais habitualmente no
número das placas é variável, toda a pele sexo feminino.
podendo ser afetada. Em 50% a 80% dos outras formas menos freqüentes: poli-
casos são identificadas alterações ungueais, cíclica, acrodermatite contínua.
especialmente onicólise e depressões cupu- Psoríase na infância: (consultar anexo XIII)
liformes. Psoríase artropática: artrite soronegati-
Consenso e Guias de Tratamento | 3

va encontrada em 10 a 40% dos doentes de Fatores psicogênicos/emocionais: mui-

psoríase, geralmente afetando as articula- tos pacientes referem um aumento na intensi-
ções das mãos, pés, e mais raramente, torno- dade da psoríase com estresse psicológico.
zelos e joelhos (mono ou oligoartrite assimé- A relação causa-efeito não está muito clara.
trica). Em menor número de casos, a artropa- Tabagismo: em tabagistas existe um
tia pode se manifestar como poliartrite simé- risco aumentado para psoríase em placas
trica (artrite reumatóide -símile), espondiloar- crônica.
trite ou artrite mutilante. Álcool: é considerado um fator de risco
para psoríase, particularmente em homens
Fatores desencadeantes/agravantes da jovens e de meia idade.
psoríase Fatores endócrinos: a intensidade da
psoríase pode flutuar com as alterações hor-
Fatores locais: monais. Ocorrem picos de incidência na
Trauma: todos os tipos de trauma têm puberdade e durante a menopausa. Na gravi-
sido associados (físico, químico, elétrico, dez os sintomas podem melhorar ou piorar.
cirúrgico, infeccioso, inflamatório, escoriação Pode ocorrer piora no período pós-parto.
das lesões)
Luz solar: o sol em geral melhora a Diagnóstico
psoríase. Entretanto ela pode ser agravada É baseado na história, quadro clínico e,
via fenômeno de Koebner se houver exposi- nos quadros menos típicos, no exame his-
ção solar aguda e intensa. topatológico (anexo II). Na psoríase em
placas o diagnóstico é eminentemente clí-
Fatores sistêmicos nico, dada a distribuição típica das placas
Infecção: infecção estreptocócica de e a fácil obtenção do sinal do orvalho san-
orofaringe está associada à doença aguda, grento pela curetagem metódica de Brocq.
eruptiva, conhecida como psoríase gotada. Este sinal contribui também para o diag-
Algumas evidências de colonização estrepto- nóstico da psoríase em gotas. O exame do
cócica subclínica pode estar associada a couro cabeludo e das unhas auxilia o diag-
psoríase em placas refratária. nóstico.
HIV: aumento na atividade da doença O diagnóstico de artrite psoriásica pode
em pacientes HIV positivos. Piora no início da ser difícil, necessitando estudo radiológico e
infecção e tende a melhorar nas formas avan- interação com os reumatologistas.
çadas.
Drogas: muitos medicamentos tem Diagnóstico diferencial
sido associados ao aparecimento e piora da Devido ao grande polimorfismo na
psoríase - Lítio, retirada de corticóide sistêmi- expressão clínica da doença, a psoríase per-
co, beta bloqueadores, antimaláricos, antiin- mite diagnóstico diferencial com muitas
flamatórios não esteróides. outras dermatoses – consultar anexo III para
tabela e texto completo.
4 |Consenso e Guias de Tratamento

TABELA I: Formas clínicas de Psoriase. Clínica, fatores precipitantes e

diagnóstico diferencial.
Forma clínica Características clínicas Fatores desencadeantes Diagnóstico diferencial
Psoríase em placas Placas eritematosas, espes- Estresse,infecção,trauma, Dermatite atópica,dermatite

sas,escamas prateadas no medicações, xerose irritativa,linfoma cutâneo de
couro cabeludo e áreas célulasT, pitiríase rubra pilar,
de extensão dermatite seborreica,
doença de Bowen, erupção
por drogas, eritema anular
centrífugo, líquen plano,
líquen simples crônico,
lupus eritematoso subagu-
do, para psoríase, pitiríase
rósea, sífilis, tinea corporis
Psoríase gotada Pápulas eritematosas, esca- Infecção estreptocócica na Pitiríase rósea, sífilis
mativas, usualmente no tron- orofaringe secundária, erupção por
co,poupando as palmas e drogas, pitiríase liquenóide,
plantas papulose linfomatóide,
linfoma cutâneo de cels. T
Psoríase pustulosa Pápulas e/ou placas eritem- Estresse, infecção, Erupção pustulosa por
localizada atosas, pustulas, usualmente medicamentos drogas, eczema disidrótico,
nas palmas e plantas dermatose pustulosa
(psoríase pustulosa palmo- subcórnea
plantar)
Psoríase pustulosa Pústulas isoladas ou sobre Estresse, infecção, Erupção pustulosa por
generalizada pápulas e/ou placas, dissem- medicamentos drogas, dermatose pustu-
inadas. Pode estar associada losa subcórnea, septicemia
a comprometimento sistêmi- por gram negativos
co como febre, dor no corpo,
diarréia.
Psoriase eritrodérmica Eritema intenso, escamas, Estresse, infecção, Erupção por drogas, der-
cobrindo todo o corpo. medicamentos matite eczematosa, micose
Freqüentemente associada a fungóide, pitiríase rubra
sintomas sistêmicos.Pode ou pilar, pênfigo foliáceo
não haver psoríase pré-
existente

Critérios de gravidade da psoríase 3- causar efeitos colaterais mínimos

cutânea 4- não induzir taquifilaxia
Atualmente foram criados novos critérios 5- proporcionar remissões prolongadas
para a avaliação da gravidade da psoríase, 6- permitir uso prolongado nos casos de
que levam em conta não apenas a extensão difícil controle
do quadro, mas, sobretudo o comprometi- Na escolha de qualquer modalidade tera-
mento da qualidade de vida do doente: pêutica devem ser considerados:
sexo e idade;
Psoríase leve forma clínica, localização e extensão;
Não altera a qualidade de vida do doente antecedentes de evolução (estável ou
Acomete até 2% de área corpórea instável);
Psoríase moderada gravidade do quadro (ver critérios de gra-
Afeta a qualidade de vida do doente vidade);
Acomete de 2 a 10% de área corpórea comprometimento da qualidade de vida;
sinais e sintomas associados: dor, prurido,
Psoríase grave limitação de movimentos, artrite;
Afeta de forma significativa a qualidade de antecedente de quadro infeccioso ;
vida do doente co-morbidades e medicações concomitantes;
Compromete mais de 10% de área corpórea tratamentos prévios: duração, eficácia e
O doente está disposto a correr riscos para efeitos colaterais
melhorar sua qualidade de vida, aceitando disponibilidade e conveniência do trata-
tratamentos que possam ter efeitos colaterais mento
importantes
Outros fatores devem ser considerados Tratamento tópico
na avaliação da gravidade: atitude do pacien- A administração de medicamento direta-
te em relação à doença, acometimento de mente sobre a lesão cutânea permite minimizar
áreas especiais (face, mãos e pés, genitais, possíveis efeitos colaterais em outros órgãos e
unhas), sinais e sintomas (febre, sangramen- na pele não lesada. Nas formas leves de pso-
to, dor, rigidez articular, prurido). ríase, a terapêutica tópica, seja em monotera-
As psoríases eritrodérmica e pustulosa gene- pia, seja combinada, costuma ser suficiente
ralizada são formas graves e exigem a internação para o controle das lesões. Nas formas mode-
do doente. Comprometem o estado geral e radas a graves, o tratamento local, quando
podem ser mortais devido às complicações associado à fototerapia e/ou à terapia sistêmi-
tanto infecciosas como de múltiplos órgãos. ca, propicia maior conforto ao paciente e ace-
lera a melhora. Tópicos ceratolíticos, emolien-
Tratamento tes ou umectantes deverão sempre ser incluí-
O objetivo do tratamento é o controle clí- dos em qualquer programa terapêutico, seja
nico da doença e a melhora da qualidade de como coadjuvante, seja em alternância com os
vida do paciente. A terapêutica deve: produtos ativos e nas fases assintomáticas.
1- ser acessível, tanto em relação à dispo- Na tabela II estão listados os tópicos ati-
nibilidade quanto ao custo vos em psoríase e na tabela III os tópicos
2- ser de fácil administração e convenien- usados como terapêutica complementar.
te ao doente Consultar o anexo IV que fornece informa-
ções detalhadas sobre cada medicação.
6 | Consenso e Guias de Tratamento

Tabela II: Medicações tópicas ativas em Psoríase disponíveis no Brasil
Medicação Freqüência Forma farmacêutica Eficácia Efeitos colaterais Observações

de uso
Corticosteróides 1 x / dia Cremes, pomadas +/++ + Uso em face,

Potencia baixa dobras,
semimucosas
Corticosteróides 1 x / dia Cremes, +++ ++ Taquifilaxia

Pot. moderada pomadas,loções Supressão adrenal
Corticosteróides 1 x / dia Cremes, pomadas, +++/++++ +++ Taquifilaxia

Potência alta loções Supressão adrenal
Corticosteróides 1 x a cada 3 Frasco/ampola +++ ++++ Triamcinolona 2 a

intralesionais semanas atrofia, bursite 4 mg/ml
Calcipotriol 2 x / dia Pomada ++/+++ +

Podem induzir
remissão
Calcitriol 2 x / dia Pomada ++ +
Coaltar 1 x / dia Gel, Xampu, ++ ++

fórmulas 0,5 a 5% Baixa aceitação
cosmética. Podem
Antralina 1 x / dia Formulações +++ ++ induzir remissão
0,5 a 3%
Tacrolimus 2 x / dia Pomada ++ + Uso em face,

dobras,
Pimecrolimus 2 x / dia Creme ++ + semimucosas
Eficácia: + Mínima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ Alta

Risco de efeitos colaterais: + Mínimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto
Considerações gerais 3) Reiterar a necessidade de hidratação

1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre continuada da pele, mesmo nas fases de
os riscos da corticoterapia tópica em mono- remissão.
terapia, sobretudo se de alta potência e por 4) Na face, preferir imunomoduladores
períodos prolongados. tópicos. Contra-indicar o uso de análogos da
2) Estimular terapias tópicas combinadas vitamina D, pela possibilidade de fotossensi-
e seqüenciais. bilização.

Tabela III: Terapêutica tópica devem receber outros tratamentos associa-

coadjuvante dos: fototerapia localizada, excimer laser ou
mesmo terapêutica sistêmica.
Ceratolíticos / hidratantes:
Nas unhas podem ser recomendados:
ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, (consultar anexo VI)
“cold cream”, loção capilar. Corticosteróides
uréia 5 a 20% em creme, pomada loção. .Tópicos: potência alta, sem oclusão e
lactato de amônia 12% em loção e creme por um tempo inferior a 3 meses
ceramidas em creme ou loção Intralesional acetonido de triamcinolo-
na a 2,5 a 10mg/ml
Outros: Análogos da vitamina D
águas termais 5 fluoruracil 1%
óleo mineral Creme de uréia a 20%
A psoríase ungueal, seja da matriz ou do
5) Na impossibilidade de terapia seqüen- leito, é classicamente refratária a tratamentos
cial com corticosteróides e calcipotriol/calci- tópicos. Se o comprometimento ungueal for
triol, considerar formulações de coaltar asso- intenso e não puder ser minorado com medi-
ciadas à helioterapia. das cosméticas, recomenda-se a fototerapia
No couro cabeludo podem ser recomen- com PUVA ou terapia sistêmica com
dados: consultar anexo V Metotrexato, Acitretina ou Ciclosporina.
Lubrificação do couro cabeludo com
óleo e remoção de escamas de forma não Tratamento sistêmico
traumática, durante o banho Cerca de 25% dos doentes de psoríase
Xampus de coaltar, antifúngicos e cor- requerem fototerapia ou tratamento sistêmi-
ticosteróides co. Este também é indicado quando não há
Ácido salicílico em xampu ou solução resposta à medicação tópica ou quando a
(2 a 3%) psoríase ocorre em localizações que com-
Coaltar: Liquor carbonis detergens até prometem a qualidade de vida do doente,
20% em loção lanette como face, mãos e pés. Ver anexo V
Corticosteróides Algumas formas de psoríase, mesmo
tópicos de alta potência, como loção quando a pele não está afetada de forma
de dipropionato de betametasona e solução generalizada, requerem tratamento sistêmi-
de propionato de clobetasol. Formulação co: a psoríase artropática, a pustulose
com corticosteróide de menor potência, palmo-plantar e a acrodermatite contínua,
como acetonido de fluocinolona 0,01%, em estas últimas por não responderem, via de
óleo apresenta também boa eficácia, favore- regra, a tratamentos tópicos. Ver anexo V
cida pelo veículo. Na psoríase em gotas, focos infecciosos
propionato de clobetasol 0,05% em devem ser investigados e tratados.
xampu ou espuma (foam) Fototerapia é o tratamento de eleição.
Análogos da vitamina D: calcipotriol ou Na psoríase eritrodérmica são indicados
calcitriol o metotrexato, a acitretina ou a ciclosporina.
Casos não responsivos à terapia tópica, A resposta clínica costuma ser mais rápida
que comprometam a qualidade de vida, com a ciclosporina. Fototerapia, na maioria

dos casos, não está indicada de início. Pode ser, no entanto, utilizada em mulheres em
ser associada a essas drogas na continuida- idade fértil.
de do tratamento. Agentes biológicos tam-
bém podem ser ativos. Tratamento sistêmico
Na psoríase pustulosa generalizada, a O tratamento da psoríase vulgar
medicação de eleição é a acitretina, na moderada a grave é indicado segundo o
dose de 1 mg/kg/dia. Essa droga não pode algoritmo:
FOTOTERAPIA
Sem resposta após 20 sessões, intolerância,

contra - indicação, indisponibilidade
METOTREXATO ou ACITRETINA
Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação
CICLOSPORINA
Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação
BIOLÓGICOS (FÁRMACO-ECONOMIA)
A não resposta ao metotrexato deve ser avaliada após 4 a 6 semanas de uso enquanto a não
resposta à acitretina somente após 3 meses de uso.

Na tabela IV estão listadas as modalida- eleição para o tratamento sistêmico da

des de fototerapia. No anexo VI são detalha- psoríase. Nos anexos VII, VIII e IX essas dro-
das essas modalidades terapêuticas. gas são detalhadas. Na tabela VI estão lista-
Na tabela V estão listadas as drogas de dos os imunobiológicos disponíveis no Brasil.
Tabela IV – Modalidades de fototerapia
Tipo Indicações Contra-indicações Efeitos colaterais Observações
UVB banda Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura Duas a três vezes por
larga (290-320nm) Placas finas Antecedentes de (+++) semana Monoterapia ou
Melanoma Baixo risco de associada a medicamentos
Ca de pele tópicos ou sistêmicos
UVB banda estreita Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura(++) Duas a três vezes por
(311nm) Placas finas Antecedentes de Baixo risco de semana Monoterapia ou
Melanoma Ca de pele associada a medicamentos
tópicos ou sistêmicos
PUVA tópico Psoríase leve Fotossensibilidade Queimadura (+) Duas a três vezes por
Lesões localizadas Antecedentes de semana Monoterapia ou
Psoríase palmo- melanoma ou de Ca associada a medicamentos
plantar de pele tópicos ou sistêmicos
“Bath” PUVA Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura (++) Duas a três vezes por
e grave Antecedentes de semana Monoterapia ou
melanoma ou de Ca associada a medicamentos
de pele tópicos ou sistêmicos
PUVA sistêmico Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura (+) Duas a três vezes por
e grave Antecedentes de semana Monoterapia ou
melanoma oude associada a medicamentos
Ca de pele tópicos ou sistêmicos

Tabela V – Quimioterapia da Psoríase – Drogas de eleição
Medicação Dose Eficácia Efeitos colaterais Contra indicações Monitorização /

observações
Metotrexato 7,5 a 30 mg/sem PASI 75 em 60% mielossupressão, Absolutas/relativas Monitorização:

VO ou IM PASI 50 em 75% hepatoxicida- gravidez, lactação, hematológica,
Crianças: 0,2-0,4 Não costuma de,fibrose pulmo- comp.hepático, hepática e renal a
mg/kg/sem induzir remissão nar, alt. gastrintesti- infecções Ins.renal cada 4-6 sem.
completa nais, embriopatia ou hepática, imu- Biópsia hepática
nodef., alcoolismo, após 1,5 g de
alt. hematológicas dose total.
Múltiplas intera-
ções medicamen-
tosas.
Dose teste: 7,5mg
1x Antídoto:
ac. folínico.
Acitretina 0,5 a 1,0 Leve a moderada Anormalidades ou Gravidez até 3 anos Monitorização
mg/kg/dia sem- Alta se associada morte fetal, toxici- da suspensão da hepática e de
pre após refeição à fototerapia dade muco-cutâ- droga lípides a cada 2 a
VO nea, alt. enzimas Hepatopatia, alcoo- 4 meses,
Crianças: 0,4-0,5 hepáticas, hiperlipi- lismo, osteoporose, radiológica anual.
mg/kg/dia demia hiperlipidemia Resposta clínica
demorada.
Ciclosporina 2,5 – 5,0 PASI75 em 70% Comprometimento Alterações renais, Monitorização:

mg/kg/dia renal, hipertensão, hipertensão não renal, hematológica
VO imunossupressão, controlada, antece- e hepátical a cada
hipertricose, hiper- dentes malignidade 2-4 sem.
plasis gengival, Hipertensão contro- Múltiplas
linfoma lada, imunodeficiên- interações medi-
cia, infecção ativa, camentosas.
vacinação vírus ate- Uso intermitente.
nuado, alcoolismo, Pode ser usada
hepatopatia em grávidas.

Tabela VI – Imunobiológicos na psoríase

Medicação Dose Eficácia Contraindicações/ Monitorização /
Efeitos colaterais observações
Etanercepte 25mg SC duas Na dose de 25mg 2x/sem Infecções PPD e Radiografia de

(anti-TNF-α). vezes por semana PASI 75 com 12 semanas Tuberculose torax a cada ano
Proteína de fusão. ou 50mg SC duas de tratamento 34% Doenças neurológicas Hemograma,
Aprovado para PsO, vezes por semana PASI 75 (com 24 semanas Pancitopenia bioquímica, enzimas
PsA , ARJ, AR e monoterapia de tratamento ) 44% Reações locais onde hepáticas a cada 6
espondilite anquilo- Na dose de 50mg 2x/sem a injeção e aplicada meses ou de acordo
sante no Brasil PASI 75 com 12 semanas 49% Agravamento de com o critério médico
PASI 50 com 12sem 74% Insuficiência desaconselhada vaci-
24 sem 77% Cardíaca Congestiva nação com vírus vivos
Infliximabe 5mg/kg por infusão PASI 75 com 10 semanas Reações infusionais PPD e Radiografia de
(anti-TNF-α) de tratamento 80,4% agudas ou retardadas torax antes de iniciar
anticorpo monoclo- Infecçóes , maligni- o tratamento e a cada ano
nal quimérico dade ou doença lin- Hemograma,
Aprovado para pso- foproliferativa, agra- bioquímica, enzimas
riase e artrite pso- vamento de insufi- hepáticas a cada 6
riásica no Brasil; ciência cardíaca meses ou de acordo
aprovado para congestiva com o critério médico
Doença de Crohn, desaconselhada vaci-
AR e espondilite nação com vírus vivos
anquilosante nos
EUA e Europa;
aprovado para PsA
nos EUA
Adalimumabe 40mg via subcutâ- PASI 75 com 24 Tuberculosel PPD e Radiografia de

(anti-TNF-α) nea a cada 15 sem 49%. Malignidade, doen- torax antes de iniciar
anticorpo monoclonal dias. PASI 50 com 24 ças hemolinfoproli- o tratamento e a cada ano
aprovado para AR 40mg semanal- sem 75% ferativas Hemograma, bio-
nos EUA e na Europa, mente infecções ativas ou química , enzimas
aprovado no Brasil crônicas hepáticas a cada 6
para Artrite psoriásica meses ou de acordo
com o critério médico
Se desaconselha vaci-
nas com vírus vivos
Efalizumabe 0,7mg/kg na pri- PASI 75 com 12 Rebote 18% Contagem de

Anticorpo monoclo- meira semana; semanas 27% Alteração do padrão plaquetas
nal humanizado 1mg/kg nas sema- PASI 75 com 24 de psoríase
(antiCD11a) nas seguintes semanas 44% Contra-indicado na
Aprovado para PsO durante o tratamento artrite psoriásica
no Brasil, EUA e Europa
PsO=psoríase, PsA =Artrite psoriásica, ARJ=Artrite reumatóide juvenil, AR= Artrite reumatóide

No anexo X essas medicações são apre- indicação excepcional, devendo ser empre-
sentadas de forma detalhada. O alefacepte gada apenas por profissionais que tenham
não consta da tabela. Por seu alto custo e muita experiência com a droga.
baixa eficácia, na opinião desse consenso,
não deve ser recomendado para tratamento Antibióticos
de doentes de psoríase no Brasil. (consultar Com base no papel fisiopatogênico de
anexo X) agentes infecciosos na psoríase, muitos
As modalidades terapêuticas apresenta- dermatologistas defendem o uso de antibio-
das para tratamento da psoríase moderada a ticoterapia por via sistêmica, mesmo na
grave podem ser empregadas em: ausência de quadro infeccioso ativo, tanto
Monoterapia - quando somente um agen- na psoríase em gotas como em outras for-
te terapêutico é empregado. mas da doença. Outra conduta praticada é
Combinação - geralmente permite reduzir a indicação de amigdalectomia, em pacien-
as doses de cada agente, diminuindo a possi- tes com antecedentes de amigdalites de
bilidade de efeitos colaterais. Em casos deter- repetição. Tais condutas encontram suporte
minados, como a combinação de acitretina e em experiência pessoal ou relatos de
PUVA ou UVB, há comprovadamente aumen- pequenas séries de casos, no entanto não
to da eficácia terapêutica. Outras combina- existem estudos bem conduzidos que ofe-
ções possíveis que podem ser benéficas: reçam suporte para tais práticas. Consultar
Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, aná- Anexo XI
logos da Vitamina D3 e fototerapia,
Imunobiológicos anti-TNFα e metotrexato. Corticosteróides sistêmicos
Terapia rotacional - usada na tentativa de Os esteróides sistêmicos são formalmen-
reduzir a toxicidade e possível taquifilaxia te contra-indicados para tratamento da pso-
pelo uso prolongado. Empregada especial- ríase, pelo seu efeito rebote e possível
mente para os doentes em que é necessário desenvolvimento de formas graves da doen-
incluir a ciclosporina no esquema de trata- ça – psoríase pustulosa generalizada e pso-
mento. ríase eritrodérmica. Em ocasiões excepcio-
Intermitente - usada em doentes que nais são empregados por curtos períodos e,
apresentam remissões prolongadas sem em geral, associados a outros tratamentos.
medicação. Uma indicação do uso de corticosteróide sis-
têmico é o impetigo herpetiforme. Consultar
Drogas de segunda eleição anexo XII
Das drogas de segunda eleição, os éste-
res do ácido fumárico, não estão disponíveis Psicoterapia
no Brasil. Vêm sendo usados nos paises Estresse e ansiedade são apontados
europeus, com bons resultados terapêuticos. por muitos doentes como fatores de desen-
Estão em estudo atualmente nos Estados cadeamento ou piora do quadro. Condutas
Unidos. autodestrutivas são demonstradas por
Não há estudos controlados do micofe- doentes que manipulam e escoriam suas
nolato mofetil ou da hidroxiuréia na psoríase. lesões. A psoríase, por outro lado, pode afe-
O primeiro parece ter pouca ação na doença tar a motivação, a auto-estima e o estado
e a hidroxiuréia tem toxicidade elevada, é de de ânimo dos doentes com influências no
Consenso e Guias de Tratamento| 13

seu desenvolvimento educacional e social, disponibilização, priorizar o atendimento aos

no seu desempenho no trabalho. Pode ser doentes que apresentem formas agudas e
responsável por depressão, inclusive com graves da doença – psoríase pustulosa gene-
idéias suicidas. ralizada e psoríase eritrodérmica.
Terapia de suporte muitas vezes é reco- 3 – Habilitar infra-estrutura de hospi-
mendada para tratamento dos doentes. tais/dia para facilitar a internação diurna
desse tipo de doentes que requerem cuida-
Situações especiais dos especiais médicos e de enfermagem.
Psoríase no idoso - os mesmos tratamen- 4 – Habilitar centros de fototerapia, moda-
tos podem ser empregados no idoso. Em lidade terapêutica sabidamente capaz de
geral devem ser usadas doses menores controlar a psoríase por muitos anos. A
(metade a 2/3 da dose habitual) e as intera- necessidade de medicações mais tóxicas e
ções medicamentosas com outras medica- mais caras poderia, desta forma, ser adiada e
ções que o idoso muitas vezes recebe devem recomendada para um número menor de
ser conhecidas. doentes. Nesse sentido, facilitar a regulamen-
Psoríase e gravidez - consultar anexo XII tação de aparelhos de fototerapia pela ANVI-
Psoríase na infância - consultar anexo XIII SA e incluir essa modalidade terapêutica na
tabela de procedimentos do SUS.
Considerações finais 5 – Fomentar e apoiar a organização de
Considerando: Associações de Pacientes de Psoríase no
1 - ser a psoríase uma condição que Brasil, sempre vinculadas a serviços universi-
afeta grande parte da população brasileira; tários ou a serviços credenciados da
2 – ser causa de problemas financeiros e Sociedade Brasileira de Dermatologia.
sociais tanto para o doente como para os ser-
viços de saúde; Anexo I Epidemiologia, genética e
3 – que o controle rápido e adequado da imunopatogênese
doença permite ao paciente sua reabilitação Anexo II Manifestações clínicas e
social e de sua capacidade de trabalho; diagnóstico
os membros do consenso sugerem as Anexo III Diagnóstico diferencial da
seguintes recomendações: psoríase
Anexo IV Tratamento tópico da
Recomendações às Autoridades psoríase
Sanitárias Anexo V Tratamento de áreas
1 - Priorizar a ação do dermatologista especiais
como o profissional capacitado para diag- Anexo VI Fotototerapia na Psoríase
nosticar e indicar o melhor tratamento para o Anexo VII Metotrexate na Psoríase
paciente de psoríase. Anexo VIII Acitretina na Psoríase
2 – Disponibilizar, para os doentes de Anexo IX Ciclosporina na Psoríase
psoríase, medicações (tópicas, sistêmicas e Anexo X Imunobiológicos na psoríase
agentes biológicos) que possam controlar o Anexo XI Psoríase e infecção
quadro, da forma similar ao que é feito para bacteriana
doentes de outras patologias como AIDS, Anexo XII Psoríase e gravidez
artrite reumatóide, transplantados, etc. Nessa Anexo XIII Psoríase na infância

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE PSORÍASE|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
ANEXO 1
Epidemiologia, genética e
imunopatogênese
Silvio Alencar Marques1
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
1
Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
Epidemiologia, genética e imunopatogênese | 15

