INSTRUMEN EVALUASI SUPERVISI

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG

Nama Perawat :

Ruangan :

Hari/Tgl :

Ruangan :

No. Aspek Yang Di Nilai Dilakukan Tidak Di Lakukan

A. Pengkajian

1 Membuat kontrak dengan Klien

2 Melakukan pengkajian

3 Menetapkan masalah

4 Merumuskan diagnosis keperawatan

5 Menentukan prioritas diagnosis

keperawatan

6 Mendokumentasikan hasil pengkajian

B. Perencanaan

7 Memberikan pendidikan kesehatan

8 Menciptakan lingkungan teraupetik

9 Melakukan tindakan mandiri

keperawatan sesuai dengan standar

10 Melakukan tindakan kolaboratif

11 Mendokumentasikan rencana tindakan

keperawatan

C. Tindakan/Implementasi

12 Menjalin hubungan teraupetik

(sikapdan teknik teraupetik)

13 Metode pemberian tindakan

keperawatan

14 Peran serta klien (terkait dengan

 rencana tindakan)

15 Mendokumentasikan tindakan
keperawatan

D. Evaluasi

16 Menilai kemampuan/respons klien yang

di capai

17 Memodifikasi rencana tindakan

18 Membuat kontrak yang akan datang

19 Mendokumentasikan evaluasi
keperawatan

Total Score

Keterangan Aspek positif :

1 : dilakukan Aspek negativ :
0 : tidak dilakukan Kesimpulan :
Tanggapan yang di supervisi :
Nilai Pengarahan langsug :
Saran tindak lanjut :
A: sangat baik (16-19)
B:baik(11-15)
C:cukup(6-10)
D:kurang(1-5)
……./……/20….
Atasan Supervisor Supervie, supervisor

(………………..) (………………………) (…………………………)

Catatan tentang masalah yang akan di supervise :
Keterangan :
a. Disesuaikan dengan jadwal dinas staf
b. Supervise dilakukan saat dinas pagi
Mengetahui, ……,……,20….
Atasan Langsung Kepala Ruangan

(………………..) (…………………)