HISTÓRICO maior freqüência de casos familiares (Kruger

Hipocrates (460-377 a.C.) utilizou as pala- & Duvic).
vras psora (em grego = prurido) e lepra para
descrever o que hoje se reconhece como GENÉTICA
psoríase. Robert Willan (1757-1812) distin- A base genética na psoríase evidencia-se
guiu definitivamente a psoríase da verdadeira a partir de:
lepra subdividindo-a em dois tipos, mas per- I. elevada incidência familiar, de até 36%
manecendo a nomenclatura confusa: lepra (Farber & Nall,1974).
graecorum e psora leprosa, até que Von II. incidência de casos na prole, de 8,1%
Hebra (1816-1880) unificou a terminologia quando um dos pais é acometido e de 41%
definitiva para psoríase. quando ambos o são.
III. grau de concordância entre pares de
CONCEITO gêmeos. Entre monozigóticos, 70% de con-
Psoríase, cuja lesão clássica corresponde cordância quanto à presença de psoríase
à placa eritematosa recoberta por escamas (Farber & Nall, 1974). Entre gêmeos dizigóti-
micáceas é doença inflamatória crônica da cos, 23 a 30% de concordância (Christophers
pele, de base genética, caracterizada por & Mrowietz, 2003).
hiperplasia da epiderme, isomorfismo, caráter IV. identidade de antígenos de histocom-
recidivante e largo espectro de manifestações patibilidade. 70% de HLA-Cw6 nos pacientes
clínicas. com psoríase iniciando antes dos 40 anos
(Elder,2001). Risco aumentado de desenvol-
EPIDEMIOLOGIA verem psoríase àqueles que apresentam o
Ocorre universalmente, igualmente em alelo HLA-Cw6. O risco relativo aumenta pela
homens e mulheres, sendo das mais comuns presença de outros marcadores, incluindo
doenças cutâneas. Estima-se acometer entre HLA-B13 e HLA-B17 (Ortonne, 1996).
1 a 2% das populações da Alemanha, Estudo genômico a partir de famílias com
Inglaterra e Estados Unidos. múltiplos afetados revelou quatro possíveis
Aspectos ambientais, geográficos e lócus de susceptibilidade para psoríase assim
mesmo étnicos podem interferir na incidên- chamados: Psors 1, 2, 3 e 4 localizados nos
cia. É menos comum nas regiões tropicais e cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q respectiva-
subtropicais. É considerada rara em negros mente (Elder, 2001).
da África Ocidental e em Afro-Americanos. A Conexões genéticas entre a psoríase e a
incidência é baixa no Japão e praticamente Doença de Crohn: ambas correlacionam-se
inexistente entre indígenas da América do com o cromossomo 6, região 6p21 (Psors-1) e
Norte e do Sul (Elder et al.1994, Christophers, região 6p23 (IBD3) da Doença de Crohn, os
2003). quais são vizinhos do gene que codifica TNF-
A idade de inicio do quadro é bimodal, i.e. α, cuja transcrição esta aumentada em ambas
um pico de incidência na segunda década de doenças. Discute-se se mutações em TNF-α
vida e outro na quinta década associando-se aumentaria risco para desenvolver psoríase ou
a antígenos de histocompatibilidade distintos Crohn (Najarian & Gottlieb, 2003).
(Arruda et al. 2001). Pode ocorrer na tenra
infância e na velhice. O inicio antes dos 15 IMUNOPATOGÊNESE
anos correlaciona-se com maior porcenta- Histopatologia de lesão de psoriase
gem de superfície corporal comprometida e caracteriza-se por hiperplasia da epiderme,
16 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese

paraceratose e infiltrado inflamatório em faixa Sistemas Th1 e Th2

às custas principalmente de linfócitos. As citocinas são classificadas segundo
Até o final dos anos 80, a proliferação e suas capacidades de estimularem preferen-
desenvolvimento dos queratinócitos associa- cialmente a imunidade mediada por células
dos a alterações intracelulares dos mesmos, (sistema Th1 e Tc1), da qual fazem parte: INF-
constituíram-se no alvo primordial de pesqui- γ, TNF-α, IL-2, IL-12 e IL-18. Citocinas como IL-
sas relativas à patogênese da psoríase. 4, lL-6, IL-10 e IL-13 estimulam a imunidade
humoral (sistema Th2).
Contudo, evidências tais como: Os linfócitos T CD4+ e CD8+ são capazes
Metotrexato ser eficaz tanto para as de produzir citocinas na linha Th1 ou Th2. A
lesões cutâneas quanto para as artropatias estimulação por IL-12 liberada por células den-
psoriática; Ciclosporina, que é droga imuno- dríticas ativadas induz diferenciação no sentido
moduladora, ser altamente eficaz na psoría- de produção de citocinas tipo Th1. Células
se; e toxinas anti-linfócito T, como o difititox CD4+ e CD8+ que liberam citocinas tipo Th2
denileuquina, serem capazes de induzir rápi- possuem papel regulatório na medida que alta
da resposta clinica - direcionaram o enfoque concentração de citocinas tipo Th2 suprimem
para o papel do linfócito T ativado na imuno- as ações daquelas do tipo Th1.
patogênese da psoriase.
Adequada compreensão dos mecanis- Transito dos linfócitos para a pele
mos imunes envolvidos nos remete à breve Células dendríticas migram para linfono-
revisão dos tópicos: dos após fagocitarem moléculas, inclusive as
derivadas de microorganismos, introduzidas
Ativação do linfócito T na epiderme ou na derme. No linfonodo inte-
Para ser ativado o linfócito T necessita de ragem com células precursoras, nativas
interação com a célula apresentadora do antí- (naive cells), as quais transforma-se em célu-
geno. O sinal principal provido por antígenos las T ativadas, proliferam e também se trans-
ligados a moléculas do Complexo de formam em células de memória para aquela
Histocompatibilidade Maior (MHC) classe I ou especifica molécula antigênica. E, desenvol-
II. Demais sinais decorrentes da interação vem proteína de superfície denominada de
com moléculas presentes na superfície celu- antígeno leucocitário comum (CLA), molécula
lar de ambas as células. de adesão que media o processo de transito
para a pele.
Apresentação de antígenos
As células dendríticas entre as quais a Inflamação cutânea
célula de Langerhans da epiderme são efi- Linfócitos CLA-positivo correspondem a
cientes apresentadoras de antígenos. Estas 10 a15% das células circulantes. Para torna-
células exibem vários receptores de membra- rem-se células efetoras devem reconhecer o
na, como receptores para IL-1, IL-6, TNF-α, antígeno especifico que lhe são apresenta-
INF-γ, GM-CSF (fator estimulante de colônias das por células dendríticas abundantes na
de macrófagos), receptor Fc para IgG e IgE. pele. Tornando-se ativadas produzem série
E, expressam na superfície moléculas de ade- de moléculas inclusive citocinas de tipo Th1
são e integrinas assim como secretam as cito- ou Th2. O fator mediador de ativação nuclear
cinas seguintes: IL-1‚, IL-6, IL-12, IL-15 e IL-18. da célula T ativada é denominado fator de
transcrição nuclear κ B (NFκB), presente no
Epidemiologia, genética e imunopatogênese| 17

citoplasma sob inibição da proteína IκB. Th1 ou Th2. Conjunto de evidências permitem
Ocorrendo degradação de IκB, o fator NFκB definir a psoriase como enfermidade do tipo
transloca-se para o núcleo onde promove Th1, caracterizada pela predominância de
transcrição de várias proteínas de importân- células T CD8+ na epiderme e CD4+ na
cia na resposta inflamatória e imune, tais derme, ambas produzindo citocinas tipo Th1.
como: TNF-α, IL-1β, IL-2, GM-CSF, ICAM-1, Durante o processo de ativação e matura-
VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, e ção os linfócitos T passam a expressar uma
induz ciclooxigenase 2. A translocação do glicoproteína de membrana, CLA, que o
NFκB pode ser iniciada pelo INF-γ, moléculas capacita a sair do vaso sangüíneo e migrar
oxidantes, viroses, antígenos bacterianos, para a pele. Este processo de tráfego do lin-
ésteres e mitógenos para célula T. fócito T CLA positivo para a pele envolve inte-
Porém, quem desencadeia o processo rações com várias moléculas de adesão e
inflamatório na psoriase? Dados clínicos e quemoquinas, e corresponde a processo
biológicos sugerem que processos infeccio- importante da patogênese, (Kruger, 2002).
sos podem desencadear a psoríase, entre Linfócitos T Th1 e Tc1, agora presentes na
eles infecções virais agudas, por estreptoco- derme e epiderme, interagem com queratinó-
cos β - hemolíticos e mesmo por citos da epiderme e com células residentes. A
Staphylococcus aureus (Ortonne, 1996). presença continuada de linfócitos T ativados
Em modelos teóricos e de experimenta- determina seqüência de alterações epidérmi-
ção, consistentes com o paradigma da cas, angiogênese e inflamação linfócito
imuno-vigilância, antígenos, auto-antígenos mediada, (Kruger, 2002, Lebwohl, 2003,
ou traumas (fenômeno de Kobner) iniciam o Victor, 2003).
processo (Messen, 1995, Norris et al. 1997, As citocinas detectadas correspondem
Prinz, 1999, Robert & Kupper, 1999, Kirby, aquelas do perfil Th1 com preponderância de
2001). IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e particularmente
Antígenos penetram na epiderme e são TNF-α (Gotlieb, 2001). O papel central do TNF-α
captados por células dendríticas, incluindo pode ser exemplificado pelo relato de caso de
células de Langerhans apresentadoras de paciente com Doença de Crohn que ao ser tra-
antígenos (APC cells). Estas células tado com anticorpo monoclonal quimérico
migram para linfonodos regionais, onde anti-TNF-α humanizado, apresentou melhora
apresentam moléculas antigênicas para dramática de quadro grave de psoríase asso-
células precursoras, nativas (naive cells), ciada (Najarian & Gottlieb, 2003).
ou seja, células que ainda não foram ativa- A etapa seguinte é a hiperproliferação de
das por quaisquer outros antígenos, que queratinócitos. Algumas citocinas, como IL-1
estão circulando entre os linfonodos e a e IL-6 atuariam como mitógenos para querati-
corrente sangüínea, (Lebwohl, 2003). nócitos, assim como INF-γ quando injetada
O processo de apresentação do antígeno na pele, mas, não in vitro. A continua libera-
e ativação do linfócito T é complexo e envol- ção de citocinas pró-inflamatórias a partir de
ve a participação de vários sinais co-estimu- células T ativadas e, conseqüente migração
latórios e percorre vários passos que resul- de linfócitos para a epiderme, além de ativar
tam na síntese aumentada de mRNA para ati- citocinas como, por exemplo, o Fator de
vação de genes tais como da IL-2 e IL-2R. Crescimento Epitelial (EGF) ativam outras de
Após ativação, linfócitos T proliferam e importância no processo de hiperplasia per-
diferenciam-se em células efetoras do tipo sistente da epiderme.
18 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese

A liberação de IL-8 é a provável causa da Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) e

quimiotaxia de neutrófilos, também presente mesmo de outras citocinas angiogênicas,
no infiltrado inflamatório da placa psoriática compondo o quadro de vasos neoformados
(Glitzer 1996). O processo inflamatório igual- observado no padrão histopatológico da
mente desencadeia a liberação de Fator de lesão psoriática (Detmar, 1995).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Christophens E. Clin Exp Dermatol. 2001; 26:414-320.
3. Christophens E & Mrowietz. Psoriasis. In: Fitzpatrick’s. Dermatology in General Medicine.
Freedberg IM, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Eds. McGraw-Hill. New
York. 6th Edition. 2003.Chapter 8th. Pag: 407-427.
4. Detmar M, Yeo KT, Nagy JA, et al. Keratinocyte-derived vascular permeability factor (vascular
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Invest Dermatol 1995; 105: 44-50.
5. Elder JT, Nair RP, Voorhees JJ. Epidemiology and the Genetics of Psoriasis. J Invest
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7. Faber EM & Nall ML. Dermatologica 1974; 148: 118-123.
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10. Kirby B & Griffiths CEM. Psoriasis: the future. Br J Dermatol 2001; 144: 37-43. Kruger GG &
Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J Invest Dermatol 1994; 14s-18s.
Epidemiologia, genética e imunopatogênese | 19

ANEXO 2
Manifestações clínicas e
diagnóstico
Maria Denise Fonseca Takahashi 1
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1
Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestrado e Doutorado pela FMUSP
Manifestações clínicas e diagnóstico| 21

A lesão típica de psoríase seja ela uma São classicamente bem demarcadas,
única pápula ou extensa placa, é sempre com bordas nítidas. Essas características se
característica e apresenta: perdem com o tratamento.
eritema A curetagem metódica de Brocq eviden-
escamação cia dois sinais clínicos na lesão – o sinal da
pápula vela revelando a estratificação das escamas
O eritema é vivo, vermelho claro ou rosa e o sinal de Auspitz, característico da psoría-
intenso, na maioria das lesões. Nos membros se, e que corresponde a pequenos pontos de
inferiores pode ter também tom violáceo. O sangramento quando a escamação é removi-
eritema é mais intenso quando a escamação da. Esse sinal tem valor diagnóstico, mas
está ausente ou diminuída – nas lesões em está ausente na psoríase invertida e pustulo-
áreas de dobras, na psoríase eritrodérmica, sa e na maioria dos casos eritrodérmicos.
por exemplo. Nos doentes de pele escura o Nas placas psoriáticas pode ser identificada
eritema é bem menos vivo, mas ainda assim zona clara perilesional – o halo de Woronoff.
perceptível. Característico ainda da psoríase é a pre-
As escamas são classicamente branco- sença do fenômeno de Koebner identificado
prateadas, estratificadas. O acúmulo das geralmente por lesões lineares em áreas de
mesmas é variável podendo ocorrer formas trauma prévio. Também característico é o
rupióides com escamocrostas amareladas ou comprometimento ungueal, que ocorre em
mesmo acinzentadas, e lesões em que a 50% a 80% dos doentes.
escamação é mínima – psoríase eritrodérmi-
ca, psoríase invertida. As escamas podem Comprometimento ungueal da
também ser removidas por tratamentos e psoríase
pelo ato de coçar. Alterações ungueais podem preceder a
A lesão de psoríase é elevada sobre a psoríase na pele por vários anos e podem ser,
superfície da pele. O espessamento da pele inclusive, manifestação isolada da doença. O
na lesão é devido à acantose epidérmica e à grau de envolvimento depende da localiza-
presença das escamas, e em menor grau, à ção do processo psoriático no aparelho
inflamação dérmica, tornando o termo “infil- ungueal e da intensidade e tempo de evolu-
tração” inadequado para se referir a esse ção desse processo.
espessamento. Uma porcentagem dos doen- depressões cupuliformes - prega
tes, no entanto apresenta prurido e liquenifi- ungueal proximal
cação secundária ocorrendo, aí sim, uma ver- onicólise, “manchas de óleo” e hiper-
dadeira infiltração. queratose subungueal – leito ungueal
A lesão típica de psoríase apresenta onicodistrofia e traquioníquia – matriz
ainda outras características: ungueal
uniformidade anoníquia – acrodermatite contínua
definição Depressões cupuliformes e onicólise são
sinal de Auspitz as alterações mais freqüentes. A onicólise
zona clara perilesional aparece subitamente e pode regredir mesmo
As lesões são semelhantes entre si e sem tratamento. Helconixe (unha erosada ou
apresentam alterações iguais em todos os ulcerada) pode também ocorrer. Essa altera-
seus pontos – lesões anulares correspondem ção, no entanto, é mais freqüentemente
a lesões regressivas. observada em doentes sob tratamento com
22 | Manifestações clínicas e diagnóstico

retinóides orais. A anoníquia, observada bém comuns, as placas no pavilhão auricular.

geralmente nos casos de acrodermatite con- Podem ocorrer lesões penianas nos homens
tínua de longa evolução, se deve à formação e pubianas nas mulheres. Lesões em mãos
de pústulas que acabam acometendo todo o representam as de maior dificuldade terapêu-
aparelho ungueal. tica na psoríase estável.
A psoríase de início precoce e especial-
Comprometimento de mucosas e semi- mente a que se inicia antes dos 15 anos de
mucosas vida costuma apresentar:
O envolvimento das mucosas é raro na história familiar de psoríase
psoríase, e não é específico. Ocorre, nos curso irregular, instável
doentes de psoríase, uma incidência maior maior número de lesões
tanto de língua geográfica como de língua fis- Koebner mais freqüente
surada. O comprometimento das semimuco- maior dificuldade terapêutica
sas, por outro lado, é relativamente freqüente, Na criança pode acometer áreas da fral-
especialmente nos lábios de crianças e ado- da. São muito características, em crianças
lescentes e na glande de homens adultos. maiores, as lesões em pálpebras e semimu-
cosa dos lábios, áreas de acometimento
Formas de apresentação clínica excepcional em adultos. Também característi-
Psoríase vulgar ou em placas co da psoríase infantil é o acometimento foli-
Psoríase em gotas cular, melhor detectado nas lesões dos mem-
Psoríase eritrodérmica bros. Formas mínimas da infância podem se
Psoríase pustulosa apresentar com máculas hipocrômicas bem
delimitadas, em que o eritema e a descama-
Psoríase em placas, vulgar ou numular ção são efêmeros e quase nunca observa-
Observada em quase 90% dos doentes, dos.
difere em gravidade e curso de acordo com o Mesmo a psoríase estável do adulto pode
início do quadro. sofrer surtos de agudização com dissemina-
A psoríase de início tardio se apresenta ção das lesões. As causas de piora, mais
geralmente com: comumente identificadas são tratamentos
placas típicas tópicos intempestivos, queimadura solar, sus-
em áreas de maior trauma de pele pensão de corticoterapia sistêmica e uso de
evolução crônica, estável drogas que pioram psoríase – lítium, cloroqui-
As placas podem ser pequenas, de pou- na, betabloqueadores, antinflamatórios não
cos centímetros, ou grandes, tomando área hormonais.
extensa da região afetada. Pode ocorrer
regressão da lesão de forma espontânea ou Psoríase em gotas
por tratamento, ocorrendo lesões anulares. erupção aguda
As áreas mais afetadas são cotovelos, adolescentes e adultos jovens
joelhos, couro cabeludo, região lombo-sacra, pápulas eritemato-escamosas de pou-
umbigo. Ocasionalmente há lesões em áreas cos milímetros a 1,0 ou 1,5 cm de diâmetro
intertriginosas (psoríase invertida) ou em lesões múltiplas em tronco e raiz dos
áreas seborréicas (seborríase). membros
No couro cabeludo é afetada com maior antecedente de estreptococcia
freqüência a região retroauricular, sendo tam- Cinquenta e seis a 85% dos doentes apre-
Manifestações clínicas e diagnóstico | 23

sentam evidências de infecção estreptocóci- psoríase onde, na grande maioria das vezes,
ca uma a duas semanas antes do início do as lesões típicas não estão presentes. São
quadro, geralmente infecção de vias aéreas elas:
superiores. Em 30% desses doentes há reso- psoríase pustulosa generalizada
lução do quadro em poucos meses. Outros psoríase pustulosa em placas
doentes, no entanto, evoluem com lesões em pustulose palmo-plantar
placas. acrodermatite contínua de Hallopeau
Psoríase eritrodérmica Psoríase pustulosa generalizada

forma generalizada da doença A psoríase pustulosa generalizada de Von
eritema predomina Zumbusch ocorre em doentes de psoríase
febre e comprometimento sistêmico vulgar submetidos a qualquer dos fatores de
A eritrodermia ocorre em indivíduos com piora já referidos, sendo mais freqüentemen-
psoríase em placas que sofrem agudização te desencadeada pela suspensão ou redu-
por qualquer dos fatores de piora listados ção de corticóides sistêmicos. Quando em
anteriormente. Pode também se estabelecer gestantes pode corresponder ao impetigo
na evolução da psoríase pustulosa generali- herpetiforme. Caracteriza-se por:
zada. episódios de febre alta
As manifestações sistêmicas mais fre- erupção súbita generalizada
qüentes são febre, taquicardia e linfadenopa- pústulas estéreis de 2 a 3 mm
tia. Nos casos mais graves, pelo fluxo san- manifestações sistêmicas
guíneo muito aumentado na pele, há impor- As pústulas, sobre pele intensamente erite-
tante perda de calor e hipotermia. A perda de matosa, aparecem em surtos e se disseminam
água trans-epidérmica também está muito no tronco e membros, chegando a afetar pal-
acima da normal, principalmente pelo com- mas, plantas e leito ungueal. A face costuma
prometimento da função barreira da pele ser poupada. A confluência rápida das pústu-
podendo ocorrer desidratação e diminuição las provoca descolamentos epidérmicos
do débito cardíaco. Também pelo compro- extensos lembrando a necrólise epidérmica
metimento da função barreira da pele pode tóxica. Quando o quadro se desenvolve não
ocorrer bacteremia e septicemia. Febre até há, via de regra, lesões clássicas de psoríase.
38ºC é comum na eritrodermia. Acima des- Além da febre ocorrem outras manifesta-
ses níveis ou na vigência de hipotermia, ções sistêmicas como perda de peso, fraque-
focos infecciosos e principalmente septice- za muscular, leucocitose, hipocalcemia e
mia devem ser investigados. aumento de VHS. As complicações sistêmi-
Nos casos de evolução prolongada há, cas podem ser graves ou mesmo fatais como
pela descamação contínua, importante perda resultado das manifestações variadas de
protéica levando a hipoalbuminemia e perda doença sistêmica grave, falha cardíaca e
de massa muscular. infecções intercorrentes.
Psoríase pustulosa Psoríase pustulosa em placas ou anular

Qualquer forma de psoríase pode apre- Corresponde a forma localizada de pso-
sentar algumas pústulas especialmente ríase pustulosa e se manifesta por surtos de
quando ocorrem lesões palmo-plantares. lesões anulares com eritema e pústulas, loca-
Existem, no entanto, formas pustulosas de lizadas em geral no tronco e raiz dos mem-

bros, sem qualquer manifestação sistêmica. pontas dos dedos e se estendem às dobras
É quadro raro, ocorrendo em geral em adul- periungueais. Elas se multiplicam, coales-
tos, e lesões típicas de psoríase não estão cem, formando lagos de pus e deixando
presentes. áreas eritematosas brilhantes onde surgem,
em surtos, novas lesões. Pústulas no leito e
Pustulose palmo-plantar matriz ungueal acabam finalmente levando à
Engloba as condições descritas anterior- perda da lâmina ungueal e, nos casos de
mente pelos nomes: longa duração, à anoníquia.
Pustulose palmoplantar persistente A doença pode permanecer confinada
Pustulose palmoplantar abacteriana aos locais de comprometimento inicial ou
Psoríase pustulosa das extremidades pode se estender acometendo, após anos de
de Barber evolução, vários dedos ou mesmo toda a
Bacteride pustulosa de Andrews mão ou todo o pé.
A pustulose palmo-plantar apresenta as O quadro de acrodermatite contínua cor-
caracteristicas: responde à manifestação localizada da pso-
quadro crônico ríase pustulosa generalizada. Existem casos
indivíduos adultos de psoríase pustulosa generalizada que,
mais freqüente em mulheres na propor- após remissão do quadro generalizado, per-
ção de 3:1 manecem lesões localizadas nos dedos.
surtos de pústulas estéreis
comprometimento simétrico de palmas Psoríase artropática
e/ou plantas Quase todas as formas de psoríase
ausência de manifestações sistêmicas podem cursar com artrite. A incidência de
As pústulas, de 2 a 4 mm, aparecem artrite nos doentes é de cerca de 10% a 20%.
sobre pele normal de palmas e/ou plantas. Não há estudos estabelecendo essa freqüên-
São rodeadas por halo eritematoso e desse- cia de acordo com a forma clínica da doença.
cam, ser se romper, formando crosta marrom A artrite pode preceder o quadro cutâneo.
que se destaca em 8 a 10 dias. Os surtos Mais freqüentemente, no entanto, surge após
ocorrem a intervalos irregulares e podem ser meses ou anos do início da psoríase na pele.
precedidos de prurido ou queimação local. A artrite na psoríase pode ser:
Períodos de remissão podem ocorrer mesmo mono ou oligoarticular assimétrica
sem tratamento. O quadro pode estar asso- simétrica
ciado a doença inflamatória óssea ou articu- axial
lar. A Síndrome SAPHO inclui sinovite, acne, mutilante
pustulose palmoplantar, hiperostose e osteí- A primeira forma é a mais comum.
te, especialmente do esterno. Acomete as pequenas articulações das mãos
ou dos pés e menos freqüentemente também
Acrodermatite contínua de Hallopeau as articulações dos joelhos. Outras articula-
curso crônico ções são mais raramente acometidas.
sem tendência a remissão espontânea A artrite simétrica pode ser indistinguível
pústulas ou lagos de pus da artrite reumatóide. A artrite axial acomete a
dedos das mãos e mais raramente coluna vertebral e/ou articulação sacro-ilíaca
dos pés e está associada ao HLA-B27. A artrite muti-
As pústulas geralmente se iniciam nas lante é rara e indistinguível da que pode ocor-
Manifestações clínicas e diagnóstico | 25

rer nos casos graves de artrite reumatóide. porção suprapapilar. Na epiderme ocorre
Além de artrite, os doentes de psoríase paraqueratose, desaparecimento da cama-
mostram freqüência aumentada de colite da granulosa e presença de agrupamentos
ulcerativa (também relacionada ao HLA-B27) de neutrófilos - os microabscessos de
e doença de Crohn. Munro. Pode ocorrer, particularmente na
psoríase pustulosa, a presença de cavida-
Diagnóstico des contendo neutrófilos - as pústulas
Na psoríase em placas o diagnóstico é espongiformes de Kogoj. As papilas dérmi-
eminentemente clínico, dada a distribuição típi- cas estão alargadas e edemaciadas e exi-
ca das placas e à fácil obtenção do sinal do bem capilares dilatados e tortuosos. O infil-
orvalho sangrento pela curetagem metódica de trado inflamatório presente é discreto e com-
Brocq. Este sinal auxilia sobremaneira também posto de células mononucleares, particular-
o diagnóstico da psoríase em gotas. Alterações mente linfócitos.
ungueais e lesões no couro cabeludo podem O quadro histológico da psoríase pode
auxiliar o diagnóstico. Quadros menos típicos, não ser específico. A presença de microabs-
no entanto, podem exigir biópsia e exame his- cesso de Munro ou da pústula espongiforme
topatológico para o diagnóstico. permitem o diagnóstico da condição. O diag-
nóstico diferencial das dermatoses psoriasi-
Histopatologia formes inclui dermatite seborréica, eczemas
A melhor lesão a ser biopsiada é pápula em geral, pitiríase rubra pilar, micose fungói-
inicial ou placa em expansão. No último caso, de e sífilis secundária.
a biópsia deve ser realizada na borda, sem
inclusão de área de pele sã perilesional. Curso e evolução
As primeiras alterações na pele psoriáti- Remissão do quadro, inclusive por longos
ca são a vaso-dilatação e infiltrado perivas- períodos, pode ocorrer, mas não costuma ser
cular. Este infiltrado invade a epiderme, onde a regra. Em geral, após o desencadeamento
surge discreta espongiose, invasão de neu- da psoríase, algum tipo de tratamento é
trófilos e paraqueratose. Em uma lesão defi- necessário para o controle das lesões e,
nida de psoríase ocorre alongamento regu- depois de obtido o controle, algum tratamento
lar dos cones epiteliais, com afinamento na de manutenção costuma ser necessário.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.
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2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.
New York, Mosby. 2003, p. 124-49
3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.
Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell
Science, London, 2005, p. 35.1-35.69
4. Henseler T, Christophers E: Psoriasis of early and late onset: Characterization of two
types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 13: 450, 1985
5. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &
Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press
6. Mobini N, Toussaint S & Kamino H: Noninfectious erythematous, popular, and squa-
mous diseases. In: Elder DE, Elenitsas R, JohsonsonJr BL & Murphy GF (eds):
Levers´s Histopathology of the Skin, 9th edition, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2004, p 179-214.
Manifestações clínicas e diagnóstico| 27

ANEXO 3
Diagnóstico diferencial
Maria Denise Fonseca Takahashi 1
Departamento de Dematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1
Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestrado e Doutorado pela FMUSP
Diagnóstico diferencial da psoríase | 29

Apesar de usualmente ser fácil o diagnós- Psoríase em grandes dobras e no pênis

tico clínico da psoríase, lesões ou quadros deve ser diferenciada da dermatite de conta-
menos típicos devem ser diferenciados de to. Nesta condição a demarcação das lesões
muitas dermatoses de acordo com a apre- costuma ser menos nítida, o mesmo ocorren-
sentação clínica da doença. do no eczema numular. Aqui, a descamação
é menor e costuma haver crostas e algum
Dermatite seborréica: as lesões apresen- grau de exsudação.
tam eritema menos intenso, são menos defi- Líquen simples crônico com lesões nas
nidas e a escamação costuma ser menor, pernas ou couro cabeludo pode ser indistin-
podendo ser graxenta. Lesões figuradas no guível da psoríase daqueles doentes que
tronco e o intertrigo seborréico podem ser apresentam prurido nas lesões. A presença
indistinguíveis da psoríase se lesões em de outras lesões – em joelhos, cotovelos e
outras áreas não estão presentes. No couro unhas - pode definir o quadro.
cabeludo as lesões são mais difusas e mais Na dermatite eczematosa generalizada,
evidentes na orla. No quadro generalizado de eritrodérmica, em geral dermatite atópica ou
dermatite seborréica costuma ocorrer infec- de contato, a liquenificação intensa, a presen-
ção bacteriana secundária – excepcional na ça de microvesículas ou crostas e história das
psoríase – sendo característico o comprome- lesões prévias, especialmente da localização
timento das áreas seborréicas da face. das mesmas, permite o diagnóstico.
Dermatite seborréica eritrodérmica é mais fre-
qüente em recém nascidos. Nos casos raros Micoses superficiais: Nas lesões de tinha
da condição em adultos, pode ser necessária crural ou da pela glabra o eritema é menos
biópsia para o diagnóstico se não há antece- vivo e a marginação costuma ser característi-
dentes de lesões típicas de psoríase. ca, podendo assim ser distinguido da psoría-
se invertida e em placas, respectivamente.
Eczemas: O eczema disidrosiforme de pal- Nas crianças, a possibilidade da ocorrência
mas e/ou plantas pode simular pustulose de psoríase na face torna possível o diagnós-
palmo-plantar, especialmente quando sobre tico diferencial com tinha da face. O exame
ele se assesta infecção bacteriana secundá- clínico cuidadoso permite a identificação de
ria. Quando nas palmas, a localização prefe- marginação das lesões. Casos iniciais de
rencial do quadro nas laterais dos quirodácti- tinha microspórica no tronco, em que as
los, permite a diferenciação. Nas plantas o lesões são pequenas e múltiplas e a margina-
diagnóstico é mais difícil. Quando não há ção ainda não é evidente podem lembrar
possibilidade de biópsia para exame histopa- psoríase em gotas. O eritema mais escuro e
tológico, tratamento de prova e seguimento o prurido alertam para o diagnóstico.
do doente em longo prazo, acabam permitin- Na tinha do couro cabeludo, podem ocor-
do diferenciar os dois quadros. Eczema rer placas descamativas, mas o exame cuida-
hiperqueratótico das palmas ou das plantas é doso sempre permite identificar tonsura.
diferenciado por vezes com dificuldade. A Tinha do pé e, mais raramente das mãos,
borda da lesão costuma não ser tão bem podem cursar com vesículas ou bolhas e
definida como na psoríase e a cor tem algum sofrer infecção bacteriana secundária e apre-
tom acinzentado. A presença de alterações sentar pústulas. Nesses casos as lesões não
ungueais características da psoríase pode são uniformes como na pustulose palmo-
ajudar no diagnóstico. plantar.
30 |Diagnóstico diferencial da psoríase

Em todos esses casos, o exame micológi- bém ser violácea. A presença de lesões orais
co permite rapidamente o diagnóstico. no líquen plano e ungueais na psoríase,
No intertrigo moniliásico, costuma ser quando presentes, podem diferenciar os 2
característico o bordelete descamativo e a quadros.
presença de pequenas pápulo-pústulas saté-
lites. Em casos de dúvida o exame micológico Lupus eritematoso sub-agudo apresenta
permite rapidamente o diagnóstico. O eritras- lesões psoriasiformes. São, no entanto, mais
ma se manifesta com lesões bem demarca- difusas, em áreas expostas, acometendo, em
das, mas de coloração vermelho escuro, geral, face e antebraços. Outros sinais e sin-
acastanhadas, nas áreas flexoras, com fluo- tomas no lupus podem estar ausentes tor-
rescência coral característica à luz ultravioleta. nando o exame histológico necessário para o
diagnóstico.
Sífilis secundária pode se apresentar com
lesões múltiplas psoriasiformes, em gotas ou Pitiríase liquenóide crônica com freqüência
em pequenas placas. Em geral pode ser simula psoríase em gotas. A escamação nas
constatada também a presença de envolvi- lesões é de cor branco-acastanhada e não
mento de palmas, plantas e de lesões em estratificada e são excepcionais lesões no
áreas seborréicas na face. A presença de lin- couro cabeludo. A curetagem metódica de
fadenopatia, condilomas planos nas áreas Brocq é especialmente útil para diferenciar os
perianais e genitais e as lesões mucosas per- dois quadros.
mitem o diagnóstico. Na sífilis congênita,
também as rágades perorais permitem a dife- Doença de Bowen se apresenta como placa
renciação. Em casos de dúvida, testes soro- eritemato-escamosa e pode simular placa
lógicos devem ser realizados. solitária de psoríase. A escamação costuma
ser menor mas, em geral, biópsia e exame
Pitiríase rubra pilar pode apresentar placas histopatológico são necessários para o diag-
eritemato-escamosas bem delimitadas indis- nóstico correto.
tinguíveis da psoríase. Pode ser diagnostica-
da pelo envolvimento dos folículos pilosos Acrodermatite enteropática apresenta
com espículas córneas e pela hiperqueratose lesões mais úmidas. As localizações das
palmo-plantar. Quando eritrodérmica costu- mesmas em joelhos e cotovelos, à semelhan-
ma ter cor salmão e apresentar áreas de pele ça da psoríase, poderiam confundir o exami-
sã características. Comprometimento folicular nador, mas o acometimento peri-orificial defi-
não tem valor para diferenciar pitiríase rubra ne o quadro. Nos casos duvidosos a dosa-
pilar e psoríase na criança. Nesses casos o gem do zinco sérico permite o diagnóstico.
desenvolvimento de hiperqueratose palmo-
plantar e a evolução do quadro vão finalmen- Pênfigo foliáceo eritrodérmico tem o cheiro
te permitir a diferenciação uma vez que o característico de ninho de rato e a pele do doen-
exame histopatológico pode não ser decisivo. te é mais úmida. Podem ser observadas áreas
exulceradas. Nas pernas, se houver ainda áreas
Líquen plano com lesões hipertróficas nas menos acometidas, podem ser identificadas
pernas pode exigir biópsia e exame histopa- vesículas ou bolhas flácidas e sinal de Nikolsky
tológico para diferenciação, uma vez que nas positivo. Em alguns casos o exame histopatoló-
pernas a cor da lesão psoriática pode tam- gico é necessário para o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial da psoríase | 31

Eritrodermia por drogas geralmente é de histopatológico e identificação do foco estafilo-

instalação súbita e há história negativa de cócico podem ser necessários. Na necrólise
lesões prévias de psoríase e história positiva epidérmica tóxica, a presença de lesões
de exposição a medicamentos.. O exame his- mucosas bem como o eritema mais escuro da
topatológico costuma ser necessário para o pele acometida podem sugerir o diagnóstico.
diagnóstico. O exame histopatológico é decisivo.
Eritrodermia da micose fungóide costuma Herpes simplex pode ser considerado

apresentar infiltração intensa mas, em geral, diagnóstico diferencial da acrodermatite con-
o diagnóstico diferencial é difícil a menos que tínua de início recente quando apenas um
haja história prévia de psoríase. Na síndrome dedo está comprometido. A pesquisa de
de Sèzary, o acometimento mais intenso, com células gigantes virais pelo exame citológico
infiltração de áreas expostas permite a sus- ou o exame histopatológico podem ser
peita diagnóstica. Nos casos duvidosos o necessários para o diagnóstico.
exame histopatológico pode ser útil.
Impetigo, geralmente por estreptococos,
Pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinson pode acometer a unha e tecidos periungueais
raramente é tão generalizada como a psoría- e simular acrodermatite contínua. A presença
se pustulosa de von Zumbusch e não cursa de outras lesões, o caráter agudo do quadro
com febre e comprometimento sistêmico. A e, se necessário, o exame bacterioscópico e
lesão primária é pústula flácida, de tamanho cultura, permitem o diagnóstico.
maior, que permite ver o nível do pus com flui- O diagnóstico diferencial da psoríase nas
do mais claro acima. Nos casos duvidosos o unhas depende da alteração presente:
exame histopatológico é decisivo. depressões cupuliformes - podem
ocorrer em várias condições, as mais fre-
Pustulose exantemática aguda generalizada qüentes sendo alopecia areata, eczema de
pode apresentar quadro idêntico ao da pso- mãos e líquen plano. Nessas duas últimas
ríase pustulosa generalizada. Costuma se ini- condições há sempre lesão da dermatose
ciar pela face, com erupção autolimitada, presente na pele ao redor das unhas afeta-
aguda, generalizada, de pústulas estéreis das. Na alopecia areata a perda dos cabelos
sobre pele eritemato-edematosa em doentes está sempre presente. Considera-se que
sem história prévia de psoríase. Na maioria depressões cupuliformes não associadas a
dos casos o quadro está relacionado à expo- lesões cutâneas correspondem geralmente a
sição prévia a medicamentos, principalmente psoríase.
a antibióticos. onicólise - As manchas de óleo asso-
A confluência das pústulas na psoríase ciadas quase sempre permitem o diagnóstico
pustulosa generalizada pode levar a descola- de psoriase. Também, o estabelecimento
mentos epidérmicos que poderiam sugerir a rápido do quadro é característico na psoría-
síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS) se. Na onicólise traumática, são acometidas
ou a necrólise epidérmica tóxica. A SSSS, no as unhas mais sujeitas a traumas.
entanto costuma ocorrer em recém-nascidos e hiperqueratose sub-ungueal - o princi-
não foram descritos casos de psoríase pustu- pal diagnóstico que deve ser considerado na
losa generalizada nessa faixa etária. Quando o é onicomicose, devendo-se sempre realizar
quadro ocorre em crianças maiores, exame exame micológico, pois mesmo na psoríase
32 | Diagnóstico diferencial da psoríase

de unha pode ocorrer micotização secundá- possibilidade de onicomicose pelo exame

ria. Na pitiríase rubra pilar a hiperqueratose micológico. O diagnóstico de outras afec-
característica ocorre nas bordas livres laterais ções será realizado pelo quadro cutâneo
das unhas, mas também na psoríase isso associado.
pode ocorrer. Nas outras condições em que a A traquioníquia, observada na síndrome
hiperqueratose sub-ungueal pode ocorrer das 20 unhas, pode ocorrer na psoríase,
(eczemas, micose fungóide, etc) a lesão de líquen plano e alopecia areata. O diagnóstico
pele e não da unha vai permitir o diagnóstico. diferencial só é possível na presença das
distrofia ungueal: deve-se afastar a lesões cutâneas concomitantes.
Diagnóstico diferencial da psoríase| 33

1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. McGrawHill,
New York, 2003, p. 495-521
2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.
New York, Mosby. 2003, p. 124-49
3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.
Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell
Science, London, 2005, p. 35.1-35.69
4. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &
Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press.
34 | Diagnóstico diferencial da psoríase

ANEXO 4
Tratamento tópico
Gladys Aires Martins 1
Aiçar Chaul 2
1
mestre em dermatologia pela UFMG, professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB,
coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnB
2
Professor Adjunto IV
Chefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia
Tropical e Saúde pública da Universidade de Goiás
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de Goiás
Tratamento tópico | 35
A administração de medicamento dire- ser incluídos em qualquer programa ter-

tamente sobre a lesão cutânea permite apêutico, seja como coadjuvante, seja em
minimizar possíveis efeitos colaterais em alternância com os produtos ativos e nas
outros órgãos e na pele não lesada. Nas fases assintomáticas.
formas leves de psoríase, a terapêutica Na tabela I, estão relacionados os tipos de
tópica, seja em monoterapia, seja combina- medicamentos tópicos disponíveis no Brasil e,
da , costuma ser suficiente para o controle na tabela II, os coadjuvantes tópicos. Os ret-
das lesões. Nas formas moderadas a inóides de uso tópico em psoríase – tazaroteno
graves, o tratamento local, quando associ- e bexaroteno – não foram incluídos na tabela I
ado à fototerapia e/ou à terapia sistêmica, por não estarem disponíveis em nosso meio, o
propicia mais conforto ao paciente e acel- primeiro devido à ausência de comercialização
era a melhora. Tópicos ceratolíticos , e o segundo por ainda se encontrar em fase de
emolientes ou umectantes deverão sempre estudos III, não aprovado.
Tabela I: Terapêutica tópica da psoríase: drogas ativas

Drogas ativas Formas de apresentação
CORTICOSTERÓIDES pomada, creme, gel, loção cremosa, loção capilar, fita oclusiva e injeção
intra-lesional
ANÁLOGOS DA VITAMINA D pomada
(calcipotriol, calcitriol)
COALTAR e LCD xampu, loção capilar, formulações magistrais
ANTRALINA formulações magistrais
IMUNOMODULADORES pomada e creme
(tacrolimus, pimecrolimus)
Tabela II - Terapêutica tópica da psoríase: coadjuvantes

Ceratolíticos / hidratantes:
- ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar.
- uréia 5 a 20% em creme, pomada loção.
- lactato de amônia 12% em loção e creme
- ceramidas em creme ou loção
Outros:
- águas termais
- óleo mineral
Corticosteróides Tópicos Sulzberger e Witten há mais de 50 anos des-

Os corticosteróides são substâncias sinte- creveram o potencial terapêutico da hidrocor-
tizadas nas glândulas adrenais (glicocorticos- tisona. Desde então, vários de seus derivados
teróides e mineralocorticosteróides). vêm sendo pesquisados, visando aumentar
36 |Tratamento tópico
sua ação antiinflamatória e reduzir os efeitos média)

colaterais. Sua atividade se expressa por: 3.4- solução) (absorção baixa)
4- da utilização ou não de oclusão
1) Ação antiinflamatória A classificação dos corticosteróides tópi-
a. redução da quimiotaxia leucocitária cos baseia-se na ação vasoconstritora do
b. inibição da fosfolipase A2, inibindo a fármaco e nos resultados de ensaios clíni-
formação das prostaglandinas e leucotrienos cos. Eis alguns exemplos:
c. redução da síntese de moléculas pró-
inflamatórias: citocinas, interleucinas e pro- 1 – Potência muito alta
teases Propionato de clobetasol 0,05%
d. redução da liberação das citocinas Valerato de diflucortolona 0,3%
e. redução da permeabilidade capilar Halcinonida 0,1%
Desoximetasona
2) Ação antiproliferativa 2 – Potência alta
(antimitótica) Dipropionato de betametasona 0,05%
a. redução da síntese do DNA, principal- Valerato de betametasona 0,1%
mente pelos corticosteróides fluorados que Acetonido de triamcinolona
são mais potentes. Butirato de hidrocortisona
Desonida 0,05%
3) Ação imunossupressora Desonida 0,1%
a. redução da proliferação linfocitária e 3 – Potência média
secreção das linfocinas Furoato de mometasona 0,1%
b. depleção de macrófagos teciduais Propionato de fluticasona 0,05%
c. depleção das células de Langerhans Acetonido de triamcinolona 0,1%
Aceponato de metilprednisolona 0,1%
4) Ação vasoconstritora: Butirato de clobetasona
a. redução do eritema, também rela- 4 – Potência baixa
cionada à sua potência. - Acetato de hidrocortisona 1%
- Dexametasona 0,1% a 0,2%
5) Ação antipruriginosa: Tempo de utilização dos corticosterói-
a. inibição da sensibilização do mas- des tópicos
tócito, da liberação de mediadores e da IgE. Não deve ultrapassar duas a três sema-
nas para os de alta potência, quatro sema-
A potência dos corticosteróides nas para os de média potência e três meses
tópicos depende: para os de baixa potência.
1- das características químicas e farma- Na psoríase as respostas aos corticos-
cológicas da molécula teróides tópicos variam conforme a forma
2- da concentração no veículo clínica:
3- do tipo do veículo, alguns variam a resposta alta na psoríase invertida
potência conforme sejam veiculados em: resposta moderada na psoríase do
3.1- ungüento (absorção muito alta) corpo
3.2- pomada (absorção alta) resposta discreta na psoríase palmo-
3.3- creme e loção cremosa (absorção plantar e na psoríase ungueal
Após a melhora clínica, deve-se tentar a estrias, hipertricose, telangiectasias, púrpu-

substituição por corticosteróides de menor ras, dermatite perioral, erupções acneiformes,
potência, explicitando no receituário o tempo infecções bacterianas, virais e fúngicas, der-
adequado de uso, para prevenir efeitos cola- matite de contato, efeitos sistêmicos pela
terais e a taquifilaxia. absorção percutânea.
Corticosteróide intralesional pode ser utili- Síndrome de Cushing, supressão do eixo
zado em lesões localizadas e persistentes, hipotálamo-hipófise-suprarrenal, atraso no
tendo-se maior cuidado com os efeitos cola- crescimento das crianças, osteoporose, dimi-
terais e rebote. O mais usado é o acetonido nuição do cortisol plasmático, aumento da gli-
de triamcinolona diluído na concentração de cemia e da pressão arterial.
3 a 5 mg/ml, aplicado a cada 20 a 30 dias. Os corticosteróides tópicos podem ser
usados na gestação e nas crianças, porém
Efeitos colaterais dos corticosteróides com mais cuidados, evitando aplicar em
tópicos grandes extensões da pele e por tempo pro-
Atrofia cutânea epidérmica e dérmica, longado.
Tabela III - Corticosteróides tópicos em psoríase

Substância Drogas Principais Uso Apresentação Eficácia Cuidados
Corticosteróides Propionato de 1 x dia Pomada/Creme Moderada Efeitos colaterais

potência muito clobetasol 0,05% Loção boa com o uso prolongado
alta e outros Taquifilaxia
Corticosteróides Dipropionato de 1 x dia Pomada/Creme Fraca Efeitos colaterais

potência alta betametasona Loção moderada com o uso prolongado
0,05% e outros Taquifilaxia
Furoato de 1 x dia Pomada Fraca Efeitos colaterais

Corticosteróides mometasona 0,1% Creme com o uso prolongado
potência média e outros Taquifilaxia
Corticosteróides Acetato de hidro- 2 x dia Pomada/Creme Mínima Efeitos colaterais

potência baixa cortisona 1% e outros Loção fraca com o uso muito
prolongado
Corticosteróides Acetonido de Lesões localizadas Frascos 2ml Boa Atrofia

intralesionais triamcinolona persistentes 3 a (40mg) Efeitos sistêmicos
5mg/ml
38 | Tratamento tópico
Análogos da Vitamina D Os riscos de alteração do metabolismo

As propriedades da vitamina D sobre a fosfo-cálcico são excepcionais com os deri-
pele incluem estímulo à diferenciação dos vados da Vitamina D por via tópica, se são
queratinócitos, inibição da proliferação epidér- respeitadas as normas de utilização aconse-
mica e modificação da resposta imune pela lhadas:
ligação aos receptores da vitamina D. Os Calcipotrol: não aplicar em mais de 40%
análogos da vitamina D (calcipotriol pomada da superfície corporal, nem sob oclusão, não
50Ìg/g e calcitriol pomada 3Ìg/g) são metabó- ultrapassando 100 g/semana
litos biologicamente ativos e têm atividade Calcitriol: não aplicar em mais de 35% da
antipsoriásica comparável a corticosteróide superfície corporal e não utilizar mais de um
tópico grau III ou antralina, com a vantagem tubo de 30g/dia
de não serem atrofogênicos nem induzirem Na tabela IV, estão os esquemas de primeira
taquifilaxia. São seguros e, em monoterapia, linha para psoríase em placa, excetuando-se as
têm eficácia média para o tratamento de ata- lesões localizadas na face e nas dobras que
que das formas leves e moderadas de psoría- deverão, preferencialmente, ser tratadas com
se. Quando usados em esquemas combina- imunomodulador tópico.
dos ou seqüenciais com corticoterapia tópica,
permitem períodos de remissão mais prolon- Alcatrão
gados, sem o efeito “rebote” que a monotera- Os alcatrões de importância em uso derma-
pia com corticosteróide induz. O efeito secun- tológico são de 3 tipos: coaltar, ictiol e óleo de
dário principal é a irritação cutânea local, que cade. Usado isoladamente, o coaltar tem ação
pode chegar a 20% com o calcipotriol. Além moderada na psoríase em placa, mas quando
de prurido, eritema e ardor, podem ocorrer associado aos raios UVB (método de
foliculite e alterações da pigmentaçàõ nos Goeckerman original ou modificado), potenciali-
locais de aplicação. Calcipotriol e dipropiona- za a ação destes, que podem ser utilizados na
to de betametasona na mesma formulação metade da dose eritematosa mínima. De odor
diminui a irritação e o número de aplicações. desagradável, o coaltar é usado como opção
Tabela IV - Terapia sequencial tópica de 1a linha para psoríase em placa

1ª opção
1º mês – Calcipotriol e dipropionato de betametasona na mesma formulação 1 vez ao dia
2º mês- Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6a e Calcipotriol e dipropionato de betametasona na
mesma formulação aos sábados e domingos 1 vez ao dia
3º mês - - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido
2ª opção
1º mês: corticosteróide de média potência pela manhã e - Calcipotriol ou Calcitriol à noite
2º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6ª e corticosteróide 2 vezes ao dia aos sábados e
domingos
3º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido
alternativa em concentrações variáveis de 1 a 5% dependente na pele, sendo a concentração efi-

sob a forma de pastas, pomadas, géis, loções e caz próxima da concentração irritante. Em con-
xampus (nestes últimos, sob a forma de liquor tato com o ar, oxida-se progressivamente e
carbonis detergens).Preparações combinadas causa manchas na pele e nas vestimentas, o
com ácido salicílico propiciam melhor absorção. que inibe o seu uso. Praticamente, não há risco
Foliculite é o efeito colateral mais encontrado. Há de toxicidade sistêmica e, comparativamente a
relatos de carcinoma em áreas tratadas com calcipotriol e corticóide tópico, é considerada
coaltar, mas estudos experimentais ainda não altamente eficaz em psoríase, levando a perío-
estabeleceram com precisão o risco de carcino- dos de remissão prolongados. Em baixas con-
genicidade. centrações(0,05%), pode ser aplicada em todo
o corpo, evitando rosto, dobras e genitais, por
Antralina períodos de 1 a 12 horas. Para lesões em placa,
Embora seu mecanismo de ação na pouco numerosas, preconiza-se a terapia de
psoríase seja especulativo, acredita-se que a curto contato, com preparações contendo de
antralina tenha efeito citostático, reduzindo a 0,5% a 3% e tempo de aplicação variando de 10
atividade mitótica das células epidérmicas minutos que são aumentados progressiva-
psoriásicas. Está indicada na psoríase em pla- mente até 1 hora.
cas,, ungueal e do couro cabeludo, sendo con-
tra-indicada nas formas eritrodérmica e pustu- Imunomoduladores Tópicos
losa. Pode ser usada na infância e deve ser evi- O pimecrolimo (creme a 1%) e o tacrolimo
tada na gravidez, devido à adição de ácido sal- (pomada a 0,03% e a 0,1%) são inibidores da
icílico nas formulações. Na falta de produtos calcineurina, com efeito discreto na psoríase.
industrializados contendo antralina, são pre- Podem ser indicados para formas localizadas na
scritas formulações magistrais que devem ser face, dobras e semimucosas, por provocarem
controladas através da observação da cor menos efeitos colaterais do que os corti-
amarela clara (o pigmento marrom indica que o costeróides e análogos da vitamina D. No Brasil,
dioxiantranol foi oxidado e transformado em são aprovados para o uso em dermatite atópica.
dímeros inativos). O antioxidante classicamente Não devem ser usados em presença de
utilizado nas formulações é o ácido salicílico, infecções viróticas, bacterianas ou fúngicas.
que vem sendo substituído pelo ácido ascór- Deve-se ter cautela no uso na gravidez e na lac-
bico a 1 ou 2% com menor poder de irritação. A tação, apesar da absorção após aplicação tópi-
antralina produz resposta inflamatória dose- ca, ser mínima.
Tabela V – Imunomodulares tópicos em psoríase
Substância Drogas Uso Apresentação Eficácia Cuidados

Principais
Imunomoduladores Pimecrolimo 2 x dia Creme 1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas

Tacrolimo 2 x dia Pomada 0,1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas
Retinóides Tópicos em psoríase, associado a fototerapia UVB de

O tazaroteno em gel a 0,05% e a 0,1% foi banda estreita. Estas medicações não estão
o primeiro retinóide tópico desenvolvido para disponíveis no nosso meio.
o tratamento da psoríase. Pertence à terceira
geração de retinóides poliaromáticos e é Tratamento Tópico - Considerações gerais
seletivo na transcripção do gen por meio de 1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre
receptores de ácido retinóico (RAR gama e riscos da corticoterapia tópica em monoterapia,
beta). Utilizado uma vez por dia é tão eficiente sobretudo se de alta potência e por períodos
quanto o calcipotriol e os corticosteróides prolongados.
tópicos de média potência, embora fre- 2) Estimular terapias tópicas combinadas e
quentemente cause irritação e eritema perile- seqüenciais.
sional. Da mesma forma que os análogos da 3) Reiterar a necessidade de hidratação con-
vitamina D, tem sua eficácia e sua tolerabili- tinuada da pele, mesmo nas fases de remissão.
dade aumentadas pela associação aos corti- 4) Na face, preferir imunomoduladores tópi-
costeróides tópicos. Esta associação tam- cos. Contra-indicar o uso de análogos da vitami-
bém inibe o efeito atrofogênico e impede o na D, pela possibilidade de fotossensibilização.
rebote da psoríase. A combinação com 5) Na impossibilidade de terapia seqüencial
fototerapia UVB ou UVA resulta em menor com corticosteróides e calcipotriol/calcitriol, con-
tempo de tratamento e menor dose total de siderar formulações de coaltar associadas à
ultravioleta. Outro retinóide de uso tópico, o helioterapia.
bexaroteno em gel a 0,1%, mostrou-se eficaz
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Corticoterapia tópica: conhecendo detalhes. Programa de educação médica
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ANEXO 5
Tratamento de áreas especiais
Lúcia Arruda 1
Colaboradora: Sylvia Ypiranga 2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Declaração de Conflito de Interesses

1
participa de pesquisas patrocinadas pelos laboratórios Roche, Serono e Schering-Plough.
2
participa de pesquisas patrocinadas pelo laboratório Serono
1
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP-PUC-Campinas
Coordenadora do ambulatório de Psoriase de HMCP-PUC-Campinas
Mestrado em dermatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)
2
Médica assistente no do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro –
HMCP-PUC-Campinas
Mestre em clínica médica- área de atuação dermatologia, pela UNICAMP
Tratamento de áreas especiais | 45

Introdução A maioria dos casos de psoríase do couro

As regiões palmo-plantares, as unhas e o cabeludo pode ser tratada de maneira tópica,
couro cabeludo, quando acometidos pela ainda que se note alta recidiva.6-9
psoríase, apresentam uma característica em Xampus de coaltar e piritionato de zinco.
comum – a dificuldade terapêutica, com alto Ainda que, na pratica clínica, os resultados
índice de recidiva. Com base neste fato, a sejam satisfatórios a bons, não existem na
sua abordagem deve ser especial. literatura estudos clínicos controlados que
suportem esta afirmativa. De qualquer forma,
Psoríase no couro cabeludo do ponto de vista de adesão, o xampu, com
Segundo a “National Psoriasis Foudation”, piritionato de zinco é mais tolerado do que o
o envolvimento do couro cabeludo ocorre em de coaltar.10
cerca de 80% dos portadores de psoriase.1 Ácido salicílico – pode ser utilizado em
Este dado é corroborado por outros autores2 concentrações entre 2 e 15%, com fins quera-
e representa, portanto, uma das manifesta- tolíticos. É interessante ressaltar que lesões
ções mais comuns em todas as formas da muito queratósicas absorvem muito pouco
doença. Além disso, o seu impacto sobre a do ativo de qualquer medicação tópica que
qualidade de vida é muito importante. Seja venha a ser utilizada. Portanto, o uso de que-
pela dificuldade em se utilizar roupas escu- ratolíticos, como o ácido salicílico, além de
ras, que salientam a descamação, seja pelo diminuir a espessura das lesões per se,
prurido, perda de cabelos, ou ainda pela potencializa o uso de outras medicações,
extensão da doença para áreas próximas e como os corticosteroides tópicos e derivados
evidentes, como face e pescoço, intensifican- de vitamina D3.
do a estigmatização. Coaltar – com ação antiinflamatória e anti-
As lesões tipicamente descritas são as proliferativa, esta droga é muito útil em espe-
placas eritêmato-escamosas, de aparência cial naqueles casos que cursam com muito
prateada e brilhante, bem delimitadas, com prurido. É uma medicação consagrada pelo
base eritematosa, avançando, além dos limi- uso, mas com poucos estudos controlados
tes do couro cabeludo, para o rosto, pescoço disponíveis na literatura.
e região retro-auricular. Antifúngicos – Alguns autores preconizam
O prurido e a perda de cabelos são sinto- o uso de antifúngicos, mas com informações
mas referidos por alguns pacientes e descri- contraditórias na literatura, em relação à
tos por alguns autores. Porém não há unifor- melhora terapêutica.11 A exemplo do que
midade na literatura, quanto a estes dados. acontece na dermatite seborréica, parece
Alguns autores não relacionam a psoríase a haver a participação de leveduras, exacer-
queda de cabelo, enquanto outros atribuem a bando o quadro clínico ou permitindo uma
ela tanto o eflúvio telógeno, como a alopecia possível resistência a outros tratamentos tópi-
cicatricial.2-5 cos no couro cabeludo. Ainda que a
Quando cursa acompanhando outras Malassezia spp não participe diretamente na
localizações e formas típicas, a psoríase do etiopatogenia da psoríase do couro cabelu-
couro cabeludo é facilmente diagnosticada. do, parece haver diminuição da irritação
Entretanto, quando ocorre de maneira isola- local, secundária ao uso de calcipotriol, quan-
da, deve ser diferenciada de uma série de do, se faz um tratamento com antifúngico,
outras entidades, em especial a caspa e der- como o itraconazol, paralelamente, visando a
matite seborréica. sua diminuição populacional.12
46 |Tratamento de áreas especiais

Corticosteróides – Os corticosteróides tópi- triol, este parece ser menos irritativo local-
cos, através da imunomodulação local e ação mente. Devem ser usados por cerca de oito
antiinflamatória, inibem a proliferação epidér- semanas para bom efeito terapêutico, poden-
mica. Em veículos cremosos ou loções, esta do associar-se a corticoides tópicos, a fim de
classe de medicação apresenta resultados potencializar o efeito terapêutico e diminuir os
terapêuticos rápidos, em 3 a 4 semanas. adversos.21-23 Apesar de não ser disponível a
Preparações de alta potência, como loção de apresentação em solução tópica capilar em
dipropionato de betametasona e solução de nosso país, existe na literatura alguns relatos
propionato de clobetasol são tradicionalmen- de ensaios clínicos do uso de calcipotriol no
te eficazes no tratamento da psoríase do couro cabeludo, com bons resultados, quan-
couro cabeludo, representando uma das pri- do comparados a outras medicações tópi-
meiras opções de tratamento nas formas cas, como xampu de coaltar e ácido salicíli-
moderadas e graves. Formulação com corti- co.24 Neste estudo, ainda que tenham verifica-
costeróide de menor potência, como acetonido maior freqüência de efeitos colaterais com
do de fluocinolona 0,01%, em óleo apresenta o uso do calcipotriol, os autores descrevem
também boa eficácia, favorecida pelo veículo maior facilidade para alcançar o controle clí-
em questão.13 A exemplo do calcipotriol em nico, com manutenção mais duradoura.
solução capilar, no nosso país não dispomos Quando comparada à loção de betametaso-
ainda do propionato de clobetasol 0,05% em na, em ensaio comparativo duplo-cego, ran-
xampu.14-16 Entretanto, a literatura compara domizado, esta formulação mostrou-se com
estas duas formas terapêuticas, ambas efica- desempenho inferior.25
zes no tratamento da psoríase do couro Os casos de difícil controle, altamente
cabeludo. Nestes ensaios comparativos, recidivantes e graves, ao considerar-se o
parece haver pequena superioridade do clo- impacto na qualidade de vida, podem e
betasol xampu sobre o calcipotriol em solu- devem ser tratados sistemicamente, com
ção capilar, no que se refere à eficiência e Metotrexato, Acitretina ou mesmo Ciclos-
efeitos adversos.17 O spray de piritionato de porina, uma vez que a fototerapia costuma
zinco a 0,05% não potencializa o efeito do ser pouco eficaz nesses casos.
propionato de clobetasol 0,05% tópico.18
Algumas outras associações parecem ser Psoríase nas unhas
benéficas, como com o ácido salicílico entre A psoriase pode envolver as unhas em
5 e 15%, nas lesões mais queratósicas; com até 90% dos casos, correspondendo a um
o coaltar naquelas pruriginosas; e oclusão, grande estigma da doença, interferindo nas
caso seja necessário potencializar seus efei- relações sociais e atividades de trabalho,
tos. Por se tratar do couro cabeludo, suas podendo ainda cursar com dor local.
características específicas permitem maior O manejo da psoriase ungueal é difícil,
absorção sistêmica da medicação, portanto, evoluindo com vários episódios recidivantes,
deve-se ponderar a limitação do tempo de na maioria das vezes subintrantes, sem que
seu uso para o menor possível. se experimente a cura completa das lesões.
Análogos da vitamina D3 – Esta classe de Uma das principais características da
medicação tem ação antiinflamatória tão boa doença é a onicólise. Um cuidado inicial que
quanto os corticosteróides, sem o inconve- o paciente deve seguir é de evitar traumatis-
niente dos efeitos locais atrofodérmicos des- mos, bem como manter a unha curta, seca e
tes.19,20 Entre as formas de calcipotriol e calci- limpa, diminuindo assim os estímulos que
Tratamento de áreas especiais| 47

possam intensificar este descolamento lhante à combinação de propionato de beta-

ungueal.26 Como a onicólise, a hiperquerato- metasona e ácido salicílico, porém sem os
se subungueal representa alterações do leito efeitos colaterais da corticoideterapia.28
ungueal. 5 fluoruracil 1% - Existem relatos contradi-
Além destas, a presença de pitting tórios na literatura quanto ao seu uso. Ele é
ungueal e irregularidades no relevo da lâmina indicado em especial nos casos com altera-
são importantes e estas representam lesão ções de matriz e, em especial na presença de
da matriz, que pode se acompanhar de paro- pústulas, com bons resultados na acroder-
níquia. matite contínua de Hallopeau. 29,30 Quando a
A depender do grau de intensidade da onicólise está presente, nota-se acentuação
doença, seu impacto na qualidade de vida e a da mesma. Existem ainda relatos de estudos
associação com outras formas de psoríase, o que atribuem efeito semelhante ao placebo.31
tratamento tópico pode ser uma opção ou ser Creme de uréia a 20% - representa uma
feita a escolha por um tratamento sistêmico. boa arma no arsenal da terapêutica dermato-
lógica, em especial nos casos de pitting e
Corticosteroides espessamento da lâmina ungueal.
Tópicos: Considerando-se que a paroní- PUVA – ainda que os resultados obtidos
quia anteceda a alteração ungueal, estes têm sejam lentos, mas bons, a fototerapia pode
sido utilizados na tentativa de inibir o proces- ser feita com psoraleno preparado em esmal-
so. Ainda que seja uma prática habitual na clí- te. Piores resultados são observados quando
nica, não existem dados na literatura que cor- se trata os pittings ungueais e a onicólise.32,33
roborem esta teoria. A potência deve ser alta, Acitretina – Na dose de 0,52 mg/kg/dia,
sem oclusão e por um tempo inferior a 3 produz resultados satisfatórios, em especial
meses, a fim de se prevenir atrofia cutânea. nos casos mais queratóticos e pustulosos.34
Em esmalte: Favorecido pelo tipo de veícu- Ciclosporina – é empregada nos casos
lo, os efeitos terapêuticos do propionato de mais agressivos e, na dose de 3 a 5
clobetasol a 8% em esmalte mostram-se mg/kg/diam por via oral. Seus resultados
bonsxxvii. Esta é também uma forma de apre- podem ser comparados aos da acitretina.35
sentação não disponível comercialmente em As associações com tratamentos tópicos, por
nosso meio. exemplo com calcipotriol, oferecem bons
Intralesional – usa-se o acetonido de trian- resultados, potencializando os efeitos.36
cinolona a 2,5 a 10%, lateralmente na falange Existe ainda, na literatura, relato de ensaio clí-
distal, numa área correspondente à região nico com a ciclosporina oral, mas diluída a
acometida do leito ungueal. É um procedi- 70% em óleo, com bons resultados.37
mento doloroso e deve ser feito sob aneste- Metotrexato – A exemplo da acitretina, tem
sia troncular. As alterações de leito ungueal boa indicação nas lesões pustulosas. É,
respondem melhor do que as de matriz, entretanto, menos eficiente do que o retinóide.
ainda que neste local sejam administradas Os cuidados a serem adotados em rela-
doses maiores. ção ao uso de terapêutica tópica devem
Análogos da vitamina D3 – apesar de existi- seguir as recomendações já discutidas.
rem poucos relatos de ensaios na literatura,
apenas os efeitos sobre as características de Psoríase Palmo-plantar
hiperqueratose subungueal respondem à São descritas cinco formas clínicas:38
terapêutica, ainda assim, de maneira seme- Queratodermia palmo plantar difusa
48 | Tratamento de áreas especiais

Trata-se de queratodermia difusa, com mente nas eminências tênares e com predile-
base eritematosa, especialmente nas bordas, ção pelo cavo plantar.
que são bem delimitadas. Nos dedos a hiper- Estas pústulas, inicialmente isoladas, ten-
queratose costuma ser predominante, acom- dem a confluir sobre uma base eritematosa,
panhada de fissuras. formando placas eritemato-descamativas,
O achado anátomo-patologico mais mar- que se localizam nas palmas, plantas e faces
cante é a hiperqueratose, podendo cursar laterais dos dedos das mãos e pés.
com paraqueratose, porém esta característi- A dor pode ser um sintoma associado.
ca nem sempre se faz constante. A acantose A acrodermatite continua de Hallopeau é
também pode estar presente. Os microabs- forma localizada de psoriase pustulosa na
cesso, quando presentes, são raros. extremidade de um dedo.
O diagnostico diferencial se faz com O diagnóstico de psoríase pustulosa é
diversos quadros hiperqueratóticos palmo- feito pela apresentação clínica e pelo exame
plantares: anátomo-patológico típico, caracterizado por
Eczema hiperqueratótico e fissurado pústula espongiforme multiloculada, com
Dermatofitose poucos comemorativos típicos de psoríase
Farmacodermia (em especial por beta- na topografia das pústulas.
bloqueadores)
Queratodermia palmo-plantar da O diagnóstico diferencial deve incluir:
Síndrome de Reiter Pustulose palmo-plantar
Queratodermia marginada fissurada Disidrose palmo-plantar
(queratodermia climatérica de Hax-Hansen Dermatite de contato
Pitiríase rubra pilar (principalmente na Dermatofitose da região plantar
forma circunscrita juvenil tipo IV) (tinea pedis)
Queratodermias palmo-plantares here-
ditárias (em especial, a doença de Papillon- Psoriase palmo plantar em placas eritemato-
Lefévre) escamosas
Líquen plano Nada mais são do que manifestação, nas
Acroqueratose psoriasiforme de Bazex regiões palmo plantares, da psoríase vulgar.
Sífilis secundária
Pulpite
Psoriase puntata A psoríase pode se manifestar com pulpi-
Nesta forma clínica, a psoríase palmo-plan- te e, se esta for a única forma de apresenta-
tar se apresenta com pápulas hiperqueratóti- ção da doença, na ausência de antecedentes
cas múltipas, com desprendimento de material familiares e pessoais, o diagnóstico diferen-
córneo e depressão centrais, localizadas prin- cial deve excluir a dermatite de contato e a
cipalmente nas regiões tenar e hipotenar. dermatite atópica, em especial.
O diagnóstico diferencial deve ser feito Considerando-se as suas apresentações,
com o sinal de Vidal e Jacquet da Síndrome de o tratamento das regiões palmo plantares
Reiter, líquen verrucoso e verrugas plantares. pode ser feito como se segue:39,40
Ácido salicílico – na concentração de 2 a
Psoriase pustulosa palmo plantar 10%, num veículo oleoso, tem ação queratolí-
É uma forma localizada de psoríase pus- tica, sendo uma boa opção nos casos de
tulosa, com pústulas localizadas especial- queratose palmo-plantar

Corticosteróides – tópicos, de classe I e II Acitretina – indicada nas formas pustulo-

são efetivos, pela sua ação antiinflamatória. sas, na dose inical de 25 a 50mg por dia,
Podem ser potencializados se forem asso- podendo chegar a 50 a 75 mg por dia. Para
ciados a queratolíticos ou se forem ocluídos. os casos mais resistentes, pode-se associar
Análogos da vitamina D3 – são tão efetivos a PUVA terapia, com bons resultados.
quanto os corticosteróides tópicos, sem seus Metotrexato – medicação sistêmica, indi-
efeitos colaterais, porém com a possibilidade cada nos casos que não respondem aos
de irritação local que é mais evidente com o demais tratamentos ou quando se associa
calcipotriol do que com o calcitriol.41 quadro pustuloso generalizado.
PUVA – bem indicada naqueles casos Ciclosporina – indicada também para os
mais hiperqueratóticos, pode ser feita de casos de maior dificuldade terapêutica, em
forma local, com a administração do psorale- especial quando da impossibilidade de se uti-
no por via oral ou tópica.42 lizar o metotrexato.
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ANEXO 6
Fotototerapia na Psoríase
Ida Duarte 1
Colaboradores: Roberta Buense Bedrikow 2

Clarice Kobata 3
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
1 Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Responsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Mestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutorado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
2 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
Mestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSP
3 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
Fotototerapia na Psoríase| 53
A Fototerapia está classificada de acordo len (4,5,8TMP, trioxalem).

com o tipo de irradiação utilizada (UVA ou Os psoralênicos orais são metabolizados
UVB), variável de acordo com os comprimen- no fígado, com concentração sanguínea
tos de onda. máxima entre uma e três horas. Drogas que
Trata-se de uma opção terapêutica utilizada ativam as enzimas do citocromo P-450 acele-
de modo isolado ou associada a vários outros ram e aumentam o seu metabolismo. A elimi-
medicamentos sistêmicos como os retinóides, nação é renal e ocorre entre 12-24 hs.
o metotrexato, a ciclosporina, com o objetivo O 8-MOP e o 4,5,8 TMP podem ser usa-
de se obter controle rápido das dermatoses dos tanto na forma sistêmica como na forma
com doses menores de medicamentos. tópica, enquanto o 5-MOP apenas na forma
A Fototerapia deve ser realizada com sistêmica.
alguns cuidados e com acompanhamento O 8 -MOP geralmente é usado na dose de
criterioso para que se tenha a resposta tera- 0,4mg/kg de peso, 90 minutos antes da fotote-
pêutica efetiva e não apresente efeitos inde- rapia quando estiver na forma liquida ou 2 a 3
sejados que eventualmente possam ocorrer. horas antes se estiver na forma cristalina, e na
A psoríase é uma das principais indica- dose de 0,6mg/kg de peso 2 horas antes da
ções da fototerapia. Todos os tipos de psoría- fototerapia, quando na forma de comprimidos.
se podem ser tratados com essa metodolo- Para o PUVA sistêmico, a dose inicial de
gia. O mecanismo de ação da fototerapia se UVA normalmente é baseada na cor da pele
faz através da atividade antiproliferativa, do paciente e da doença que vai ser tratada,
antiinflamatória e imunossupressora. e geralmente inicia-se com 0,5 a 1 J/cm2
(tabela 1).
Fototerapia sistêmica com PUVA Sabe-se que o eritema pós PUVA pode
A fotoquimioterapia sistêmica (PUVA sis- ocorrer após 48 a 72 horas após a sessão, e
têmico) é a fototerapia mais efetiva para o tra- por isso o esquema do tratamento pode ser
tamento da psoríase. É indicado inclusive em feito duas a três vezes por semana.
casos de acometimento extenso da dermato- O aumento da dose da luz irradiada é
se ou, em indivíduos com lesões espessas e determinado pela intensidade do eritema pro-
com pele tipo III ou mais, segundo a classifi- vocado na sessão anterior, e o seu máximo
cação de Fitzpatrick. também varia de acordo com o tipo de pele e
O tratamento com PUVA é realizado através da doença (tabela 2).
da associação de um psoralênico e a irradiação
de UVA originária de lâmpadas que emitem PUVA tópico
comprimentos de ondas entre 320 a 400 nm. O PUVA tópico de rotina é realizado com
Psoralênicos é o termo usado generica- a associação do Trioxalem com a luz UVA,
mente para se descrever compostos chama- aplicado na pele, meia hora antes da realiza-
dos furocumarínicos, encontrados em plan- ção da fototerapia. A dose varia de 0,1% em
tas. São substâncias que quando estimula- locais onde a pele é mais fina até 1%, como
das pelo UV ligam-se às bases pirimidínicas nas regiões plantares, sendo manipulado em
do DNA celular, iniciando as reações fotoquí- loções cremosas ou alcoólicas.
micas na pele. Os psoralênicos mais utiliza- Com relação ao PUVA tópico, a dose inicial
dos na dermatologia são: 8-Methoxypsoralen da UVA é de 0,12 a 0,5 J/cm2, aumentando
(8-MOP, methoxalen), 5-methoxypsoralen (5- 0,12-0,25J a cada sessão de acordo com a
MOP, bergapten) e o 4, 5,8-trimethoxypsora- intensidade do eritema e o local de aplicação.
54 | Fotototerapia na Psoríase
Tabela 1- Tipos de pele / dose inicial de UVA para PUVA sistêmico
Tipo de Pele Características Radiação inicial

(Joules/cm2)
I Sempre se queima, nunca se bronzeia. 0,5 J/cm2

II Sempre se queima, algumas vezes se bronzeia. 1,0 J/cm2
III Algumas vezes se queima, sempre se bronzeia. 1,5 J/cm2
IV Nunca se queima, sempre se bronzeia. 2,0 J/cm2
V Moderadamente pigmentada 2,5 J/cm2
VI Negra 3,0 J/cm2
Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In: Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker,
Inc. 1ª ed. New York 1993.
A fotoquimioterapia tópica (PUVA tópico) zados, pois não ocorre fotossensibilização
é indicada em quadros localizados, como por sistêmica. A concentração do psoralênico na
exemplo, a psoríase palmo-plantar ou o aco- pele é maior que no PUVA sistêmico, propor-
metimento do couro cabeludo. cionando menor exposição a RUV. Utiliza-se o
8-MOP diluído em água morna, imergindo o
PUVA imersão ou “bath PUVA” local a ser tratado durante 15 a 20 minutos
Esta modalidade de terapia foi idealizada antes da irradiação UVA. A concentração de
para ser indicada nos casos em que há indi- 8-MOP corresponde a 1mg/l, obtidos a partir
cação de PUVA sistêmico, com o intuito de de uma diluição de 20ml de 8-MOP a 0,5% em
diminuir a dose de exposição à UVA. É parti- álcool a 96° em 100 litros de água. Pode-se
cularmente útil nos pacientes que tomam também usar o trioxalem (4,5,8 TMP), porém
outras medicações sistêmicas. ou com intole- em doses maiores .
rância aos psoralênicos. Os efeitos colaterais A dose de UVA é a mesma para PUVA
oculares e no trato gastrointestinal são minimi- tópico, iniciando-se com 0,12 a 0,5 J/cm2.
Tabela 2- Aumento da radiação Fototerapia com UVB

UVA de acordo com Em indivíduos de pele clara, apresentan-
o grau de eritema do lesões com placas finas de psoríase ou
naqueles com contra-indicação para PUVA,
Grau de eritema Conduta
pode ser utilizada a radiação UVB para o tra-
tamento.
0 (sem eritema) Aplicar
As lâmpadas de UVB emitem ondas de
1 (mínimo eritema) Aplicar
290 a 320 nm de comprimento. Existem dois
2 (intenso eritema) Não aplicar
tipos de lâmpadas UVB, sendo uma de largo
3 (eritema e edema) Não aplicar
espectro, e a outra que emite ondas de 311 a
4 (eritema, edema e bolhas). Não aplicar
312 nm de comprimento, denominada UVB
Fonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, Fleicher de banda estreita (“narrow band”), superior a
Jr AB. Phototherapy Treatment UVB convencional na remissão da doença.
Protocols. Eds. The Parthenon Publishing Group. 1ª A dose eritematosas mínima (DEM) do
ed. New York , USA paciente deve ser estabelecida inicialmente
ao tratamento. (DEM = é a mínima energia nos dados referentes aos adultos.

necessária para produzir uma resposta erite- Assim, deve-se sempre considerar os ris-
matosas uniforme até 24 horas). Inicia-se o cos e os benefícios da fototerapia em crian-
tratamento do paciente com 75 a 90% dessa ças, com orientações adequadas aos pais e
dose e isso varia de acordo com o fototipo do às crianças.
paciente (tabela 3). O eritema pós UVB apa- Ambientes de fototerapia adaptados às
rece após 12 horas da sessão. Aumenta-se crianças permite uma adaptação mais fácil a
gradativamente a dose para minimizar as rea- esta modalidade terapêutica.
ções de queimadura pelo UV (tabela 4). PUVA - Devido à dificuldade em manter a
Existem vários protocolos de tratamento proteção ocular de crianças por longo perío-
com UVB, podendo variar de três a cinco vezes do do dia, necessária pela ação do psoralêni-
por semana. Normalmente dois a três meses co, a PUVA terapia tem indicação restrita,
de tratamento são necessárias até que se principalmente em menores de 10 anos.
alcance uma resposta significativa. Manu- UVB de banda estreita (311nm) - A fotote-
tenção de uma a duas vezes por mês pode aju- rapia com UVB de banda estreita é a melhor
dar na remissão prolongada do quadro. opção de fototerapia em crianças para trata-
A radiação UVB “narrow-band” é conside- mento da psoríase.
rada por vários autores primeira escolha para Crianças que se submeteram a tratamen-
o tratamento da psoríase gotada ou de pla- to com fototerapia devem ser sempre acom-
cas finas, em pacientes de pele clara. Segura panhadas pelo dermatologista principalmen-
e efetiva apresenta, nestes casos, resultados te quando realizaram mais de 300 sessões de
comparáveis ao PUVA sistêmico. UVB ou 150-200 sessões de PUVA.
Fototerapia em crianças Fototerapia em combinação com outros

Não existe nenhum trabalho demonstran- tratamentos
do os riscos da fototerapia especificamente Tratamentos combinados podem ser utili-
em crianças. Os dados em que se fundamen- zados em casos de difícil manejo, como por
tam as indicações em crianças são baseados exemplo, em formas eritrodérmicas, ou qua-
Tabela 3- Dose inicial de irradi- Tabela 4 - Aumento de radiação

ação com UVB UVB de acordo com o grau de
Tipo mJ/cm2 75% da dose
eritema
de Pele (mJ/cm2) Grau de eritema Aumento da dose
I 20 - 30 19 0 (sem eritema) 20%

II 25 - 35 23 1 (mínimo eritema) 10%
III 30 - 50 31 2 (intenso eritema) Não aplicar
IV 45 - 60 37 3 (eritema e edema) Não aplicar
V 60 - 100 50 4 (eritema, edema e bolhas). Não aplicar
VI 100 - 200 107
Fonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, Fleicher
Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In: Jr AB. Phototherapy Treatment
Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker, Protocols. Eds. The Parthenon Publishing Group.
Inc. 1ª ed. New York 1993 1ª ed. New York , USA
dros que não respondem bem à fototerapia UVB “narrow-band” pode ser associado a
apenas. São associados medicamentos ao outras terapias sistêmicas como retinóides,
tratamento fototerápico com o objetivo de antralina e calcipotriol. Associado aos retinói-
aumentar a eficácia, diminuir o tempo de trata- des sistêmicos, pode reduzir o potencial car-
mento e os efeitos colaterais das terapêuticas cinogênico do UVB por diminuir a dose total
adotadas isoladamente. A finalidade dessa final de UV. Associação Ditranol e fototerapia
combinação é expor o paciente ao menor também é descrita para tratamento da psoría-
tempo possível tanto à droga, quanto à radia- se, obtendo-se período maior de remissão da
ção ultravioleta. Assim que inicia o controle da doença. Coaltar associado à fototerapia é
dermatose, a dose da medicação é reduzida conhecido desde Goerckerman, mas quando
progressivamente, mantendo-se a fototerapia comparado a monoterapia não parece ser tão
como manutenção. A combinação mais mais efetivo. A eficácia do tratamento com o
potente para o tratamento da psoríase é o Re- uso de corticóides tópicos com UVB parece
PUVA – Retinóides sistêmicos (etretinato ou não ser diferente quando se usa um emolien-
acitretin) com PUVA. A dose é de 0,5 a 1,0 te com UVB. Umectantes utilizados antes da
mg/kg/dia durante duas a três semanas. exposição ao UVB podem diminuir a quanti-
Associa-se PUVA até o clareamento das dade de luz que penetra na pele, prejudican-
lesões, quando se inicia a redução da dose do do a eficácia do tratamento.
retinóide. Essa combinação promove a regres-
são rápida da dermatose, e segundo alguns Exames Complementares e Contra-indicações
autores diminui o potencial carcinogênico do da Fototerapia
PUVA. Outras combinações podem ser utiliza- Sugere-se, para iniciar o tratamento com
das como a fototerapia associada ao metotre- PUVA, solicitar alguns exames como TGO,
xato, ou a ciclosporina. Algumas desvanta- TGP, Fosfatase alcalina, GamaGT, Uréia e
gens desses métodos seriam o sinergismo em Creatinina, FAN e Beta HCG, além de uma
relação à imunossupressão, risco de indução avaliação oftalmológica, para que se possa
de câncer cutâneo e a fotossensibilidade. fazer o tratamento com segurança.
As combinações de medicamentos tópi- A fototerapia está contra-indicada nos
cos com PUVA auxiliam na diminuição do pacientes com:
tempo total de tratamento. Podem ser utiliza- Xeroderma Pigmentoso
dos antralina, derivados do coaltar, derivados Albinismo
da vitamina D (calcipotriol, calcitriol), retinói- Dermatoses fotossensíveis, como
des e corticoesteróides. O uso de radiação Lupus Eritematoso.
UVB associado aos corticosteróides tópicos Pênfigo e Penfigóide Bolhoso.
mostra diminuição do tempo de remissão da Em pacientes com antecedentes pes-
doença. soais e/ou familiares de câncer da pele (mela-
Pode-se também associar ceratolíticos noma e não-melanoma). Deve-se também ter
em áreas com hiperceratose, como por cuidado naqueles que já realizaram tratamen-
exemplo, região palmo-plantar, com a finali- tos anteriores com imunossupressores, pois
dade de melhorar a penetração da luz. é sabido que, nestes casos, tais medicamen-
A radiação UVB associada ao coaltar tos potencializam os efeitos carcinogênicos
representa o método de Goeckerman, já da fototerapia.
conhecido, assim como o método de Ingram Uso prévio de arsênico ou exposição à
que associa UVB com antralina. radiação ionizante.
História prévia de intensa exposição solar início do tratamento.

Antecedentes pessoais de catarata ou Os olhos devem ser protegidos com ócu-
afaquia los de proteção contra UV pelo risco do
Alterações hepáticas ou renais. paciente vir a apresentar catarata, sendo que
Pacientes com marca-passo. Esta con- o cuidado deve se estender durante todo o
tra-indicação está relacionada em vários arti- dia que foi feito a sessão. Cuidado com os
gos, mas não se tem uma explicação para tal. remédios que os pacientes fazem uso previa-
Em mulheres grávidas, o método PUVA mente, para que não interfira na absorção dos
está contra-indicado devido aos possíveis psoralênicos, como ocorre com a fenitoina
efeitos teratogênicos do psoralênico (Cate- que diminui a sua absorção, ou medicamen-
goria C). tos que são sabidamente fotosensibilizantes.
Em crianças, permite-se a utilização de
PUVA somente em situações especiais. Fototerapia e câncer de pele
No início do século XX, assim como os
Efeitos Colaterais raios UV se tornavam reconhecidos como
Os efeitos colaterais são divididos em uma forma terapêutica eficaz para algumas
agudos e crônicos. Os sintomas agudos doenças de pele, começaram a surgir relatos
podem estar relacionados aos psoralênicos dos efeitos nocivos da luz solar, como desen-
ou à própria luz ultravioleta. cadeante de algumas doenças como xero-
derma pigmentoso, hidroa vaciniforme, pruri-
Sintomas agudos: go estival e alguns tipos de câncer de pele.
Sintomas gastrintestinais como náuseas Paul German Unna foi o primeiro dermatolo-
(o que pode ser melhorado com a ingestão gista que associou a exposição solar prolon-
de alimentos antes da medicação), cefaléia, gada com aparecimento de lesões na pele
tontura, insônia e depressão. em marinheiros.
Efeitos fototóxicos: eritema, onicólise, Tanto o tratamento com PUVA como com
hemorragia subungueal. o UVB são considerados carcinogênicos,
taquicardia, hipertricose e herpes simples. pois ambos agem no DNA celular podendo
Sintomas crônicos provocar mutações na pele.
Carcinogênese e fotoenvelhecimento Vários estudos demonstram a indução de
Catarata carcinoma espinocelular pela fototerapia.
Xerose Entretanto não se deve esquecer a maior pre-
Alterações do pigmento da pele, forma- disposição em pacientes submetidos a
ção de lentigos outros tratamentos imunossupressores como
Durante a exposição à UVA, a região geni- metotrexato, ciclosporina. Nestes casos,
tal e a face devem ser protegidos. Em torna-se difícil de quantificar a influência da
homens já foi descrito o aumento do risco de fototerapia na indução de câncer de pele.
aparecimento do câncer da região genital. A Alguns trabalhos demonstram que a
face, por ser uma área já foto-exposta, com PUVA é mais carcinogênica que o UVB. O
maiores chances de dano solar deve ser pro- fato da PUVAterapia ser carcinogênica está
tegida a menos que seja a área a ser tratada. relacionada à UVA que pode produzir por si
Lentigos também são descritos após tra- só mutações nas células, mas também dos
tamento com PUVA, e geralmente o seu apa- psoralênicos utilizados, que também pode-
recimento é observado após 6 a 15 meses do riam apresentar esses efeitos.
O risco relativo de carcinoma espinocelu- sendo cada vez mais demonstrado, através
lar na pele se eleva em pacientes expostos a de observações in vitro, de reações fotossen-
altas dosagens de UV, definido como pelo síveis que resultam na formação de substân-
menos 200 sessões ou 2000J/cm2 de PUVA cias oxidantes, o que levaria a mutações até
ou 300 sessões de UVB, e esse risco conti- a formação do câncer, ou da demonstração
nua elevado mesmo na década após a des- em laboratório de imunossupressão nos
continuação do tratamento. Ao contrário, o homens e animais.
risco de CBC não se eleva. O risco de melanoma em pacientes que
Em trabalho publicado em 1990, a inci- fazem UVB parece ser 2,5 a 7,5% mais alto do
dência de carcinoma espinocelular de pênis e que a população em geral, e pacientes que
escroto foi 286 vezes mais alta do que o fizeram PUVA parece apresentar um risco 5
esperado na população geral, naqueles vezes maior em apresentar melanoma.
pacientes que fizeram tratamento com PUVA. A indução de melanoma maligno pela foto-
Ciclosporina e Metotrexato apresentam terapia está relatada. A opção por tratamentos
propriedades imunomoduladora e podem mais agressivos, com mais de três sessões
aumentar a ocorrência de lesões malignas por semana, favorece a presença de melano-
decorrentes do UVB e PUVA. A associação ma maligno em pacientes predispostos, princi-
de ciclosporina e PUVA pode aumentar o palmente naqueles submetidos a mais de 250
risco de carcinoma espinocelular. Mas, a sessões de fototerapia. Nos casos de trata-
associação UVB e ciclosporina não foi ainda mento prolongado recomenda-se exame der-
bem avaliada, assim como a associação matológico periódico nos pacientes. Deve-se
metotrexate UVB e PUVA. Ambas as associa- também educar os pacientes para que reali-
ções PUVA acitretina e UVB acitretina trazem zem auto-exame regularmente.
bons resultados e essa associação pode Estes efeitos não devem influenciar na
ainda reduzir o risco de malignidades induzi- escolha da fototerapia para o tratamento de
das pela fototerapia. várias dermatoses com indicação precisa.
A queimadura solar é causada pelo UVB e Na verdade, não há nenhum estudo
este é absorvido pelo DNA celular que causa demonstrando a indução de câncer de pele,
danos nos cromossomos e por isso é consi- tanto melanoma quanto não melanoma rela-
derado o maior fator para o aparecimento do cionados a outros tratamentos imunossu-
melanoma. pressores. Por este ponto de vista, a fotote-
O papel da UVA na patogênese do mela- rapia é um tratamento até mais seguro do
noma é controverso. A capacidade de produ- que outras terapêuticas, pois nenhuma outra
zir danos no DNA celular pela UVA está já foi tão estudada.
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ANEXO 7
Metotrexato na Psoríase
Silvio Alencar Marques 1
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.

Metotrexate na Psoríase| 61
Introdução o mesmo atua de forma mais significativa

10
Metotrexato (4-amino-N metil ácido pte- como agente imunossupressor, por inibição
roglutamico) (MTX) é potente inibidor da enzi- da síntese de DNA em células imunocompe-
ma dihidrofolato redutase, a qual é estrutural- tentes, que como agente antiproliferativo.6
mente similar ao ácido fólico. O ácido fólico
está envolvido na transferência de átomos de Metotrexato na Psoríase. Indicações.
Carbono necessários à síntese da purina e O metotrexato é disponível em comprimi-
timidina e é, conseqüentemente, essencial à dos de 2,5 mg e em solução injetável de 2ml
síntese de ácido nucléico. O metotrexato (50mg de MTX) e de 20 ml (500mg de MTX).
liga-se competitiva e irreversivelmente à dihi- Os benefícios e riscos da terapêutica com o
drofolato redutase, com maior afinidade que metotrexato devem ser cuidadosamente con-
o ácido fólico. Esta ligação previne a conver- siderados antes da início da mesma. Em prin-
são do dihidrofolato para tetrahidrofolato, o cípio o metotrexato está indicado na: psoría-
qual é co-fator necessário à transferência de se eritrodérmica; psoríase atropática modera-
átomos de carbono, essenciais à síntese dos da a grave; psoríase pustulosa aguda do tipo
nucleotídeos purina e timidina, necessários à generalizado ou localizado; psoríase em pla-
síntese do DNA e RNA.1 Conseqüentemente cas grave ou incapacitante e naqueles casos
o metotrexato atua na inibição da divisão com má resposta à fototerapia e, ou trata-
celular na fase S (síntese do DNA). A inibição mento com retinóides.2 A seleção de pacien-
da dihidrofolato redutase pelo metotrexato tes ao uso do MTX deve levar em considera-
pode ser contornada pelo ácido folinico, o ção os critérios de contra-indicação absoluta
qual do ponto de vista prático funciona como e relativa.
antídoto às eventuais manifestações tóxicas Contra-indicação absoluta: gravidez e a lac-
hematológicas agudas induzida pelo meto- tação, cirrose hepática, infecção hepática
trexato.2 ativa, insuficiência hepática. 2,8
Contra-indicação relativa: incapacidade do
Ação na Psoríase paciente em entender ou seguir as orienta-
Gubner, 1951, publicou as primeiras ções relativas ao medicamento; função renal
observações sobre a ação da aminopterina, alterada; consumo abusivo de álcool; doen-
inibidor do ácido fólico e antecessor do meto- ças metabólicas associadas, como diabetes
trexato, como eficaz no tratamento da psoría- e obesidade; doença hepática, caracterizada
se. 3 Tais observações foram referendadas por por enzimas hepáticas alteradas, testes de
Ryan (1964), com dados sobre a ação tera- função hepática alterada, história de doença
pêutica específica do metotrexato na psoría- hepática; alterações hematológicas; homens
se grave. 4 A aprovação pelo FDA do metotre- e mulheres com previsão de concepção;
xato para tratamento da psoríase ocorreu na doença infecciosa ativa ou história de doença
década de 1970.5 O mecanismo de ação do com potencial de recidiva (tuberculose como
MTX na psoríase foi inicialmente pensado exemplo), imunodeficiências primárias ou
decorrer da supressão da hiperproliferação adquiridas e pacientes acima de 65 anos de
de queratinócitos. Porém, Jeffes e cols, idade.2,8 As contra-indicações relativas devem
demonstraram que o efeito do MTX, in vitro, ser pensadas no contexto risco-benefício e
na célula linfóide é 1000 vezes maior que o discutidas claramente com o paciente. O
efeito do MTX sobre o queratinócito, sugerin- potencial terapêutico do MTX deve levar em
do que, nas concentrações atingidas in vivo, conta que 75-80% dos pacientes deverão
62 |Metotrexate na Psoríase
responder parcialmente em uma a quatro sões são o produto de revisão sistemática

semanas e mais acentuadamente após dois conduzida por Ortiz e cols,7 que estudaram o
e três meses.1 potencial do ácido fólico e do ácido folínico
em reduzirem os efeitos adversos do MTX em
Metotrexato. Efeitos Adversos. baixa dosagem (< 20mg/semana) em pa-
Os efeitos adversos principais, em curto cientes com artrite reumatóide concluindo
prazo, decorrentes do uso do metotrexato pelo efeito protetor da suplementação de
são os efeitos hematológicos, particularmen- folatos (ácido fólico semelhante ao ácido folí-
te a pancitopenia. 1 Esta é passível de ocorrer nico), na redução em 79% dos efeitos gastrin-
nas primeiras semanas de uso ou a qualquer testinais e orais decorrentes do uso do MTX.
tempo da terapêutica e sob risco aumentado Toxicidade pulmonar, de padrão pneumo-
nos casos de terapêutica de pacientes ido- nite aguda, pode ocorrer de forma idiossin-
sos; quando de interação medicamentosa, crásica. É porém rara (menos de 5% dos
especialmente com a associação sulfameto- pacientes), e possível de ocorrer mesmo sob
xazol-trimetoprima, dapsona e com anti-infla- baixa dose do MTX. 1 Não tão raro é a toxici-
matórios não hormonais, entre outras; ausên- dade pulmonar insidiosa que se manifesta
cia de suplementação de folatos; dose exces- por fibrose pulmonar ao RX portanto, a inves-
siva do MTX e níveis de albumina plasmática tigação radiológica pulmonar deve ser reali-
abaixo de 3g/dl, pois permite maior nível de zada quando de queixa sugestiva de pneu-
droga livre, não combinada.1 Leucopenia monite.1
abaixo de 3500 células/mm3, e plaquetopenia
abaixo de 100.000/ mm3, são indicativos de Avaliação Laboratorial:
suspensão transitória da droga. Considerar Além da historia e exame clínico, orienta-
que o ácido folínico (Leucovorin cálcico® - dos às contra-indicações e riscos acima
frasco-ampola de 50, 100 e 200mg) é antído- apontados, o candidato à terapêutica com
to à super dosagem, absoluta ou relativa, do MTX deve submeter-se à avaliação laborato-
Metotrexato, mas deve ser utilizado (10 rial seguinte, pré-terapêutica: hemograma
mg/m2 de superfície corporal), o mais preco- completo, incluindo contagem de plaquetas;
cemente possível, dentro das primeiras 24 uréia e creatinina, urina I e nos idosos, o clea-
horas da administração do MTX. 2 rence de creatinina; enzimas hepáticas, TGO
Os efeitos adversos hepáticos são princi- (alanina amino-transferase), TGP (aspartato
palmente aqueles decorrentes do longo amino-transferase), fosfatase alcalina, proteí-
tempo de uso da droga e facilitados por agra- nas totais e frações, sorologia para hepatite
vos hepáticos concomitantes, especialmente A, B e C e sorologia anti-HIV nos pacientes
o consumo abusivo do álcool e terapêutica com histórico ou comportamento de risco à
combinada com derivados retinóides.2 infecção pelo HIV. 2
Intolerância gastro-intestinal ao MTX, caracte- Em conseqüência às considerações
rizada por náuseas, vômitos, diarréia e anore- acima, há que se acompanhar laboratorial-
xia são possíveis. Estas manifestações e as mente, durante todo o período de tratamento,
hematológicas associadas à deficiência de os pacientes sob terapêutica com MTX. O
folatos (anemia megaloblástica) podem ser hemograma completo deve ser realizado
combatidas com a administração de ácido semanalmente nas primeiras duas semanas,
fólico na dose de 1 a 5mg/dia aos pacientes a cada duas semanas até completar um mês
com aquelas manifestações. Estas conclu- de tratamento e mensalmente a seguir. 2 A
Metotrexate na Psoríase| 63
avaliação hepática deve ser realizada a cada com o MTX devem levar em consideração a
um ou dois meses, com dosagem das enzi- interpretação dos achados e classificação
mas hepáticas e dos níveis de albumina.2 seguinte: 1
A função renal deve avaliada a cada três Grau I – tecido hepático normal, ou infiltra-
ou quatro meses, através da dosagem da ção gordurosa leve e inflamação do espaço
uréia e creatinina.2 Acompanhamento labora- porta leve.
torial mais freqüente deve ser programado Grau II – infiltração gordurosa moderada a
quando de aumento da dose prescrita de grave; inflamação do espaço porta moderado
MTX, quando de associações terapêuticas a grave.
ou quando de enfermidades associadas.2 A Grau IIIA – presença de fibrose leve
avaliação de enzimas hepáticas deve ser pro- Grau IIIB – presença de fibrose moderada
gramada para cinco a sete dias após a toma- a grave
da do MTX, pois é possível alteração transitó- Grau IV – presença de cirrose hepática.
ria enzimática nos dois dias seguintes à A decisão clínica em resposta aos acha-
ingestão da droga. dos acima deve se pautar pela seguinte reco-
mendação: 2
Biópsia hepática: 1 – pacientes com alterações detectadas, de
Pré-tratamento, a biópsia hepática deve Grau I ou II, podem continuar a receber o MTX.
ser considerada em certas circunstâncias em 2 – pacientes com alterações de Grau IIIA
que o MTX é a proposta terapêutica indicada podem continuar a receber o MTX, mas
e há: história de ou atual abuso no consumo devem repetir a biópsia hepática após seis
de álcool; enzimas hepáticas persistentemen- meses. Porém, terapêutica alternativa deve
te alteradas e história de doença hepática, ser levada em consideração.
por exemplo, hepatite crônica ativa por vírus 3 – pacientes com alterações detectadas
B ou C e história familiar de doença hepática de Grau IIIB e Grau IV devem interromper a
hereditária. 2 terapêutica com MTX e ser acompanhados
Durante o tratamento a biópsia hepática com controles periódicos e especializados.
está indicada nos pacientes com exames
enzimáticos alterados detectados em número Esquema Terapêutico
de cinco a seis vezes no espaço de um ano O metotrexato pode ser disponibilizado
de tratamento.2 Nos pacientes que mantive- sob a forma de comprimidos de 2,5 mg ou
ram-se com exames normais durante o trata- sob a forma de solução injetável de 2ml con-
mento, a decisão de realizar a biópsia deve tendo 50 mg da droga, para uso intramuscu-
ser tomada em bases individuais, devendo lar ou endovenoso. A tomada da medicação
ser programada após dose acumulada entre pode ser prescrita para uma única dose
1,0-1,5 g.2 Caso a biópsia não revele altera- semanal ou a subdivisão da dose em três
ções significativas, a mesma deve ser repeti- tomadas com intervalo de 12 horas. Em fun-
da após dose acumulada de 3,0 g e 4,0g e ção da maior toxicidade, a dose não deve ser
em seqüência a cada 1,0 g a mais de dose subdividida em tomadas diárias. 2 Os esque-
acumulada.2 As alterações histológicas hepá- mas terapêuticos devem ser ajustados a
ticas relacionadas à terapêutica com metotre- cada paciente individual e especial atenção
xato devem ser interpretadas por patologista deve ser dada a pacientes idosos e pacientes
com experiência no campo. As recomenda- com terapêuticas concomitantes, devido às
ções por continuidade ou não do tratamento interações medicamentosas possíveis.
64 |Metotrexate na Psoríase
Derivados sulfamídicos não devem ser utiliza- Metotrexato

dos em concomitância ao tratamento com Eficácia
metotrexato. Reduz PASI em
A dose inicial deve se situar entre 5,0 a 75 em 60% dos
10,0 mg/semana e a dose subseqüente ape- Casos.
nas prescrita após análise do hemograma a Reduz Gravidade em 50% em pelo
ser realizado após cinco dias da prescrição Menos 75% dos casos.
inicial. A dose semanal pode ser incrementa- Dose: Oral ou IM
da em 2,5 a 5,0 mg a cada semana, sempre Semanal. Entre 7,5 – 30mg/Semana.
com o controle com hemograma. 1 A dose Crianças: 0,2 a 0,4 mg/Kg/Semana.
total semanal necessária raramente deve
exceder 30mg. Quando a eficácia terapêutica Efeitos Adversos
for obtida deve-se iniciar a redução da dose Teratogenicidade
até se atingir o equilíbrio entre a menor dose Mielossupressão
possível e o efeito terapêutico desejável. Tra- Hepatotoxicidade:
tamentos tópicos concomitantes são desejá- Aguda – Incomum
veis, pois podem auxiliar na obtenção de Crônica – Previsível
resultados terapêuticos mais precoces. O Fibrose Pulmonar
metotrexato pode ser ainda combinado com Alterações GI
fototerapia tipo PUVA ou UVB. A combinação Infecções
terapêutica com acitretina pode proporcionar Malignidades-Linfoma.
resultados terapêuticos mais rapidamente, Contra-indicações
porém há sinergismos no potencial hepatotó- - Absolutas: Gravidez, Lactação. Cirrose
xico exercido por cada droga individualmen- Hepática.Infecção Hepática Ativa. Insuficiência
te, portanto devam ser utilizadas por curto Hepática e Renal
período e com maior vigilância sobre as enzi- -Relativas:
mas hepáticas. 2 Alterações Hematológicas, Imunodeficiências,
Alcoolismo. Drogas Hepatotóxicas Concomitantes,
Interações Medicamentosas 1 Diabetes Mellitus, Obesidade e Idosos.
O paciente deve ser orientado a informar
aos demais médicos que está sob terapêuti- Características
ca com metotrexato. Vigilância periódica - Dose Oral Semanal ou Injetável (IM) Semanal.
deve ser exercida sobre este item. -Controle Laboratorial Periódico.
1 – Drogas que aumentam o nível plasmá- - Considerar Biópsia Hepática.
tico do metotrexato: - Interação Medicamentosa.
Salicilatos – diminuem a excreção renal - Considerar uso do acido fólico 1,0 a 5,0 mg/dia.
do MTX. Aumentam a fração livre da droga.
AINH - diminuem a excreção renal do
MTX. Aumentam a fração livre da droga. do MTX. Aumenta o acúmulo intracelular.
Sulfonamidas – diminuem a excreção Cloranfenicol, Fenotiazinas, Fenitoina,
renal do MTX. Aumentam a fração livre. Tetraciclinas – Aumentam a fração livre do
Dipiridamol – aumentam o acúmulo intra- MTX por diminuição da ligação do mesmo
celular do MTX. com proteínas transportadoras.
Probenicide – diminuem a excreção renal 2 – Drogas que simultaneamente inibem
Metotrexate na Psoríase | 65
a síntese de folatos, aumentando a toxicidade 3 – Drogas que tem o mesmo órgão alvo,
hematológica: podendo ampliar sinergicamente a hepatoto-
Trimetoprima – inibição da dihidrofolato xicidade.
redutase Retinóides sistêmicos – órgão alvo
Sulfonamídicos – inibição da dihidropteo- comum – fígado.
rato sintetase Álcool - órgão alvo comum - figado
Dapsona - inibição da dihidropteorato sin-
tetase
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(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update software..
7. Marques, SA – Opiniões pessoais.
66 | Metotrexate na Psoríase
ANEXO 8
Acitretina na Psoríase
Gladys Aires Martins 1
1 mestre em dermatologia pela UFMG,

professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB,
coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnB
Acitretina na Psoríase| 67
Acitretina (Neotigason®) é retinóide sintéti- o etretinato também se aplicam à acitretina,

co de segunda geração, monoaromático, que que é formalmente contra-indicada na gesta-
substituiu o etretinato (Tigason®) no tratamen- ção (categoria X), sendo, em mulheres férteis,
to da psoríase. Tem ação também em distúr- a contracepção obrigatória por período adi-
bios da queratinização, em certas dermato- cional de três anos após a alta. A ingestão de
ses (líquen plano, lúpus eritematoso, líquen álcool também deve ser proibida durante o
nítido, líquen escleroatrófico, líquen amilóide, tratamento e por mais dois meses, acreditan-
pustulose subcórnea, hiperplasia angiolinfói- do-se que, na ausência do etanol, a acitretina
de com eosinofilia, foliculite eosinofílica), em seria totalmente eliminada ao final de dois
linfomas cutâneos e na quimioprevenção e meses.6,7 Deve-se ressaltar que existem xaro-
tratamento de câncer cutâneo em genoder- pes, alguns medicamentos e temperos ali-
matoses (xeroderma pigmentoso, síndrome mentares que eventualmente contêm etanol.
do nevo basocelular, epidermodisplasia ver- Após administração oral, há variações
ruciforme) e nos induzidos por PUVA e ciclos- individuais em sua absorção (de 36 a 95%).2
porina.1,2,3,4 A biodisponibilidade é significativamente me-
Sabe-se que os retinóides se ligam a lhorada com a ingestão de alimentos. Devido
receptores nucleares alterando a expressão a seu alto grau de ligação protéica, penetra
de uma variedade de gens, mas ainda não rapidamente nos tecidos corpóreos, atraves-
está totalmente esclarecido o mecanismo de sando a barreira placentária e sendo excreta-
ação da acitretina na psoríase, admitindo-se da pelo leite matemo.1,2,3 A acitretina é meta-
que tenha efeitos imunomoduladores e antiin- bolizada por isomerização para o isômero 13-
flamatórios, além de agir sobre o crescimen- cis (cisacitretina) por glicuronidação e por
to e a diferenciação celular epidérmica.2,3,4 rotura da cadeia lateral.1,2 A eliminação dá-se
Enquanto na epiderme ela reduz a prolifera- pelas vias hepática e renal, devendo a subs-
ção de queratinócitos e estimula a diferencia- tância ser usada com cautela em portadores
ção celular. Na derme inibe a migração de de insuficiência renal.
neutrófilos para a epiderme e reduz os linfóci-
tos T CD25 na lesão em 50 a 65%, interferin- Interações medicamentosas
do nas ações induzidas por diferentes citoci- Embora a acitretina tenha poucas intera-
nas.4 No entanto, em contraste com outras ções medicamentosas, há relato de possível
medicações antipsoriásicas, não é citotóxica interação com contraceptivo oral em micro-
nem imunossupressora. dosagem de progesterona, sendo esse tipo
O etretinato é pró-droga da acitretina, que de pílula contra-indicado durante o tratamen-
é seu metabólito ativo, apresentando-se sob to com acitretina.1,2 Recomenda-se que
a forma isomérica com metabólitos trans e cis pacientes em uso de fenitoína tenham suas
interconversíveis, sendo ambos teratogêni- doses ajustadas, uma vez que a acitretina
cos.1,2 Embora tenha melhor perfil farmacoci- diminui a ligação da fenitoína às proteínas
nético (pouca lipofilia e meia-vida de dois a plasmáticas e há relatos de diminuição da
quatro dias), pequenas quantidades de aci- efetividade da acitretina durante tratamento
tretina podem ser convertidas a etretinato, com carbamazepina e primidona.2,3,7,8 Tam-
que é 50 vezes mais lipofilico e tem meia-vida bém sugere-se que a acitretina aumente a
de eliminação mais lenta (de 80 a 175 dias).1,2 sensibilidade à insulina endógena, motivo
A conversão é aumentada pelo consumo de pelo qual os pacientes diabéticos devem ter
álcool. Portanto, as advertências válidas para controle rígido da glicemia. Como acontece
68 | Acitretina na Psoríase
com a isotretinoína, vitamina A e ciclinas máxima recomendada para adultos. Alguns

potencializam o risco de hipertensão intracra- estudos sugerem que a melhor estratégia de
niana e estão proibidas durante o tratamento utilização dos retinóides é o regime de baixa
com acitretina. dose inicial (10mg) seguida de aumento pro-
gressivo a cada duas a quatro semanas, até
Apresentação atingir a dose máxima bem tolerada.2 Os reti-
No Brasil, a acitretina está disponível em nóides são os únicos medicamentos para os
cápsulas de 10 e 25mg (Neotigason®). Está quais o ajuste das doses se faz em função da
incluída na lista de medicamentos de alto tolerância clínica e não em função da eficá-
custo do Ministério da Saúde, podendo ser cia. Com essa estratégia de doses baixas no
disponibilizada a pacientes carentes matricu- início, diminui-se a intensidade dos efeitos
lados nas secretarias de saúde dos diferen- colaterais mucocutâneos e obtém-se maior
tes estados. adesão do paciente ao tratamento, resultan-
do em 40% do desaparecimento das lesões e
Indicação e regimes de doses 60% de melhora. Quando usada em combi-
Em psoríase, a acitretina está indicada nação com outros medicamentos, a dose
nas formas pustulosa, eritrodérmica, palmo- prevista é menor (0,3 a 0,5mg/kg/dia) e, em
plantar e em placa com envolvimento de mais crianças, de 0,4 a 0,5mg/kg, sendo a dose
de 20% da superfície corporal. Na artrite pso- máxima recomendada de 35mg/dia.
riásica, parece ser menos efetiva do que o
MTX e a ciclosporina mas não existem estu- Uso combinado e rotacional
dos controlados para essa indicação.2 Na O uso combinado de acitretina com luz
infância, tem indicação nos casos graves não ultravioleta (re-PUVA ou re-UVB) permite
responsivos a tratamento tópico, desde que maximizar o efeito e diminuir o potencial de
seja monitorizado o potencial de toxicidade efeitos colaterais agudos e toxicidade cumu-
óssea, que é mais detectada em terapias de lativa dos dois tratamentos. 2,3,7,10 Estudos con-
longa duração.1,2,3,4 As formas pustulosa e eri- trolados mostram redução de até 42% na
trodérmica são as que melhor respondem à dose total de irradiação, o que significa
acitretina em monoterapia. Nas formas em menos carcinogênese.29 Está indicada em
placa, a resposta pode ser melhorada combi- pacientes com psoríase em placa de mode-
nando-se o retinóide a calcipotriol, calcitriol rada a grave que não responderam a trata-
ou fototerapia (re-UVB, re-Puva).2,3,9,10 Geiger e mentos isolados com UVB, PUVA, acitretina e
Czametzki realizaram metanálise de 12 estu- também naqueles não responsivos ou nos
dos e encontraram resultados de bons a que demandam uso limitado por efeitos cola-
excelentes (remissão total ou 80% ou mais de terais com MTX e ciclosporina.10 Os protoco-
melhora) em 100% nas formas pustulosas, los de tratamento com re-PUVA e re-UVB
83% nas eritrodérmicas e 76,5% nas formas recomendam iniciar a terapia com retinóide
em placa.21,27 Na maioria das vezes, conse- duas semanas antes da primeira sessão de
gue-se controlar as lesões com doses de 0,5 fototerapia (10mg/dia e 25mg/dia para
a 0,6mg/kg/dia ou 25 a 30mg/dia, em tomada pacientes com peso abaixo e acima de 70kg,
única durante ou imediatamente após a refei- respectivamente), para diminuir a espessura
ção principal do dia. Na evolução, a dose da camada córnea e da epiderme, tornando-
deve ser reajustada de acordo com a respos- a mais suscetível aos efeitos dos raios UV; no
ta e a tolerância, sendo de 75mg/dia a dose caso de a acitretina ser adicionada após ini-
Acitretina na Psoríase | 69
ciada a fototerapia, deve-se reduzir a dose de

UV pela metade. 9,10 sobre quais exames seriam mais preditivos. 2,4
Em formas graves e recalcitrantes, a aci- A dosagem das enzimas hepáticas e do per-
tretina pode ser utilizada em esquema fil lipídico deve ser repetida ao final de duas
seqüencial com a ciclosporina, já que são semanas de tratamento, nos três primeiros
drogas compatíveis, seus metabólitos depen- meses mensalmente e, a seguir, a cada três
dem de isoenzimas hepáticas distintas, e seu meses. Mulheres com potencial de engravi-
perfil de efeitos colaterais é diferente, à exce- dar devem assinar termo de consentimento e
ção de maior possibilidade de elevação dos ser orientadas a usar método contraceptivo
níveis de colesterol e triglicerídeos no soro.3 A por até três anos após a alta. Obriga-
monitorização, portanto, deve ser mais cuida- toriamente, deverão realizar teste de gravidez
dosa. Na primeira fase, introduz-se a ciclos- (ß-HCG) pré-tratamento e, a seguir, mensal-
porina, que é medicação supressiva com rápi- mente. Tanto mulheres quanto homens em
do início de ação. Na segunda fase, começa- uso de acitretina não devem doar sangue
se a usar a acitretina e, lentamente, retira-se a durante o tratamento e por mais três anos.
ciclosporina, ao mesmo tempo em que é ajus-
tada a dose de acitretina, chegando-se à ter- Efeitos colaterais
ceira fase de manutenção apenas com a aci- Entre os efeitos colaterais, a teratogenici-
tretina. Se, durante a fase de manutenção, a dade é o mais grave. A acitretina é droga
acitretina mostrar-se ineficaz para manter as embriotóxica e teratogênica (categoria X),
lesões sob controle, PUVA ou UVB pode sendo as principais malformações congênitas
somar-se para reforçar seu efeito terapêutico.3 anomalias do SNC (hidrocefalia, microcefalia),
A associação com MTX é perigosa devido ao malformações oculares (microcefalia), orelhas
maior potencial de toxicidade. Nas terapias pequenas ou ausentes, dismorfia facial, fenda
rotativas em que se alternam fototerapia UVB, palatina, alterações ósseas com defeitos nos
PUVA, MTX, ciclosporina e acitretina, esta últi- membros, anomalias cardiovasculares, defei-
ma deverá ser instituída preferencialmente na to tímico, deficiência do hormônio da parati-
seqüência final, uma vez que há estudos que reóide e retardo mental.2,3,13 Comparativa-
sugerem o papel da acitretina na quimioprofi- mente à isotretinoína, a acitretina causa
laxia de câncer cutâneo e tratamento de menos defeitos cardíacos e mais alterações
lesões induzidas por ciclosporina e PUVA.11,12 no esqueleto acral. No homem, a acitretina
não altera a espermatogênese, Os efeitos
Monitorização mucocutâneos são os mais freqüentes, mas
Na avaliação pré-terapêutica, é mandató- são tratáveis, dose-dependentes e reversíveis
rio dosar enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfa- com diminuição da dose ou suspensão do
tase alcalina, bilirrubinas, gama GT), coleste- tratamento, Incluem: queilite (de 82 a 96%),
rol total e triglicerideos, além de glicose, boca seca, nariz seco, epistaxe, olhos secos,
uréia, creatinina, hemograma completo e intolerância a lentes de contato, blefaro-con-
sumário de urina. 2 Quando houver intenção juntivite, xerose, prurido, fotossensibilidade,
de terapia a longo prazo, sugere-se avaliar o descamação palmoplantar e de polpas digi-
estado ósseo e, em crianças e adolescentes, tais, descamação cutânea, fragilidade cutâ-
idade óssea e mensuração do crescimento, nea, pele aderente, dificuldade de cicatriza-
procedimentos que deverão ser repetidos ção, colonização da pele por S. aureus, unhas
anualmente, embora não exista consenso frágeis, distrofia ungueal, granulomas piogêni-
cos periungueais, alopecia, alteração da tex- ósseas semelhantes aos achados ósseos da
tura do cabelo, vaginite, uretrite e sangramen- hipervitaminose A: hiperostoses, calcificação
to retal. 2,4,7 Quando comparada à isotretinoína, de ligamentos, fechamento prematuro de epí-
causa mais descamação palmoplantar, mais fises e possível osteoporose. Em crianças
alterações ungueais, mais fragilidade cutânea que necessitem de terapia a longo prazo
e mais alopecia.4 Estudos não randomizados (mais comum em distúrbios da queratiniza-
sugerem que a suplementação de vitamina E ção e genodermatoses), recomenda-se que a
na dose de 800UI diária pode aliviar alguns dose de manutenção seja a menor possível,
dos efeitos mucocutâneos dos retinóides. como forma de prevenir toxicidade do esque-
Outros efeitos relatados são: astenia, hipersu- leto.2,4,7 Em adultos, a associação da osteopo-
dação, cefaléia, disestesias, artralgias, mial- rose ao tratamento crônico com acitretina na
gias, vista borrada, cegueira noturna, otite. Até psoríase não foi ainda completamente eluci-
hoje, apenas um caso de hipertensão intracra- dada; os dados são conflitantes, e estudos
niana foi relatado em um paciente recebendo prospectivos questionam resultados de estu-
concomitantemente ciclinas. 2,3,7 dos anteriores retrospectivos, nos quais os
Mais recentemente, têm surgido relatos de níveis de osteoporose detectados podem ter
outros eventos adversos possivelmente rela- sido causados pelo próprio processo de
cionados ao uso da acitretina, tais como: envelhecimento.3,7 Devido a isso, nos pacien-
neuropatia sensorial e polineuropatia senso- tes com perspectiva de tratamento de longa
motora, acidente vascular trombótico, trombo- duração, deve-se avaliar previamente o esta-
citopenia e um caso de agranulocitose com do ósseo.7
alopecia total no couro cabeludo.17-21
As alterações laboratoriais mais importan- Contra-indicações
tes são elevação das enzimas hepáticas AST São contra-indicações absolutas ao uso
e ALT (de cinco a 33%), hipertrigliceridemia da acitretina: gestação ou desejo de engravi-
(de 14 a 66%) e hipercolesterolemia (de nove dar nos próximos anos, insuficiência hepática
a 33%).2,4,13 Na maioria dos casos relatados, e renal graves e alergia ao parabeno contido
as alterações reverteram com diminuição da nas cápsulas. Hiperlipidemia, diabetes melli-
dose, combinada a alterações dietéticas ou tus e osteoporose são contra-indicações rela-
tratamento com drogas hipolipemiantes. Não tivas. Em diabéticos, obesos, consumidores
se deve permitir que os níveis de triglicerí- de álcool e naqueles com hiperlipidemia
deos ultrapassem 800mg/dl pelo risco de hereditária, a acitretina deve ser usada com
pancreatite e xantomas eruptivos.2,4 Já foram cautela devido ao potencial aumentado de
descritos casos de hepatite por acitretina, hepatotoxicidade e pancreatite.
mas hepatotoxicidade grave é rara. A terapia Mulheres em idade fértil e necessitando
a longo prazo não causou alterações histoló- de tratamento com retinóide sistêmico
gicas hepáticas significativas num grupo de podem usar como alternativa a isotretinoína,
pacientes pré-selecionados para potencial de eliminação mais rápida, embora com
hepatotoxicidade e acompanhados prospec- menor ação na psoríase que na acne.
tivamente por três anos. 2 Portanto, a biópsia Quando associada a calcipotriol, mostrou efi-
hepática não é preconizada para pacientes cácia moderada na psoríase em placa; em
tratados a longo prazo com acitretina, dife- doses altas (um a 1,5mg/kg/dia) ou associa-
rentemente do que ocorre com MTX. da à fototerapia, foi altamente eficaz em pso-
Os retinóides podem causar lesões ríase pustulosa.2,10,13,14
Acitretina na Psoríase | 71
Em resumo, excluída a possibilidade de de exames e ajustes nas doses. Não sendo

gravidez, com seleção do paciente apropria- imunossupressora, reduz a ocorrência de
da e monitorização adequada, a terapia com cânceres cutâneos em pacientes que tenham
acitretina não costuma ser acompanhada de sido tratados previamente com terapias carci-
efeitos colaterais maiores, aumentando o nogênicas e, como a acitretina não está asso-
tempo de remissão em relação a MTX e ciada à toxicidade cumulativa, toma-se exce-
ciclosporina.15,16 Hiperlipidemia e toxicidade lente opção para terapia de manutenção a
hepática são controláveis com monitorização longo prazo e para idosos.13,14,15,16
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Acitretina na Psoríase| 73
ANEXO 9
Ciclosporina na Psoríase
Tania F. Cestari 1
Colaboradora: Mariana Soirefmann 2
Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Universidade Federal do Rio Grande do Sul
1 Professora Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital das
Clínicas de Porto Alegre
Coordenadora do Setor de Fotomedicina, Serviço de Dematologia – HCPA
2 Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas da UFRGS
Ciclosporina na Psoríase | 75
Introdução A ciclosporina também é parcialmente

As propriedades imunossupressoras da responsável pela inibição da liberação de his-
ciclosporina foram demonstradas no início da tamina pelos mastócitos e pelo mecanismo
década de 70 e logo ela passou a ser utiliza- de inibição de várias moléculas de adesão
da como medicação imunossupressora nos celular. 11 A diminuição na expressão das
transplantes de órgãos. Atualmente as indica- moléculas de adesão nos capilares endote-
ções se estenderam e a ciclosporina é usada liais da derme, nas lesões de psoríase, reduz
também para controlar doenças inflamatórias a migração das células T e dos neutrófilos. A
em vários órgãos, como pele, articulações e ciclosporina age ainda através de efeito inibi-
trato gastrintestinal.1,2,3 tório nas células apresentadoras de antíge-
Os relatos da utilização da ciclosporina no nos, como as células de Langerhans e dendrí-
tratamento da psoríase começaram a ser ticas, que são os principais agentes estimula-
publicados no final da década de 1970, logo dores das células T. Não há evidências con-
após um melhor entendimento da fisiopato- cretas, até o momento, de que a ciclosporina
genia da doença.4,5 Em 1986, foi publicado o tenha algum efeito antiproliferativo direto nos
primeiro estudo clínico randomizado, duplo queratinócitos.9
cego, que demonstrou a eficácia da medica-
ção na psoríase.6 Estes resultados se repeti- Efeitos Adversos
ram em diversos outros relatos, comprovan- A incidência e a gravidade dos efeitos
do a hipótese da etiologia auto-imune da adversos da ciclosporina no tratamento da
doença, que é mediada por linfócitos T, cito- psoríase parecem estar relacionados à dose
cinas e outras células inflamatórias. 7,8 cumulativa e/ou à duração do tratamento. 12
Os mais comuns são: nefrotoxicidade, hiper-
Mecanismo de ação tensão arterial sistêmica e risco de malignida-
A ciclosporina é um peptídeo derivado do de.10,12,13
fungo Tolypocladium inflatums gams. Sua Os efeitos renais são dose-dependentes e
ação supressora depende da formação de ocorrem quase exclusivamente nas exposições
complexos com a imunofilina citosólica, a continuadas, ou com doses superiores a 5
ciclofilina. O complexo atua inibindo a ativida- mg/kg/dia.12 A hipertensão arterial deve ser tra-
de da enzima intracelular calcineurina fosfata- tada com a suspensão da ciclosporina ou com
se, que participa no processo de regulação medicações anti-hipertensivas (bloqueadores
da expressão de genes de proteínas nuclea- do canal de cálcio, preferencialmente),10 nos
res envolvidas na ativação celular e formação casos onde este sintoma é discreto ou quando
do linfócito T. 9,10 Uma dessas proteínas, o a relação risco-benefício for favorável à manu-
fator nuclear de células T ativado (NF-ATc), tenção da medicação. 9 A maior parte das alte-
desloca-se para o núcleo e liga-se à região rações na função renal causadas pelo uso da
promotora de genes relacionados à citocinas, ciclosporina são rapidamente revertidas com a
principalmente a interleucina 2 (IL-2), causan- sua suspensão. 2
do sua transcrição e secreção. A IL-2 atua O potencial de malignidade é relacionado
como fator ativador de células T em diversas a tumores de pele (não-melanoma) e tumores
doenças inflamatórias, inclusive na psoríase. de tecido linfóide. O risco é relacionado ao
Com o bloqueio do NF-ATc, todo o processo tempo de exposição ao medicamento e à
de transcrição fica inibido, prejudicando a for- dose utilizada,9 sendo maior em pacientes
mação de citocinas. 9 que já fizeram terapia com PUVA. 2,14,15
76 | Ciclosporina na Psoríase
Outros efeitos adversos associados à

ciclosporina incluem sintomas gastrointesti- mas de 5 mg/kg/dia.19
nais, como diarréia, náuseas e vômitos, sinto-
mas neurológicos centrais e periféricos (cefa- Indicações
léia e parestesias), fadiga e hiperplasia gengi- A ciclosporina está indicada para pacien-
val, geralmente leves e auto-limitados. 9,10,12 A tes adultos e imunocompetentes, com psoría-
hipertricose, também freqüente, tende a pio- se recalcitrante grave, extensa ou incapacitan-
rar com o tratamento prolongado e não resol- te, que falharam em responder a pelo menos
ve espontaneamente.10 uma terapia sistêmica (PUVA, metotrexate,
retinóides).8,10
Interações medicamentosas É também recomendada para as situa-
Algumas medicações aumentam os níveis ções em que a terapia sistêmica está contra-
séricos da ciclosporina, incluindo acliclovir, indicada ou não foi bem tolerada,20 na psoría-
anfotericina, bomocriptina, cefalosporinas, se pustulosa disseminada 13 e na artrite pso-
cimetidina, corticosteróides, diltiazem, doxici- riática,13 quando esta não responder aos
clina, eritromicina, fluconazol, furosemida, itra- antinflamatórios convencionais não esterói-
conazol, cetoconazol, metoclopramida, nicar- des (AINEs). A ciclosporina é efetiva em
dipina, norfloxacin, contraceptivos orais, diu- todas as formas de psoríase e tem rápido iní-
réticos tiazídicos, verapamil e varfarina. cio de ação, particularmente quando utilizada
Outras, como a carbamazepina, ácido valprói- em altas doses. 20
co, rifampicina, fenitoína e fenobarbital redu-
zem os níveis séricos da ciclosporina. Há Contra-Indicações
medicamentos que aumentam o risco de As contra-indicações ao uso da ciclospo-
nefrotoxicidade quando utilizadas concomi- rina são: anormalidades na função renal,
tantemente à ciclosporina, entre eles estão o hipertensão arterial sistêmica não controlada,
aciclovir, a cimetidina, o cotrimoxazol, genta- malignidades, amamentação. O uso deve ser
micina, cetoconazol, ranitidina e diclofenaco. evitado quando o paciente apresenta infec-
10,12,16,17
ção ativa e/ou imunodeficiência. A
Ciclosporina associada a fototerapia ou a
Farmacodinâmica outros imunossupressores e radioterapia
A maioria dos dados atuais disponíveis deve ser evitada ou empregada com cautela.
sobre a ciclosporina refere-se ao uso da for- A ciclosporina não é totalmente contra-indica-
mulação original (Sandimmun®), que é carac- da na gestação (categoria C), embora possa
terizada por baixa biodisponibilidade com estar associada a trabalho de parto prematu-
grande variação interindividual e intraindivi- ro e baixo peso ao nascimento (ver secção
dual. Este fenômeno deve-se à alta lipofilicida- específica).12,20
de da ciclosporina, sendo a sua absorção
influenciada por fatores como o fluxo de bile, Cuidados prévios ao tratamento
dieta e motilidade gastrointestinal.18 Entre os fatores que devem ser observa-
A principal vantagem da medicação é dos antes de instituir o tratamento com a
que, ao contrário dos outros imunossupres- ciclosporina estão: hipertensão pré-existente,
sores citotóxicos como a azatioprina, a idade avançada, condições inflamatórias
ciclosporina não induz mielossupressão, renais e anormalidades na absorção da
importante em doses dermatológicas máxi- medicação.2 O paciente deve ser submetido
a exame físico completo, incluindo a verifica- baseada na associação de medicamentos

ção de sua pressão arterial e os principais com mecanismos de ação distintos, permitin-
exames laboratoriais a serem solicitados são: do doses menores do que as habituais e efi-
creatinina, uréia nitrogenada sérica, magné- cácia sinérgica ou aditiva, com redução da
sio, potássio, ácido úrico, hemograma, toxicidade e dos efeitos adversos.13,20
colesterol e triglicerídeos.10,12,13 A combinação de ciclosporina com metotre-
xato pode ser prescrita para aumentar o efei-
Cuidados durante o tratamento to terapêutico e minimizar os efeitos adversos
É recomendável que o paciente seja que poderiam resultar do uso por longo
monitorado quanto ao surgimento de efeitos tempo de um único agente. 20,21 Aydin et al
adversos e malignidades, além de realizar os conduziram um estudo prospectivo com 20
exames laboratoriais citados anteriormente a pacientes nos quais foram administrados
cada duas semanas nos primeiros três concomitantemente metotrexato intramuscu-
meses de tratamento e após, mensalmen- lar em dose semanal de 10 mg e ciclosporina
te.10,12 na dose de 3,5 mg/kg/dia dividida em duas
doses iguais. A duração média da terapia de
Cuidados após o tratamento combinação foi de 9,5 semanas. Houve res-
Mesmo após completar o tratamento os posta boa ou excelente em 70% dos pacien-
pacientes devem ser avaliados pelo risco tes, mas alguns deles saíram do estudo por
potencial de malignidades.12 falha terapêutica ou por perda de seguimen-
to. Em determinados pacientes a melhora foi
Dose mais rápida do que o esperado, o que pode
A dose inicial de ciclosporina, recomenda- significar que esta combinação seria particu-
da pela maioria dos autores, é de 2,5 larmente útil no controle das exacerbações
mg/kg/dia, dividida em duas tomadas. Esta agudas. 21
dose pode ser aumentada gradualmente, a Clark et al 22 realizaram um estudo combi-
cada 2 a 4 semanas, em 0,5 a 1 mg/Kg/dia, nando metotrexato com ciclosporina em 19
até a dose máxima de 5 mg/Kg/dia.2,12 pacientes com psoríase refratária grave. A
Preferencialmente, devem ser prescritos cur- maioria dos pacientes recebeu tratamento
sos breves e intermitentes, com tempo médio por 3 a 4 anos. Três pacientes desenvolveram
de 12 semanas de duração. Melhoras rápidas disfunção renal leve persistente, que melho-
e significativas em 80 a 90% dos pacientes rou, mas não retornou à normalidade com a
foram vistas com doses de 2,5 - 5 mg/kg/dia redução da dose. Em cada caso, o tratamen-
utilizadas por 12-16 semanas.2 Contudo, a to resultou em bom controle da psoríase utili-
medicação deve ser suspensa nos pacientes zando doses menores de ciclosporina e
que falham em responder a doses máximas metotrexato do que seriam utilizadas se em
de ciclosporina em 6 semanas de tratamen- monoterapia, com poucos efeitos adversos.
to.12 A terapia continuada pode ser considera- Heydendael et al23 conduziram um ensaio
da no tratamento de manutenção da remis- clínico randomizado com 88 pacientes maio-
são, em uma pequena proporção de pacien- res de 18 anos (44 em cada grupo), com
tes com psoríase recalcitrante. 2 psorÍase moderada a grave (PASI > 8), por
16 semanas. Doze pacientes foram desconti-
Terapias Associadas com Ciclosporina nuados do tratamento com metotrexate por
A terapia combinada na psoríase é alteração nas provas de função hepática,
enquanto apenas 1 paciente no grupo da volvimento de câncer, deve ser considerado

ciclosporina teve alterações de bilirrubinas. se eles forem adicionados à ciclosporina.20
Não foram encontradas diferenças significati- A terapia seqüencial é realizada colocan-
vas na eficácia entre os dois tratamentos. 23 do-se diferentes tratamentos de forma seria-
A combinação de ciclosporina e acitretina da para ampliar a melhora inicial, com menor
pode ser empregada, 10 com a possível vanta- toxicidade em longo prazo. Um dos regimes
gem da acitretina limitar o surgimento de propostos propõe o tratamento inicial com
lesões malignas e pré-malignas induzidas ciclosporina para alcançar rápida remissão
pela ciclosporina.13 A avaliação dos níveis de das lesões, seguido por terapia de manuten-
colesterol e de triglicerídeos deve ser rotinei- ção com acitretina,13 incorporando, meses
ra, já que ambas medicações estão associa- depois, a terapia com PUVA ou UVB se
das com o aumento dos níveis de lipídios.13 necessário. 28
Feliciane et al 24 conduziram um estudo O uso de ciclosporina em combinação com
em 21 pacientes com psoríase ungueal. Os PUVA é usualmente contra-indicado pelo
pacientes foram divididos em dois grupos: aumento do risco de câncer, principalmente
um deles recebeu como tratamento combina- de carcinoma epidermóide.13,20 As terapias
ção de ciclosporina com calcipotriol tópico (apli- imunossupressoras associadas à fototerapia
cado duas vezes ao dia) e o outro apenas UVA não são recomendadas, mas a fototera-
ciclosporina durante 3 meses. No grupo com pia com UVB de faixa estreita é preferível ao
a terapia combinada 79% dos pacientes PUVA. A administração de imunossupresso-
melhoraram a aparência clínica das lesões res deve ser por períodos curtos de tempo
ungueais; no grupo que recebeu apenas em pacientes com alta exposição cumulativa
ciclosporina essa melhora ocorreu em 47% ao PUVA. 2
dos casos. Pacientes com fototipo I e II necessitam
A terapia rotacional tem o objetivo de mini- controles mais rigorosos e o uso de imunos-
mizar os riscos de toxicidade cumulativa atra- supressores não é indicado para indivíduos
vés da troca de uma terapia para a outra antes que tiveram melanoma ou carcinoma epider-
do agente inicial alcançar níveis potencial- móide. Entretanto, a prescrição de metotrexa-
mente tóxicos. 20 O esquema utilizando mico- to, retinóides e fumaratos, antes ou depois da
fenolato mofetil com ciclosporina foi razoavel- terapia com ciclosporina, é permitida e reti-
mente bem sucedido em um estudo conduzi- nóides orais podem ser úteis no controle das
do por Davidson et al.25 Outros agentes têm lesões malignas ou pré-malignas induzidas
sido adicionados a ciclos de tratamento com pela combinação de PUVA com ciclosporina.
29
ciclosporina, incluindo fumaratos, sulfasalazi- Quem utiliza ésteres de ácido fumárico não
na e novos biológicos. O último grupo pode deve receber ciclosporina concomitantemen-
oferecer uma alternativa à manutenção do tra- te, pelo maior risco de dano renal. 30
tamento, após a indução de remissão por cur-
sos pequenos de ciclosporina. Efalizumabe e Risco/ Benefício:
etanercepte podem ser úteis para a manuten- A ciclosporina produz rápida melhora das
ção da terapia após a intervenção inicial com lesões da psoríase, e o risco/ benefício é con-
ciclosporina. 2,26,27 Embora os agentes biológi- siderado aceitável para tratamentos de curta
cos não tenham sido associados à nefrotoxici- duração, preferencialmente cursos intermi-
dade ou hepatotoxicidade, seu potencial de tentes por até 12 semanas.10,12
imunossupressão, que pode levar ao desen-
Ciclosporina na Psoríase| 79
Situações Especiais trato urinário, sudorese, perda de apetite, alo-

Infância pecia, hipoproteinemia com edema, tremo-
A psoríase na infância não é rara. Cerca res, parestesias, hiperplasia gengival, dor de
de 40% dos adultos com psoríase relatam cabeça e perda de peso.3 A maioria deles foi
que o início da doença ocorreu na infância. 31 reversível após a retirada temporária da
Em um estudo de revisão de 1.262 casos de ciclosporina ou redução da dose administra-
psoríase infantil na Austrália, 345 dos pacien- da. Não foram observados efeitos colaterais
tes tinham menos de 2 anos de idade.32 relacionados à função hepática, parâmetros
No tratamento da psoríase pediátrica, é hematológicos ou desenvolvimento da crian-
fundamental não colocar em risco o desen- ça. É importante lembrar que relativamente
volvimento ou a saúde e determinar se os poucas crianças têm sido tratadas com
benefícios justificam os potenciais efeitos ciclosporina, e que a ausência de efeitos
adversos das terapias sistêmicas. adversos descritos nesta população não sig-
O uso da ciclosporina na psoríase infantil nifica que eles não ocorram. 3
tem poucas referências. Por ser uma subs- A administração de vacinas contendo
tância imunossupressora e provocar diversos vírus vivo pode potencializar a replicação do
efeitos adversos, não é comumente prescrita vírus, aumentar os efeitos colaterais da vaci-
para crianças. Porém, tem provado ser eficaz na e/ ou reduzir a resposta humoral do
e bem tolerada no tratamento de crianças paciente a antígenos. A imunização, quando
com outras dermatoses, como a dermatite em uso de ciclosporina, deve ser realizada
atópica grave.3,35 somente após revisão hematológica. O inter-
Entre os efeitos adversos que podem valo entre a retirada da medicação e a restau-
ocorrer em crianças em uso da ciclosporina ração da capacidade do paciente em respon-
encontram-se os linfomas e outros tipos de der à vacina depende da dose utilizada e da
cânceres. É bem conhecido o risco do desen- doença subjacente, sendo estimado como
volvimento de cânceres em pacientes trans- de 3 meses a 1 ano. Vacina oral de poliovírus
plantados expostos cronicamente a altas não deve ser utilizada em membros da famí-
doses de ciclosporina (7-15 mg/kg/dia), com lia nem em pessoas próximas ao paciente. 36
freqüência associada a outros agentes imu-
nossupressores como prednisona, ciclofosfa- Gravidez
mida e azatioprina. Porém, quando a ciclos- Cerca de 75% das mulheres com psoría-
porina é utilizada em doses relativamente se têm menos de 40 anos,37,38 estando em
menores, sem associação a imunossupres- idade reprodutiva. Em muitas pacientes a
sores e em pacientes sem co-morbidades, gravidez afeta positivamente as manifesta-
não tem havido evidência de aumento de ções da doença,39 sendo que a maioria dos
risco para câncer. Em crianças com doenças autores afirma que há melhora espontânea
dermatológicas usando entre 2,5 a 10 da psoríase em 30% a 40% das gestações.
mg/kg/dia, os efeitos adversos mais notados Esta melhora pode estar associada à regula-
foram náusea, vômitos, hipertricose, hiperten- ção negativa do sistema imunológico, media-
são leve e mudança moderada na função da pelos hormônios produzidos na gravidez,
renal, porém ainda dentro dos limites nor- principalmente a progesterona, que impede a
mais. Outros efeitos relatados foram dor resposta imune da mãe contra o feto. 40 Em
abdominal, infecções respiratórias, foliculite, cerca de 10% a 20% das gestações, a psoría-
infecção por vírus Varicela-zoster, infecção do se piora durante a gravidez, podendo inclusi-
ve surgir artrite psoriática.41 Os sintomas, em com baixo peso foi de 43% nos filhos de
40% a 90% das pacientes, podem exacerbar- mães transplantadas expostas à ciclosporina,
se no período pós-parto.40 porém a razão de chances também não foi
O tratamento da psoríase na gravidez é difí- significativa quando comparado às mães
cil porque muitas das substâncias disponíveis transplantadas tratadas com outros medica-
são potencialmente danosas e, até as aparen- mentos; é provável que, se o número de
temente inócuas, só devem ser utilizadas se os pacientes fosse maior, poderia haver signifi-
benefícios compensarem os potenciais riscos cância estatística na prevalência de baixo
para o feto.41,42 O tratamento envolve uma pro- peso ao nascer nos filhos de mães expostas
gressão ordenada dos medicamentos, consi- à ciclosporina.46 As gestações em transplan-
derando a sua segurança e eficácia. 43 tadas são normalmente de alto risco, com
Dos agentes orais disponíveis para o tra- maiores taxas de prematuridade e baixo peso
tamento da psoríase grave, a ciclosporina ao nascer. Por sua vez, bebês prematuros e
parece ser o mais seguro para mulheres com com baixo peso ao nascer parecem apresen-
potencial para engravidar,44,45 pois o metotre- tar malformações com mais freqüência do
xato e os derivados do ácido retinóico são que a população geral. 47,48
classificados pelo FDA como medicamentos Recentemente, Di Paolo et al. 49 analisa-
de categoria X, formalmente contra-indicados ram o sangue periférico de seis recém-nasci-
em gestantes, por serem teratogênicos. dos de mães tratadas com ciclosporina A
Embora a ciclosporina não pareça ser terato- durante a gravidez. Foi observado que a con-
gênica, pode ocorrer parto prematuro e baixo tagem de linfócitos T CD3+, CD4+ e CD8+
peso ao nascer.20 e linfócitos B era menor nos recém-nascidos
Em uma meta-análise de estudos realiza- das tratadas com ciclosporina do que nos
dos em pacientes grávidas que haviam sido controles, e essa diferença se manteve
submetidas a transplante de órgão, usando durante o primeiro ano de vida. Apesar disso,
ciclosporina, a taxa de prevalência de malfor- nenhum dos recém-nascidos apresentou
mações foi de 4,1% (14 de 339 recém-nasci- sinais clínicos de imunodeficiência durante o
dos, IC 95% 2,6 – 7%), um pouco maior do tempo de acompanhamento de 12 meses.
que na população geral (3% dos nascidos Para mulheres grávidas com psoríase,
vivos). Os grupos-controles eram compostos Tauscher e cols. recomendam, o uso de cor-
de mulheres transplantadas tratadas com ticosteróide e calcipotrieno tópicos, antralina
outros medicamentos e não houve diferença e tacrolimus em pacientes com formas locali-
estatística entre a taxa de malformações entre zadas da doença; UVB, PUVA tópico ou
eles, havendo a necessidade de amostra ciclosporina para as generalizadas, sempre
maior para haver significância estatística.46 A considerando a gravidade da doença na
prevalência de prematuridade foi de 56,3% prescrição de medicamentos sistêmicos. 37
(IC 95% 37,8 – 74,7%), mas a razão de chan- O impetigo herpetiforme, considerado por
ces (odds ratio) não foi significativa quando muitos autores uma rara variante da psoríase
comparada às pacientes transplantadas não pustulosa generalizada, tem predileção pela
expostas à ciclosporina, restando dúvidas se gravidez. Inicia-se tipicamente no 3º trimes-
a alta taxa de prematuridade tinha relação tre, provocando lesões pustulosas e psoriáti-
com a ciclosporina ou com as outras medica- cas, em especial nas dobras. É uma doença
ções utilizadas pelos 2 grupos de pacientes. potencialmente fatal, com alto risco fetal se
A taxa de prevalência de recém-nascidos não tratada, podendo levar a trabalho de
parto prematuro, morte neonatal e anormali- que usam vários deles, há interações e tanto
dades fetais. A prednisolona é usualmente a supervisão como a aplicação das medica-
utilizada, porém, quando não há resposta ções pode ser inadequada. Além disso, a far-
satisfatória, é preferível o uso da ciclosporina macocinética e a farmacodinâmica são alte-
ao aumento da dose do corticóide, que pode ráveis pela idade ou por comorbidades
ocasionar catarata congênita e hipoadreno- podendo levar ao atraso na depuração das
cortisonismo neonatal.50 Alguns estudos mos- medicações e aumento no risco de efeitos
traram segurança quanto ao uso de ciclospo- adversos. O índice terapêutico da maioria
rina durante a gravidez para tratamento de dos agentes sistêmicos disponíveis para o
impetigo herpetiforme e outras dermatoses tratamento da psoríase é reduzido em idosos,
intratáveis, em doses de 3 a 5 mg/dia. 50,51 sendo necessário avaliar cada caso. 19
Apesar da falta de maior experiência de A população geriátrica é bastante predis-
uso da ciclosporina na gravidez, é possível posta aos efeitos adversos induzidos pela
que os benefícios nos casos graves de pso- ciclosporina, como nefrotoxicidade, por fibro-
ríase compensem os riscos, sendo mais se intersticial e atrofia tubular renal, hiperten-
segura na gestação do que alternativas como são, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
retinóides orais e metotrexato.52 hiperuricemia, hiperglicemia e infecções.19,56
Desequilíbrio eletrolítico, como hipercalemia
Idosos e hipomagnesemia, cefaléia, tremores, hiper-
Embora a psoríase possa surgir em qual- plasia gengival e hipertricose também são
quer idade, foram identificados dois picos de comuns nos idosos. 57 Assim, a ciclosporina
incidência: aos 15 e aos 60 anos nas mulhe- deve ser administrada somente em cursos
res e aos 22 e 57 anos em homens. 53 curtos de tratamento (4 – 12 semanas), prin-
Embora a maioria dos pacientes com cipalmente nos períodos de exacerbação da
psoríase possa ser tratada com produtos doença; a dose de início deve ser menor
tópicos, terapias mais agressivas precisam (1,25 -2 mg/kg/dia) do que a usualmente utili-
ser empregadas em cerca de 20% dos zada (3-5 mg/kg/dia). 55 Nos idosos obesos é
casos.54 Em idosos, a terapia sistêmica deve prudente calcular a dose baseada no peso
ser reservada para casos graves e extensos ideal do paciente e não no seu peso atual,
(envolvimento de mais de 10% da superfície pois os efeitos adversos são mais comuns
corporal) e/ ou que não responderam ou não em obesos. A dose deve ser gradualmente
aderiram ao tratamento tópico, para as for- reduzida antes do final do tratamento para
mas eritrodérmica e pustulosa, artrite psoriá- que não haja exacerbações agudas após a
tica e psoríase ungueal grave (acrodermatite suspensão da medicação. 58
de Hallopeau).19 Quando a gravidade da Várias condições, algumas freqüentes em
doença requer medicações sistêmicas que pacientes idosos, constituem contra-indica-
podem causar sérios efeitos adversos, como ções ao uso de ciclosporina. Essas incluem
a ciclosporina e o metotrexato, a terapia oral hipertensão descontrolada, tolerância reduzi-
não deve ser utilizada até a remissão comple- da à glicose, hiperlipidemia, doença renal,
ta da doença, mas apenas para atingir infecções agudas, infecção crônica ativa ou
melhora das lesões que possibilite o uso de evidência de infecção prévia por vírus da
agentes tópicos associados.55 hepatite B ou C e história de câncer.65,66 Após
Pacientes idosos têm risco aumentado a instituição do tratamento, a pressão sanguí-
para reações adversas a medicamentos por- nea, os níveis de creatinina sérica e eletrólitos
devem ser medidos semanalmente. Os rina pode ser re-iniciada, na dose anterior-
demais exames, solicitados a cada duas mente utilizada. A dose de ciclosporina deve
semanas até o término do tratamento. Se os ser reduzida (para 0,5-1 mg/kg/dia) se duas
níveis de creatinina se elevarem de forma per- medidas consecutivas da pressão arterial
sistente (em 3 medidas no período de 1 forem indicativas de hipertensão, em pacien-
semana), a ciclosporina deve ser suspensa te previamente normotenso. Se a pressão
ou sua dosagem reduzida para 0,5-1 arterial se mantiver alta apesar da redução da
mg/kg/dia. Se continuarem elevados após 2 dose, iniciar terapia anti-hipertensiva (prefe-
semanas, suspender a medicação. Quando rencialmente nifedipina) ou suspender a
os valores retornarem aos basais, a ciclospo- ciclosporina. 44,45
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ANEXO 10
Imunobiológicos na Psoríase
Luna Azulay-Abulafia 1
Alexandre Gripp 2
Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
1
Professora Adjunta da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho
Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Preceptora do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia do Instituto de Dermatologia
Professor Rubem Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
2
Professor Assistente de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Preceptor do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Mestrando em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense
Ex Professor de Dermatologia da Universidade Gama Filho
Imunobiológicos na psoríase| 87
Os agentes biológicos são moléculas Os agentes biológicos foram desenhados

grandes, de natureza protéica, susceptíveis a para agir segundo diferentes estratégias:
digestão no intestino. Por isso, são adminis-
tradas por via parenteral (subcutânea, intra- Estratégia I: Depleção das células T e subcon-
muscular ou intravenosa) e não oral. Podem juntos das células T.
ser anticorpos monoclonais, proteínas de Estratégia II: Bloquear a ativação das células
fusão ou citocinas humanas recombinantes. T e/ou sua migração até o tecido cutâneo.
Nas duas primeiras categorias estão incluí- Estratégia III: Desvio imune das células T e
dos os novos medicamentos já aprovados modificação do equilíbrio Th1/Th2.
para o tratamento da psoríase e da artrite Estratégia IV: Bloqueio das citocinas inflama-
psoriásica. tórias, entre elas o TNF-α
Os anticorpos monoclonais podem ser: As proteínas de fusão atuam tanto no blo-
quiméricos, humanizados ou humanos. Os queio da ativação linfocitária (alefacepte),
primeiros são obtidos combinando a parte quanto no bloqueio de receptores de superfí-
variável de uma imunoglobulina, oriunda de cie para citocinas como o TNFα (etanercep-
rato e a parte constante de origem humana; te). Os anticorpos monoclonais também
os humanizados são gerados através da podem ligar-se tanto a citocinas (infliximabe)
substituição de aminoácidos individuais por quanto a receptores da superfície de células
seqüências específicas de anticorpos mono- (efalizumabe).
clonais murinos num arcabouço humano e os De forma sucinta apresentamos os princi-
humanos são gerados através da engenharia pais tipos de agentes, sua estratégia de ação
genética em ratos de onde seriam obtidos e seus usos clínicos.
seqüências específicas de anticorpos. Os principais agentes biológicos usados
As proteínas de fusão são resultado da em dermatologia são:
união da porção Fc constante de uma IgG O efalizumabe (Raptiva®) é um anticorpo
humana com o domínio extracelular de um monoclonal murino, porém do tipo humaniza-
receptor de superfície de células com ativida- do, dirigido contra CD11a, a subunidade do
de imune. Essa molécula assim constituída LFA-1. Esta é uma molécula de adesão
se liga a receptores complementares da expressa nos linfócitos T (lymphocyte func-
superfície de outras células imunes, blo- tion-associated antigen-1). Outra molécula de
queando a ligação da verdadeira molécula adesão bloqueada pelo efalizumabe é a
participante do curso da resposta normal. ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1),
Desse modo não permitem a emissão dos expressa nas células endoteliais de vasos
sinais necessários para a propagação da res- nos locais de inflamação, bem como nos
posta imune. ceratinócitos. Assim, o bloqueio dessas duas
A nomenclatura dos biológicos se baseia moléculas de adesão tem seu lugar na tera-
na utilização de sufixos que identificam a sua pêutica da psoríase. O medicamento é auto-
natureza: anticorpo monoclonal ou proteína aplicado via subcutânea, semanalmente. A
de fusão. primeira dose é de 0,7 g/kg e as subseqüen-
Ximabe = anticorpo monoclonal quimérico tes, 1,0 mg/kg. O início do seu efeito terapêu-
Zumabe = anticorpo monoclonal humanizado tico é rápido, ocorrendo nas primeiras sema-
Humabe = anticorpo monoclonal humano nas. Ao receberem as primeiras duas inje-
Cepte = proteína de fusão ções subcutâneas, aproximadamente trinta
por cento dos pacientes podem apresentar
88 | Imunobiológicos na psoríase
efeitos adversos agudos como cefaléia, lento, alcançando seu pico em aproximada-
febre, calafrios, náuseas, vômitos ou mialgia. mente 16 semanas. A remissão obtida é mais
Esses sintomas aparecem horas a dois dias prolongada, sendo um medicamento interes-
após a injeção. Alguns pacientes apresentam sante para manutenção dos resultados tera-
artrite ou mudança de padrão da psoríase, pêuticos obtidos. Não ocorre rebote quando
entre a 13a e 24a semana. A interrupção do interrompido o seu uso. Proporciona uma
tratamento leva a uma recidiva da doença em redução do PASI em 75% (PASI 75), em 27%
60 a 80 dias. Embora alguns estudos dos pacientes, após doze semanas de trata-
demonstrem o nível de melhora do PASI com mento.
a continuidade do tratamento, no Brasil, O adalimumabe (Humira®) é um anticorpo
ainda não existem dados sobre o tema. Piora monoclonal totalmente humano, anti-TNFα ,
de 125% do PASI inicial (rebote) ocorreu em pronto para uso, não necessitando reconsti-
14% dos casos, em alguns estudos. Esta tuição. Pacientes com artrite reumatóide, não
medicação é contra-indicada em artrite pso- responsiva ao etanercepte ou ao infliximabe
riásica. Isso mostra a necessidade do uso de podem ser tratados com adalimumabe,
outra terapêutica para a manutenção dos obtendo resposta significativa. Deve ser
benefícios obtidos com o efalizumabe. Os usado via subcutânea, na dose de 40mg a
retinóides sistêmicos previnem o rebote em cada 15 dias. Em psoríase estão sendo reali-
75% dos casos. zados estudos clínicos de fase III em que 59%
O alefacepte (Amevive®) é uma proteína de dos pacientes atingiram o PASI 75 após 24
fusão humana que consiste em uma porção semanas de uso. Em doses maiores, de
do LFA-3 (lymphocyte function-associated 40mg/semana, cerca de 80% dos doentes
antigen-3) ligada à porção Fc da imunoglobu- pode atingir o PASI 75. Pode ser usado como
lina IgG1. Essa proteína se liga ao receptor monoterapia ou em combinação com meto-
CD2 da superfície dos linfócitos T, inibindo trexate.
sua ligação ao LFA-3. Assim impede a ativa- O infliximabe (Remicade®) é um anticorpo
ção e proliferação de células T. Atua sobre monoclonal quimérico, que se liga especifica-
células T de memória, porém poupa as célu- mente ao TNFα (fator de necrose tumoral
las T naïves. O alefacepte, quando se liga a alfa). A dose é de 5 mg/kg, com aplicação
receptores CD2 em células T de memória e endovenosa. Depois da sua adequada dilui-
interage com células natural killer, facilita a ção, deve ser infundido lentamente por, no
apoptose dessas células, sendo este outro mínimo, 2 horas, repetindo-se a infusão 2 e 6
mecanismo de ação proposto. Sua adminis- semanas após, na fase de indução e a cada
tração deve ser semanal, via intramuscular, oito semanas em esquema de manutenção.
15 mg por semana, ou intravenosa, 7,5 mg A melhora da psoríase ocorre logo nas pri-
por semana, inicialmente durante 12 sema- meiras semanas do uso do infliximabe. Esse
nas, com um período de observação de mais medicamento também foi usado no tratamen-
12 semanas. O paciente pode continuar to do pioderma gangrenoso e hidradenite
melhorando nas oito semanas seguintes à supurativa. O infliximabe pode ser usado jun-
última dose. É necessária a contagem de lin- tamente com o metotrexato, sendo até
fócitos CD4 antes do início da terapia e a mesmo recomendada essa associação para
cada duas semanas, já que o efeito adverso evitar a formação de anticorpos contra o bio-
pode ser a linfopenia. lógico. É contra-indicado em pacientes com
O alefacepte tem um início de ação mais septicemia, tuberculose, insuficiência cardía-
Imunobiológicos na psoríase | 89
ca congestiva e doença desmielinizante. É porém a melhora vai sendo obtida durante os

associado a efeitos agudos durante a infusão seis meses seguintes ao início da terapêutica.
e à reação de hipersensibilidade tardia. O etanercepte produz resposta efetiva tanto
Dentre os primeiros pode ocorrer febre ou para a artrite quanto para as lesões cutâneas.
calafrios, prurido ou urticária, reações cardio- O efeito colateral mais freqüente é reação no
pulmonares (dor torácica primária, hipoten- local da injeção. Infecções de vias aéreas
são, hipertensão ou dispnéia), dentre outros. superiores e outras podem ocorrer, devendo-
Em geral, as reações agudas estão relaciona- se ter cautela em pacientes propensos a
das à velocidade da infusão. Os pacientes essas complicações, como em portadores de
que produzirem anticorpos contra o inflixima- diabetes mellitus. Os casos de tuberculose
be têm maior chance de desenvolver reações foram raros. O medicamento é contra-indica-
durante a infusão. Raramente pode ocorrer o do em pacientes com histórico de doença
desenvolvimento de síndrome lúpus-like, desmielinizante. Seu uso é compatível com a
inclusive com aumento de FAN. Passados 3 a administração simultânea de metotrexato.
4 dias da infusão, ainda podem surgir mial- Essa medicação tem um perfil de segurança
gia, febre, prurido, edema na face, mãos e melhor em relação a outros anti TNFα . No
pés, urticária, dentre outros. Foi vista, com entanto, os estudos de biossegurança em
freqüência aumentada, a incidência de tuber- psoríase foram todos realizados com uma
culose nesses pacientes submetidos ao infli- dose semanal de 50mg e a dose preconizada
ximabe, o que é aspecto relevante no nosso atualmente é de 100mg por semana nas pri-
meio. Com os cuidados atuais de radiografia meiras doze semanas.
de pulmão, teste tuberculínico e investigação Os medicamentos biológicos podem ser
de antecedentes próprios ou familiares de usados como monoterapia ou em combina-
tuberculose, essa incidência tem diminuído. ção com outras modalidades terapêuticas
Essa medicação é a de mais rápida ação, (fototerapia/fotoquimioterapia) ou outros
sendo especialmente indicada em quadros medicamentos como acitretina e metotrexato.
graves, tanto cutâneos quanto articulares. A terapia biológica pode ser considerada
O etanercepte (Enbrel®) é um bloqueador nos seguintes casos:
competitivo do TNFα. É uma proteína de Psoríase recalcitrante;
fusão humanizada, consistindo em uma por- Intolerância ou fracasso a terapia sistêmi-
ção extracelular do receptor de 75 kilodáltons ca freqüente;
(kDa) do TNF-α, ligada à porção Fc de uma Contra-indicação a terapia sistêmica clás-
IgG1. É usado na artrite reumatóide desde sica;
1998. Sua administração é via subcutânea, Pacientes com grave deterioração da
auto-aplicada, com intervalo de 72 a 96 horas qualidade de vida e/ou incapacidade física ou
entre elas, duas vezes por semana, na dose psicossocial;
de 25 ou 50 mg por aplicação. É comerciali- Artrite psoriásica, especialmente nos
zado em frascos de 25 mg, para reconstitui- casos com destruição articular
ção. Está indicado em pacientes com psoría- Casos especiais de psoríase em placa
se em placa estável, com três ou mais articu- moderada a grave, considerada candidata à
lações edemaciadas ou dolorosas e classifi- terapia sistêmica.
cados, pelo menos, em um subtipos de pso- Para usar um medicamento biológico os
ríase artropática. O etanercepte pode funcio- seguintes passos devem ser obedecidos:
nar precocemente em alguns pacientes,
História clínica completa e exame físico dependendo de sintomatologia. Suas mani-

Excluir: tuberculose, infecções crônicas; festações não necessariamente são pulmo-
doença neurológica desmielinizante, esclero- nares, podem ocorrer em localização extra-
se múltipla, neurite óptica; insuficiência car- pulmonar. Não existe consenso com relação
díaca congestiva; malignidade nos últimos 5 às medidas necessárias para o acompanha-
anos, exceto câncer cutâneo não-melanoma mento dos pacientes em uso de biológicos e
tratado adequadamente. o tempo relativamente curto do seu uso ainda
não permite conclusões sobre a sua seguran-
Exames complementares ça a longo prazo.
sangue: hemograma completo*, creatini- Segue tabela com os principais medica-
na, uréia e eletrólitos, função hepática, hepa- mentos imunobiológicos. Entretanto, essa
tite B e C, HIV (pacientes de risco), autoanti- disposição de dados não significa que pode
corpos**; mais investigações com referencia haver uma simples comparação entre esses
ao perfil de toxicidade de cada biológico agentes, já que não foram realizados estudos
urina: sedimento urinário (EAS) com esse objetivo.
Os biológicos são medicamentos de pri-
Radiografia de tórax meira linha, podendo ser considerados como
No acompanhamento dos pacientes deve primeira opção terapêutica em casos selecio-
ser realizado hemograma com contagem de nados, especialmente nos pacientes com
plaquetas a cada três ou seis meses, princi- artrite psoriásica grave. Entretanto, convém
palmente para aqueles em uso de efalizuma- assinalar o alto custo desses medicamentos.
be, pelo risco de plaquetopenia. Enzimas Pela sua eficácia na psoríase, no entanto,
hepáticas também devem ser dosadas em mostram grande impacto na qualidade de
intervalos regulares, a cada três ou seis vida dos pacientes, promovendo não somen-
meses. Deve haver reavaliação para tubercu- te a melhora física como o bem estar psicos-
lose a cada ano, ou em qualquer momento, social.
Tabela - Biológicos: quadro resumido

Medicação Dose Eficácia Contraindicaçoes/ Monitorização /
Efeitos colaterais observações
Etanercepte
(anti-TNF-α). 25mg SC duas Na dose de 25mg 2x/sem. Infecções PPD e Radiografia de
Proteína de fusão. vezes por semana PASI 75 com 12 sema- Tuberculose torax a cada ano
Aprovado para PsO, ou 50mg SC duas nas de tratamento 34% Doenças neurológicas Hemograma, bioquími-
PsA , ARJ, AR e vezes por semana PASI 75 (com 24 sema- Pancitopenia ca, enzimas hepáticas a
espondilite anquilo- monoterapia nas de tratamento) 44% Reações locais onde a cada 6 meses ou de
sante no Brasil Na dose de 50mg 2x/sem injeção e aplicada acordo com o critério
PASI 75 com 12 sem. 49% Agravamento de médico desaconselhada
PASI 50 com 12 sem. 74% Insuficiência Cardíaca vacinação com vírus vivos
24 sem. 77% Congestiva
Infliximabe 5mg/kg por infusão PASI 75 com 10 sema- Reações infusionais PPD e Radiografia de
(anti-TNF-α) nas de tratamento 80,4% agudas ou retardadas torax antes de iniciar o
anticorpo monoclo- Infecçóes , malignida- tratamento e a cada ano
nal quimérico de ou doença linfopro- Hemograma, bioquími-
Aprovado para liferativa, agravamento ca , enzimas hepáticas
psoriase e artrite de insuficiência a cada 6 meses ou de
psoriásica no Brasil; cardíaca congestiva acordo com o critério
aprovado para médico desaconselhada
Doença de Crohn, AR vacinação com vírus vivos
e espondilite anqui-
losante nos EUA e
Europa; aprovado
para PsA nos EUA
Adalimumabe 40mg via subcu- PASI 75 com 24 sem 49% Tuberculosel PPD e Radiografia de
(anti-TNF-α) tânea a cada 15 PASI 50 com 24 sem 75% Malignidade, doenças torax antes de iniciar o
anticorpo monoclonal dias hemolinfoproliferativas tratamento e a cada ano
aprovado para AR infecções ativas ou Hemograma, bioquímica,
nos EUA e na Europa, 40mg semanal- crônicas enzimas hepáticas a
aprovado no Brasil mente cada 6 meses ou de
para Artrite psoriásica acordo com o critério
médico
Se desaconselha vaci-
nas com vírus vivos
Efalizumabe
Anticorpo monoclo- 0,7mg/kg na pri- PASI 75 com 12 sema- Rebote 18% Contagem de plaquetas
nal humanizado meira semana; nas 27% Alteração do padrão
(antiCD11a) 1mg/kg nas PASI 75 com 24 sema- de psoríase
Aprovado para PsO semanas seguin- nas 44% Contra-indicado na
no Brasil, EUA tes durante o artrite psoriásica
e Europa tratamento
PsO psoríase; PsA Artrite psoriásica; ARJ Artrite reumatóide juvenil; AR Artrite reumatóide.
É opinião do consenso que o Alefacepte tem baixa eficacia e alto custo, não sendo recomendado para o tratamento dos
pacientes de psoriase no Brasil.
1. Antoni C, Manger B. Infliximab for psoriasis and psoriatic arthritis. Clin. Exp Rheumatol, 2002;20(suppl.28):
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2. Arruda L, Ypiranga S & Martins GA. Tratamento Sistêmico da Psoríase- Imunomoduladores Biológicos. An bras
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3. Callen JP, et al. AAD Consensus statement on psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol, 2003;49(5):897-99
4. Callen JP. New psoriasis treatment based upon a deeper understanding if the pathogenesis of psoriasis vulgaris
and psoriatic arthritis: a personal appraisal of their use in practice. J Am Acad Dermatol, 2003;49(2):351-6
8. Gottlieb AB, Chaudhari U, Mulcahy L, et al. Infliximab monotherapy provides rapid and sustained benefit for plaque -
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9. Gottlieb AB, Leonardi CL, Goffe BS, Ortonne J, et al. Etanercept monotherapy in patients with psoriasis: a sum-
mary of safety, based on an integrated multistudy database. J Am Acad Dermatol, 2006;54(3); S92-S100
12. Jullien D, Prinz JC, Langley RGB, et al. T-cell modulation for the treatment of chronic plaque psoriasis with efali-
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11. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, et al. Adalimumabe no tratamento de pacientes com artrite psoriatica ativa
moderada a grave. Arthritis & Rheumatism, 2005;52(10): 3279-89
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10. Papp KA, Tyring S, Lahfa M, et al. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis:
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International Consensus Conference. Bristish Journal of Dermatology, 2004; 151(suppl. 69): 8-17
ANEXO 11
Psoríase e infecção bacteriana
Marcelo Arnone 1
Maria Denise Takahashi 2
1
Médico Assistente da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestrando do Curso de Pós-Graduação da FMUSP
2
Supervisora de Equipe Técnica na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutora em Medicina – Área Dermatologia pela FMUSP
Psoríase e infecção bacteriana | 95

A associação da psoríase gutata com PASI mais elevados em pacientes portadores

infecção estreptocócica prévia é conhecida das cepas toxigênicas, reforçando assim a
desde a década de 60. Somente no final dos teoria de que as toxinas teriam papel no agra-
anos 80, no entanto, é que surgiram estudos vamento da doença.
demonstrando a importância de algumas Travers e colaboradores (1999) demons-
proteínas microbianas na fisiopatogenia de traram o desenvolvimento de fenômenos
doenças inflamatórias cutâneas como a pso- inflamatórios na pele após aplicação tópica e
ríase e a dermatite atópica. Essas proteínas oclusão com superantígenos estafilocócicos
foram denominadas superantígenos. (ZEB e TSST-1) e estreptocócicos (SPEA e
Os superantígenos têm papel importante SPEC). Nesse estudo foram avaliados
no desencadeamento e na manutenção da pacientes com psoríase, dermatite atópica,
resposta inflamatória pela sua grande capaci- líquen plano e indivíduos controles, sendo
dade de estimular as células T. No modelo observada resposta inflamatória em todos os
proposto pela maioria dos estudos, a presen- grupos. Comparativamente as respostas
ça dos superantígenos na circulação sanguí- foram mais exuberantes no grupo de pacien-
nea dos doentes com psoríase, levaria ao tes com psoríase.
estímulo de células T periféricas, ocorrendo Com base no papel fisiopatogênico de
assim o desenvolvimento de um subtipo agentes infecciosos na psoríase, muitos der-
especial de células T (CLA + T-cell). Na pele, matologistas defendem o uso de antibiotico-
essas células promoveriam, juntamente com terapia por via sistêmica, mesmo na ausên-
outras células inflamatórias e com os querati- cia de quadro infeccioso ativo. Outra condu-
nócitos, a instalação de uma resposta infla- ta praticada é a indicação de amigdalecto-
matória predominantemente TH1 com libera- mia, em pacientes com psoríase, com ante-
ção de citocinas - IL-1, Interferon-gama, TNF- cedentes de amigdalites de repetição. Tais
alfa, entre outras - com conseqüente manifes- condutas encontram suporte em experiência
tação dos fenômenos inflamatórios cutâneos pessoal ou relatos de pequenas séries de
da psoríase. No modelo apresentado os antí- casos, no entanto não existem estudos bem
genos bacterianos são provenientes de focos conduzidos que ofereçam suporte para tais
infecciosos, sendo o mais freqüente a infec- práticas.
ção de vias aéreas superiores. Podem tam- Owen e colaboradores, em 2001, revisa-
bém ter origem a partir da colonização e/ou ram todos os trabalhos relevantes publicados
infecção cutânea de lesões crônicas de nas últimas décadas sobre o uso de antibióti-
Psoríase. cos e indicação de amigdalectomia em pso-
Vários agentes infecciosos já foram rela- ríase. Após análise criteriosa de todos os tra-
cionados com o desenvolvimento e agrava- balhos foram identificados apenas dois estu-
mento da psoríase, mas os mais bem estuda- dos controlados de intervenções nos possí-
dos são o Streptococcus piogenes e o veis focos de estreptococcia, sendo que ape-
Staphylococcus aureus . nas um apresentava metodologia adequada
Tomi e colaboradores (2005) realizaram na apresentação dos resultados. Não foi veri-
trabalho estudando 25 pacientes com psoría- ficada melhora clínica da psoríase nos gru-
se. Foram isolados Staphylococcus aureus pos tratados com placebo e antibiótico sistê-
das lesões cutâneas em 60 % dos casos, mico. Nenhum estudo randomizado sobre
sendo que 60 % das cepas isoladas eram amigdalectomia foi identificado.
toxigênicas. Também observaram índices de Em trabalho realizado por Saxena e cola-
96 | Psoríase e infecção bacteriana

boradores (2005) foram avaliados 30 pacien- salmente do 6º ao 24º mês de tratamento Foi
tes com psoríase em placas tratados exclusi- observada redução significativa do PASI em
vamente com penicilina benzatina no esque- 66,6 % dos pacientes após 36 semanas de
ma de 1,2 milhões de unidades quinzenal- tratamento, resposta esta que se manteve ao
mente até o sexto mês de tratamento e men- longo do seguimento.
1. Jappe U. Superantigens and their association with dermatological inflammatory diseases:
facts and hypotheses. Acta Derm Venereol 2000; 80:321-328.
2. Leung DY, Hauk P, Strickland I, Travers JB, Norris DA. The role of superantigens in human
diseases: therapeutic implications for the treatment of skin diseases. Br J Dermatol. 1998
Dec;139 Suppl 53:17-29. Review
3. Owen CM, Chalmers RJ, O`Sullivan T, Griffiths CE. A systematic review of antistreptococcal
interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2001 Dec;145(6):886-
90. Review
4. Saxena VN, Dogra J. Long-term use of penicillin for the treatment of chronic plaque psoriasis.
Eur J Dermatol. 2005 Sep-Oct;15(5):359-62.
5. Tomi NS, Kranke B, Aberer E. Staphylococcal toxins in patients with psoriasis, atopic derma-
titis, and erythroderma, and in healthy control subjects. J Am Acad Dermatol. 2005
Jul;53(1):67-72
6. Travers JB, Norris DA, Leung DY. The keratinocyte as a target for staphylococcal bacterial
toxins. J Investig Dermatol Symp Proc. 2001 Dec;6(3):225-30.Review
Psoríase e infecção bacteriana| 97

ANEXO 12
Psoríase e gravidez
Ida Duarte 1
Colaboradores: Clarice Kobata 2

Roberta Buense Bedrikow 3
1
Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Responsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
2
Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
3
Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
Mestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSP
Psoríase e gravidez| 99
A psoríase compromete homens e mulhe- nomoduladora. Anomalias no metabolismo

res na mesma proporção. Sendo comum o do Cálcio e Fósforo decorrentes do uso tópi-
seu início antes dos 40 anos de idade, a pso- co dos derivados de vitamina D ocorrem com
ríase durante a gravidez é um fato comum de doses acima de 100g por semana. Pela falta
se observar. de estudos adequados, sua aplicação na
No entanto, a maioria das pacientes refe- gravidez está contra-indicada.
re melhora da dermatose, durante o período Ciclosporina – Apesar de não ser mutagê-
gestacional. Em vários trabalhos publicados nica nem teratogênica, não deve ser indicada
têm-se demonstrado maior porcentagem de como rotina na gravidez e no pós-parto,
pacientes referindo melhora da psoríase, durante a amamentação. Têm-se descrito
seguidas daquelas que relatam quadro inalte- vários casos de parto prematuro, retardo no
rado e uma minoria (menos de 20%) com crescimento fetal, pré-eclampsia, hipertensão
piora da dermatose neste período. arterial materna. Esta droga atravessa pla-
O controle da psoríase e de outras doen- centa e é excretada no leite materno. Esta
ças inflamatórias durante a gravidez parece indicada seu uso na gravidez apenas em
ter influência hormonal. Hormônios placentá- casos severos sem resposta à fototerapia
rios, estrógenos e progesterona estimulam a com UVB de banda estreita
produção de substâncias com capacidade Imunobiológicos – São contra-indicados na
de diminuir a inflamação e a proliferação de gravidez, podendo atravessar a barreira pla-
queratinocitos. centária e provocar alterações no sistema
imune fetal.
Tratamento Metotrexato - Seu uso na gravidez está
São poucos os recursos terapêuticos contra-indicado por ter ação teratogênica e
para a psoríase na gravidez. Por sorte, com já indutora de aborto. A gravidez deve ser evita-
mencionado, mais de 50% das pacientes da até um ciclo menstrual completo após uso
referem melhora de dermatose neste período. da droga em mulheres e, até três meses após
Corticóide tópico – não existe estudos em termino de uso da droga em homens.
humanos sobre o uso de corticóide tópicos no Fototerapia - A PUVA terapia não está
período gestacional. Em animais já se indicada na gravidez devido principalmente
demonstraram anormalidades fetais, principal- ao psoralênico. Apesar de não se ter
mente quando se utilizam agentes potentes, demonstrado sua ação teratogênica, não
em grandes quantidades, sob oclusão, e com existem trabalhos que demonstrem seguran-
tempo de uso prolongado. O FDA considera ça de uso neste período. Nos casos com
os corticóides tópicos como risco C na gravi- falta de opção terapêutica a PUVA pode ser
dez (sem estudos em humanos e estudos em utilizada a partir do segundo trimestre. A
animais demonstrando riscos para o feto). Fototerapia com UVB de banda estreita
Assim sua indicação está vinculada entre os (311nm) é uma das melhores opções para o
riscos e benefícios de sua aplicação. Não se tratamento da psoríase durante o período
sabe também se os corticóide de uso tópico gestacional. A dispensa de uso de psoralê-
são excretados no leite materno. Recomenda- nicos e o controle adequado da dose a torna
se a não utilizar corticóide próximo ao mamilo. uma das terapêuticas mais seguras para a
Derivados da Vitamina D – Derivados da psoríase durante este período.
Vitamina D levam à redução da proliferação Retinóides – Os retinóides sistêmicos não
dos queratinocitos e apresentam função imu- devem ser utilizados. Os retinóides tópicos
100 | Psoríase e gravidez

devem ser evitados por precaução. Alguns (boca, língua esôfago). São descritas recor-
trabalhos foram publicados relacionando rências em gravidez subseqüente com
alterações fetais com uso de retinóides tópi- aumento da morbidade em cada gravidez
cos. Não se têm estudos sobre a absorção sucessiva. Os principais sintomas sistêmicos
dos retinóides tópicos e sua interferência com associados ao quadro clínico são: febre,
o feto. Sua indicação de faz nos casos com sudorese, diarréia, vômitos e tetania devido a
falta de outros recursos terapêuticos e, a par- hipocalcemia.
tir do segundo trimestre da gravidez. Na histopatologia observa-se quadro
semelhante ao da psoríase pustulosa com
Impetigo herpetiforme pústulas estéreis espongiformes, com neutró-
Existe um tipo especial de psoríase que filos que migram da derme para e epiderme.
ocorre na gravidez e é denominado impetigo Na derme papilar observa-se infiltrado de lin-
herpetiforme ou por alguns autores de psoría- fócitos e neutrófilos.
se pustulosa na gravidez. Este quadro foi Alterações laboratoriais incluem leucoci-
descrito por Hebra em 1872 e considerada tose, aumento da velocidade de hemossedi-
uma doença específica da gravidez. Muitos mentação e, ocasionalmente, hipocalcemia
autores conceituam o impetigo herpetiforme com diminuição de vitamina D, secundária a
como uma psoríase da gravidez na fase hipoparatiroisimo.
aguda pustulosa.
Associado à dermatose pode ocorrer Tratamento
insuficiência placentária, levando a anormali- Corticóide sistêmico é a droga de escolha
dades fetais e alteração de eletrólitos carac- para tratamento inicial. Ciclosporina pode ser
terizada por hipocalcemia. Mulheres com utilizada, mas é considerada categoria C e,
impetigo herpetiforme não têm história pes- assim, deve-se ter precaução de uso.
soal e /ou familiar de psoríase. A fototerapia com PUVA e com UVB de
Este quadro ocorre no terceiro trimestre banda estreita são opções para controle da
da gravidez e persiste até o parto ou sema- doença.
nas após. Caracteriza-se por erupção simétri- Antibióticos sistêmicos são associados
ca generalizada com placas eritematosas quando se tem infecção secundaria e, nos
com pústulas nas margens das lesões. casos de alteração eletrolítica faz-se comple-
Lesões erosivas podem ocorrer em mucosas mentação com Cálcio de Vitamina D.
Psoríase e gravidez| 101

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3. Freedberg IM; Eisen AZ; Wolff K; Austen KF; Goldsmith LA; th Katz SI; Fitzpatrick
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5. Murase JE; Chan KK; Garite TJ; Cooper DM; Weintein GD. Hormonal effect on
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6. Oumeish Y; Abdul-Wahab S; Al-Fouzan. Miscellaneous diseases affected by preg-
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7. Oura H; Bertoncini J; Velasco P; Brown LF; Carmeliet P; Detmar M. A critical role of
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8. Raychaudhuri SP; Navara T; Gross J; Raychaudhuri SK. Clinical course of psoriasis
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9. Tauscher AE, Fleischer AB; Phelps KC; Feldman SR. Psoriasis e pregnancy.
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10. Vun YY; Jones B; Al-Mudhaffer M; Egan C. Generalized pustular psoriasis of
pregnancy treated with narrowband UVB and topical steroids. J Am Acad
Dermatol;54(2 Suppl): S28-30, 2006 Feb.
102 | Psoríase e gravidez

ANEXO 13
Psoríase na infância
Bernardo Gontijo 1
Faculdade de Medicina da Unversidade Federal de Minas Gerais
1
Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Mestre em Dermatologia pela UFMG
Doutor em Dermatologia pela UFMG
Psoríase na infância| 103

Aspectos epidemiológicos associação é particularmente notável com a

Embora a ocorrência de psoríase na infân- psoríase gotada aguda das crianças.
cia e adolescência não seja rara, a verdadeira
prevalência nessa faixa etária é desconhecida. Apresentações clínicas
Estima-se que cerca de 40% dos pacientes por- A psoríase da infância freqüentemente se
tadores desenvolvem sinais da doença antes instala na região das fraldas e essa localização
dos 20 anos de vida, 30% antes dos 15 anos, é a mais comum na faixa etária abaixo dos dois
10% antes dos 10 anos, 6,5% antes dos cinco anos de idade. Nem sempre o quadro inicial é
anos e 2% antes dos dois anos. Pode ainda, característico a ponto de permitir um diagnósti-
excepcionalmente, ser congênita ou nevóide. co clínico de certeza, o que muitas vezes só se
Distintamente dos adultos, onde não há obtém ao longo do tempo. Comparada com a
predileção por sexo, na infância e adolescên- dermatite seborréica dessa área, um dos princi-
cia há um leve predomínio do quadro nas pais diagnósticos diferenciais, a erupção pso-
meninas em uma proporção de 2:1. Os riscos riásica apresenta um eritema mais claro e mais
de instalação da psoríase, durante todo o brilhante, melhor demarcado, e desprovido das
período de vida de um indivíduo, são calcula- crostas amareladas tão significativas da sebor-
dos em 2,5%, 28% e 65% quando nenhum réia. As lesões podem permanecer restritas a
dos pais, um dos pais ou ambos são afeta- essa área anatômica ou disseminarem-se.
dos, respectivamente. Em termos globais, a forma em placa é a
mais comum da infância. As lesões individuais
Fatores desencadeantes são geralmente menores e a descamação
Os fatores ambientais desencadeantes mais fina do que se observa nos adultos. A
do quadro na infância diferem daqueles psoríase gotada é também freqüente, sendo
observados nos adultos como, por exemplo, que em alguns relatos sua ocorrência supera
a exposição a medicamentos e ao álcool. Tal a da psoríase em placa. Como a associação
fato pode explicar, ao menos parcialmente, as da primeira com as infecções estreptocócicas
diferenças nas apresentações clínicas nesses é descrita, as diferentes incidências podem
dois grupos etários. refletir apenas a extensão da doença estrepto-
Apesar do estresse estar presente em cócica em determinadas comunidades ou a
grande número de casos, o fator desenca- faixa etária avaliada (infecções estreptocóci-
deante mais importante nas crianças é a cas da garganta são mais prevalentes em
infecção. Há evidências consideráveis suge- adolescentes e pré-adolescentes).
rindo que a psoríase pode ser desencadeada O acometimento facial da psoríase é umas
ou exacerbada por infecções bacterianas, em das marcas da infância. As lesões podem
especial as produzidas pelos estreptococos ficar restritas ao couro cabeludo ou dissemi-
beta hemolíticos (grupo A de Lancefield). narem-se pelo segmento cefálico. É comum o
Essas bactérias supostamente atuariam atra- envolvimento das pálpebras, eventualmente
vés da produção de superantígenos e seriam até como manifestação única da dermatose, e
provenientes, na maioria dos casos, da orofa- também das comissuras labiais.
ringe. A dermatite perianal estreptocócica Apesar de relatadas, as formas eritrodérmi-
seria outro possível sítio primário da infecção. ca, pustulosa e folicular são raras, assim como
Embora os quadros infecciosos possam a artrite psoriásica. Embora incomum, uma
preceder ou acompanhar a instalação de forma praticamente exclusiva das crianças é a
qualquer forma clínica de psoríase, essa que associa lesões eritêmato-descamativas
104 | Psoríase na infância

anulares e pústulas. O quadro simula clinica e derada em circunstâncias extremas como a

histologicamente a pustulose subcórnea. psoríase eritrodérmica, artropática ou pustulo-
sa. A maior experiência acumulada é com a aci-
Tratamento tretina. O risco do fechamento prematuro das
Os cuidados terapêuticos na infância epífises ósseas, uma preocupação em crian-
devem levar em consideração um fato de extre- ças, pode ser reduzido com o uso da menor
ma importância: crianças dependem, total ou dose eficaz possível (em geral entre 0,25 e 0,6
fundamentalmente, da participação dos pais mg/kg/dia), embora possa ser empregado até
ou responsáveis para a aplicação correta dos 1mg/kg/dia. Consultar anexo VIII.
medicamentos, pré-requisito básico para a A segurança e a eficácia do metotrexato
obtenção de bons resultados. Portanto, toda a em crianças são bem conhecidas e apropria-
família deve ter conhecimento do esquema damente avaliadas em trabalhos adequados
terapêutico e participar ativamente na sua exe- na área da quimioterapia oncológica Devem
cução. É igualmente importante que o pacien- ser prescritas as mínimas doses terapêuticas,
te e sua família sejam instruídos acerca da preferencialmente na faixa entre 0,2-
natureza da doença para que se estimule uma 0,4mg/kg/semana (Anexo VII). Quanto ao uso
abordagem positiva. Pacientes em idade esco- da ciclosporina, suas indicações, doses e
lar são particularmente susceptíveis aos monitorização, consultar anexo IX.
comentários, comparações e críticas de seus Uma vez que muitos casos de psoríase
pares e podem necessitar de psicoterapia. na infância têm como fator desencadeante as
A maior parte dos casos de psoríase em infecções bacterianas, parece potencialmen-
crianças pode ser tratada com medicações te justificável o emprego de medidas tais
tópicas, sendo empregadas basicamente as como antibioticoterapia ou até mesmo amig-
mesmas preparações dos adultos (coal tar, dalectomia. Contudo, a inexistência de estu-
corticoesteróides, antralina, calcipotriol, etc). dos apropriadamente desenhados e com
A fototerapia (UVB) é uma alternativa para número significativo de pacientes faz com
casos mais extensos ou refratários, embora que essas intervenções permaneçam contro-
alguns casos de psoríase gotada possam versas. A relativa segurança dos antibióticos,
sofrer exacerbação com essa modalidade principalmente quando comparada aos efei-
terapêutica. Não há estudos demonstrando a tos colaterais de outras drogas sistêmicas uti-
segurança da PUVA em crianças abaixo de lizadas no tratamento da psoríase, torna
oito anos, mas o método pode ser emprega- esses fármacos atraentes mesmo na ausên-
do em adolescentes. Consultar anexo VI. cia de comprovação científica inquestionável.
A terapêutica sistêmica só deve ser consi- Consultar anexo XI.
1. Farber EM, Nall L. Childhood psoriasis. Cutis 1999; 64:309-14.
2. Janniger CK, Schwartz RA, Musumeci ML, Tedeschi, Mirona B, Micali G. Infantile psoriasis.
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Psoríase na infância | 105

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ConcensoPsoríase.qxd 28.08.

Sociedade Brasileira de Dermatologia

APRESENTAÇÃO: Sinésio Talhari e Andréa Machado Coelho Ramos 01

Consenso e Guias de Tratamento 03

ANEXO I Epidemiologia, genética e imunopatogênese 15

ANEXO II Manifestações clínicas e diagnóstico 21

ANEXO III Diagnóstico diferencial da Psoríase 29

ANEXO IV Tratamento tópico da Psoríase 35

ANEXO V Tratamento de áreas especiais 45

ANEXO VI Fotototerapia na Psoríase 53

ANEXO VII Metotrexate na Psoríase 61

ANEXO VIII Acitretina na Psoríase 67

ANEXO IX Ciclosporina na Psoríase 75

ANEXO X Imunobiológicos na Psoríase 87

ANEXO XI Psoríase e infecção bacteriana 95

ANEXO XII Psoríase e gravidez 99

ANEXO XIII Psoríase na infância 103

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Sinesio Talhari Andréa Machado Coelho Ramos

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Consenso e Guias de Tratamento

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

va encontrada em 10 a 40% dos doentes de Fatores psicogênicos/emocionais: mui-

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CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

TABELA I: Formas clínicas de Psoriase. Clínica, fatores precipitantes e

Forma clínica Características clínicas Fatores desencadeantes Diagnóstico diferencial

Psoríase em placas Placas eritematosas, espes- Estresse,infecção,trauma, Dermatite atópica,dermatite

Consenso e Guias de Tratamento | 5

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Critérios de gravidade da psoríase 3- causar efeitos colaterais mínimos

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Tabela II: Medicações tópicas ativas em Psoríase disponíveis no Brasil

Medicação Freqüência Forma farmacêutica Eficácia Efeitos colaterais Observações

Corticosteróides 1 x / dia Cremes, pomadas +/++ + Uso em face,

Corticosteróides 1 x / dia Cremes, +++ ++ Taquifilaxia

Corticosteróides 1 x / dia Cremes, pomadas, +++/++++ +++ Taquifilaxia

Corticosteróides 1 x a cada 3 Frasco/ampola +++ ++++ Triamcinolona 2 a

Calcipotriol 2 x / dia Pomada ++/+++ +

Coaltar 1 x / dia Gel, Xampu, ++ ++

Tacrolimus 2 x / dia Pomada ++ + Uso em face,

Eficácia: + Mínima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ Alta

Considerações gerais 3) Reiterar a necessidade de hidratação

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Tabela III: Terapêutica tópica devem receber outros tratamentos associa-

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Sem resposta após 20 sessões, intolerância,

Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação

Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação

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Na tabela IV estão listadas as modalida- eleição para o tratamento sistêmico da

Tabela IV – Modalidades de fototerapia

Tipo Indicações Contra-indicações Efeitos colaterais Observações

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Tabela V – Quimioterapia da Psoríase – Drogas de eleição

Medicação Dose Eficácia Efeitos colaterais Contra indicações Monitorização /

Metotrexato 7,5 a 30 mg/sem PASI 75 em 60% mielossupressão, Absolutas/relativas Monitorização: