ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN MASALAH

“TB PARU”

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS

Nama : Ny.S
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Sokaraja Kulon RT 04/06
Status Pernikahan : Kawin
Diagnosis Medis : TB Paru
Penanggung Jawab Pasien : Tn. A
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Desa Sokaraja Kulon RT 04/06
Hubungan : Suami
Tgl : 28 Februari 2019
Jam : 08.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan batuk berdahak selama 3 bulan.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang.

Pasien mengatakan sesak nafas, batuk disertai sputum, keluar keringat dingin pada
malam hari, nafsu makan menurun dan demam, kemudian pasien dibawa ke IGD
RS Margono pada tanggal 27 Februari 2019 pukul 08.00 WIB. Saat diperiksa oleh
 perawat IGD didapatkan hasil TD 130/80 mmhg, N 88x/m, RR 32x/m, S 38,4˚C.
Terdengar suara tambahan ronchi disetiap lobus dan pasien tampak lemas. Pada
pukul 12.00 WIB pasien dipindahkan ke ruang Asoka.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu .
Pasien mengatakan batuk disertai sesak sejak 3 bulan yang lalu dan pernah
menjalani pengobatan di puskesmas Sokaraja I kemudian di bawah ke RS
Margono dan sebelumnya sudah pernah menderita penyakit seperti yang di
deritanya saat ini.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluaraga yang menderita penyakit seperti
yang di deritanya pasien saat ini.

Genogram :

Ny.S Tn.A
67th 70th

Tn.D
Nn.C
38th
42th
3. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Riwayat psikologi dan spiritual
1) Psikologi.
 Rumah : Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat
sekitarnya baik.
 RS : Pasien berhubungan baik dengan keluarga yang
mendampinginya Tetapi kurang tanggap terhadap informasi yang di
berikan.
2) Spiritual
 Rumah : Pasien beragama islam, rutin menjalankan sholat 5 waktu.
 RS : Pasien tidak melaksanakn sholat 5 waktu karena badannya
masih lemah dan hanya dapat berdo’a agar cepat sembuh dari penyakit
yang diderita sekarang.
b. Pola aktivitas sehari-hari.
1) Pola Nutrisi
 Rumah : Pasien makan 3x sehari dan habis 1 porsi dengan menu sayur,
nasi, dan lauk-pauk serta tidak ada pantangan, pasien minum 5-6 gelas
air dalam 24 jam/hari 1200 liter.
 RS : Pasien hnx menghabiskan ½ porsi makan dari jatah rumah
sakit karena nafsu makan menurun dan pasien merasa sesak, pasien
minim habis 4 gelas/hari ± 800 liter dan mendapat terapi infus D5 drip
amino 21 tetes.
2) Aktifitas kerja dan Latihan
 Rumah : Pasien mengatakan pernah menjadi TKW dan pulang
kerumah sebagai IRT, biasanya pasien di rumah melakukan aktivitas
seperti memasak, mencuci dan membersihkan rumah sebelum akhirnya
masuk rumah sakit.
 RS :
ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat Bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi Dari Tempat Tidur √ 3 : dibantu orang lain dengan alat
Berpindah √ 4 : tergantung total
Ambulasi √

3) Pola Istirahat
 Rumah : Pasien tidur ± 7-8 jam/hari dari jam 21.00-05.00 WIB dan
sebelum tidur pasien mempunyai kebiasaan menonton TV dan minum
susu.
 RS : Pasien tidur ± 5-6 jam/hari dari jam 23.00-05.00 WIB,
terbangun jika pasien merasa haus dan mendengar suara keluarga pasien
lain
4) Pola Eliminasi
 Rumah : - Pasien mengatakan BAB 2x sehari, dan BAK 3-4x sehari.
 RS : - Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 3x sehari.
5) Pola kebersihan diri
 Rumah : Pasien mandi gosok gigi 2x/hari dan kramas 3 hari sekali.
 RS : Pasien hanya disibin 1x/hari pagi mengganti pakaian 2 hari
sekali, belum kramas dan gosok gigi.
6) Pola Seksualitas
 Rumah : Pasien biasanya melakukan hubungan seksual 2x dalam
seminggu dan tidak pernah mengalami gangguan seksual.
 RS : Pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual, karena
keadaan yang tidak memungkinkan.
7) Pola Nilai Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan menganut agama islam dan mempunyai
keyakinan bahwa penyakitnya adalah cobaan dari tuhan.

8) Manajemen Koping
 Rumah : Pasien biasanya menyelesaikan masalah dengan anak &
istrinya dengan musyawarah
 RS : masalah diselesaikan oleh keluarga.
9) Kognitif Perceptual
 Rumah : Pasien menganggap sembuh atau tidak nya penyakit sudah
ada yang mengatur
  RS : Pasien cemas terhadap penyakitnya yang tidak sembuh-
sembuh.

4. Pengkajian Fungsional
a. KATZ Indeks
 Mandiri dalam makan
 Mandiri dalam kontinensia (BAB/BAK)
 Mandiri menggunakan pakaian
 Mandiri pergi ke toilet
 Mandiri mandi
 Mandiri dalam berpindah
Kesimpulan : Klien termasuk katagori ( A )

b. BARTHEL Indeks
DENGAN
MANDI
NO KRITERIA BANTUA KETERANGAN
RI
N

Frekuensi: 3 x

Jumlah : 1 porsi
1 Makan 5 10 sedang

Jenis : nasi,
lauk/tahu

Frekuensi: 6
gelas/hr
2 Minum 5 10
Jumlah : 1080 cc

Jenis : air putih

Berpindah dari kursi

3 roda ke tempat tidur 5 15
atau sebaliknya
 Personal toilet (cuci -
4 muka, menyisir 0 5
rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet

(mencuci pakaian, 5
5 10
menyikat tubuh,
menyiram)

Frekuensi: 2x (
6 Mandi 5 15
pagi, sore)

Jalan di permukaan
7 0 5
datar

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10

Frekuensi:1-
2x/mgg
10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 Konsistensi :
lembek dan warna
kuning

Frekuensi: 4 – 5 x /

Kontrol blendder hari

11 5
(BAK) 10 Warna : kuning
jernih

Frekuensi:
semaunya
12 Olah raga / latihan 5 10
Jenis : latihan
gerak sendi

13 Rekreasi / 5 10 Frekuensi: 1
 pemanfaatan waktu minggu 1x
luang
Jenis : jalan-jalan

Total 130 Mandiri

Keterangan :
 130 : Mandiri
 60-125 : Ketergantungan sebagian
 55 : Ketergantungan total
5. Pengkajian Status Mental Gerontik
Pengkajian status mental gerontik Ny. UK, yaitu sebagai berikut :

a. Short Partable Mental Status Quisioner (SPMSQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?

 2 Hari apa sekarang ?

 3 Apa nama tempat ini ?

 4 Di mana alamat anda ?

 5 Berapa umur anda ?

 6 Kapan anda lahir ? ( minnimal tahun lahir )

 7 Siapa presiden / kepala panti / lurah / kuwu

sekarang ?

 8 Siapa presiden / kepala panti /lurah / kuwu

sebelumnya ?

 9 Sebutkan nama ibu anda ?

 10 Kurangi 3 dari 20 terus menerus secara

menurun
  = 10 =0

Kesimpulan Fungsi intelektual utuh

Keterangan :
 Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuh
 Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

b. MMSE ( Mini Mental Status Exam)

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAK PASIE

S N

1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun √
 Musim (kemarau) √
 Tanggal √
 Hari √
 Bulan √

Orientasi 5 5 Di mana sekarang kita berada ?

 Negara Indonesia √
 Propinsi Jawa Barat √
 Kab. Cirebon √
 Kec. Jamblang √
 Desa bakung Lor √
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAK PASIE

S N

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan pada
pasien ketiga obyek tadi. ( Untuk
disebutkan )

 Obyek (Gelas) √
 Obyek (jam) √
 Obyek (pulpen √)
3 Perhatian 5 5 Minta pasien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
Kalkulasi sampai 5 kali / tingkat.

 93 √
 86 √
 79 √
 72 √
 65 √
4 Mengingat 3 3 Minta pasien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no. 2 (
registrasi ) tadi. Bila benar 1 point
untuk masing-masing obyek.

5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada pasien suatu

benda dan tanyakan namanya
pada pasien.

 Gelas √
 Lemari √
Minta pasien untuk mengulang
 1 kata-kata berikut

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”.

Bila benar nilai 1 point.

 Pernyataan benar 2 buah :

tak ada , tetapi. √
Minta pasien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :
3
“Ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.

 Ambil kertas di tangan anda


 Lipat dua 
 Taruh di lantai 
Perintahkan pada pasien untuk
hal berikut ( bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point )

1  “Tutup mata anda “

Perintahkan pada pasien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.

 Tulis satu kalimat 

 Menyalin gambar 

TOTAL NILAI 29 Aspek kognitif dari fungsi mental

baik

Keterangan :

 >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

  18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 <17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Umum
KU : Pasien tampak lemah, gelisah, tegang.
Kesadaran : Compos metis.
GCS : E4-V5-M6
BB : 47 kg
TB : 162 cm
TD : 130/80 mmhg.
N : 88 x/mnt
RR : 32 x/mnt
S : 38,4o C
b. Kepala
Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut tidak
beruban, kulit kepala kotor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala.
c. Mata
Inspeksi : kedua mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, anemis(-),
pupil dapat merangsang cahaya, sklera putih jernih, kulit di sekitar mata
kehitaman.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah mata, bulu mata bersih dan tidak
mudah rontok.
d. Hidung
Inspeksi : kebersihan (+), tidak ada selaput lendir, terpasang O2 kanul sebanyak
2 liter/menit, tampak simetris, mukosa hidung kemerahan, tidak ada tanda
peradangan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
e. Telinga
Inspeksi : tidak terdapat serumen, kedua telinga tampak simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
f. Mulut
 Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, ada gigi yang berlubang, tidak
ada pembesaran tonsil.
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tulang leher tampak
simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada keluhan nyeri telan.
h. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat penariakan interkosta saat inspirasi,
jumlah 32x/menit.
Palpasi : saat vocal fremitus teraba sama pada semua lapang paru,
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : Terdengar suara tambahan seperti ronchi pada setiap lobus paru
Jantung
Inspeksi : teraba pulsas(denyutan) pada daerah iktus cordis pada ICS 4 dan 5.
Palpasi : terasa getaran apke jantung dengan menggunakan 4 telapak jari.
Perkusi : batas jantung : kanan ICS II LS (dextra), jantung kiri atas intra
klavikula sternum II LS (sinistra), jantung kanan bawah ICS IV (sinistra), jantung
kiri bawah ICS V midklavikula sinistra.
Auskultasi : terdengar suara lup dup
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar.
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit.
Perkusi : terdengar suara timpany.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor baik.
j. Integumen
Inspeksi : kulit tampak kotor, tidak ada lesi, tidak sianosis, ikteres.
Palpasi : turgor kulit baik, teraba panas.
k. Muskuloskeletal : tidak terdapat fraktur di bagian tubuh manapun

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
 Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +.
  Pada pemeriksaan darah lengkap
Hasil Nilai Normal
Hb 10 gr/dl 12-14
Leukosit 11.000 /ul 10.000/ul
pCO² 28,6 mmHg 35-45
pO² 76,6 mmol/L 80-100
Sat O² 95,5 % 94-100

b. Pemeriksaan Radiologi
Ditemukan tanda-tanda lendir di bagian atas paru ( infiltrat ).
Corakan vaskuler meningkat disekitar bronchus.
Kadang-kadang ditemukan rongga pada alveolus paru ( cavitas ).
B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Mycobacterium TB Bersihan jalan nafas tidak
- Pasien mengatakan sesak efektif
nafas Infeksi saluran nafas
- Pasien mengatakan batuk
berdahak sejak 3 bulan Filtrasi sel radang
yang lalu
- Pasien mengatakan Penumpukan sputum pada
berkeringat dingin pada saluran nafas
malam hari
- Penyempitan lumen indo
bronkus
Do :
- Terdengar suara tambahan wheezing
ronchi
- Pasien tampak lemas
- TTV:
TD : 130/80 mmHg
RR : 32x/menit
N : 88x/menit
2 Ds : Sesak Ketidakseimbangan nutrisi
- Pasien mengatakan nafsu kurang dari kebutuhan
makan berkurang Perubahan status kesehatan tubuh
- Pasien mengatakan mual dan
muntah Ancaman kematian
- Keluarga pasien mengatakan
pasien menghabiskan Ansietas
setengah porsi makanan dari
RS Cemas
 Do : Peningkatan asam lambung
- Pasien tampak lemah
Mukosa bibir tampak kering. Mual/muntah

Anoreksia

3 Ds :
- Pasien mengatakan demam
sejak 2 hari yang lalu
- Keluarga pasien mengatakan
pasien menggigil saat tidur
Do :
- Akral teraba hangat
Intake in adekuat
Infeksi saluran nafas Hipertermi
Filtrasi sel radang
Gangguan termoregulasi
Panas

TTV:
S : 38,4˚C.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada
saluran nafas
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake in
adekuat
3. Hipertermi berhubungan dengan infeksi saluran nafas
D. RENCANA KEPERAWATAN

No No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1 I O:
Setelah dilakukan asuhan
1) Monitor usaha pernafasan, 1) Untuk mengidentifikasi kelainan pernafasan
keperawatan selama 2x24,
pengembangan dada, dan berhubungan dengan obstruksi jalan napas
diharapkan bersihan jalan
keteraturan
napas pasien efektif dengan
2) Observasi produksi sputum, 2) Untuk menentukan intervensi yang tepat dan
kriteria hasil :
muntahan, atau lidah jatuh ke mengidentifikasi derajat kelainan pernafasan
- pasien melaporkan
belakang
sesak berkurang 3) Merupakan indikasi dari kerusakan jaringan otak
3) Pantau tanda-tanda vital terutama
- pernafasan teratur
frekuensi pernapasan Auskultasi
- ekspandi dinding dada
suara nafas, perhatikan bunyi nafas
simetris
abnormal
- ronchi tidak ada
N:
- sputum berkurang atau
1) Berikan posisi semifowler jika 1) Untuk mengetahui keadaan umum pasien
tidak ada
tidak ada kontraindikasi
- frekuensi nafas normal
2) Lakukan fisioterapi dada sesuai 2) Meningkatkan ekspansi paru optimal
(16-24)x/menit
indikasi
 3) Lakukan suction bila perlu 3) Batuk efektif akan membantu dalam pengeluaran
- secret sehingga jalan nafas klien kembali
efektif
4) Lakukan pemasangan selang 4) Fisioterapi dada terdiri dari postural drainase,
orofaringeal sesuai indikasi perkusi dan fibrasi yang dapat membantu dalam
pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas
E: klien kembali efektif
1) Ajarkan klien napas dalam dan 1) Membantu dalam pengeluaran sekret klien
batuk efektif jika dalam keadaan sehingga jalan nafas klien kembali efektif
sadar secara mekanik
C:
1) Berikan O2 sesuai indikasi 1) Membantu membebaskan jalan napas
2) Berikan obat sesuai indikasi 2) Membantu membebaskan jalan napas secara
misalnya bronkodilator, mukolitik, kimiawi
antibiotik, atau steroid
 II Setelah diberikan tindakan O: 1.
2 keperawatan 1. Kaji ulang pola diet pasien yang 1) Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah
diharapkan kebutuhan disukai/tidak disukai. dan intervensi yang tepa
nutrisi adekuat, dengan 2. Monitor intake dan output secara 2) Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik,
kriteria hasil: periodik. meningkatkan intake diet
- Menunjukkan berat badan N :
meningkat mencapai 1. Catat status nutrisi paasien: turgor 1) Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
tujuan dengan nilai kulit, timbang berat badan, integritas
laboratoriurn normal dan mukosa mulut, kemampuan menelan,
bebas tanda malnutrisi. adanya bising usus, riwayat
- Melakukan perubahan pola mual/rnuntah atau diare.
hidup untuk meningkatkan 2. Catat adanya anoreksia, mual, 2) Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi
dan mempertahankan berat muntah, dan tetapkan jika ada pemecahan masalah untuk meningkatkan intake
badan yang tepat. hubungannya dengan medikasi. nutrisi.
Awasi frekuensi, volume, konsistensi
Buang Air Besar (BAB).
3. Lakukan perawatan mulut sebelum 3) Membantu menghemat energi khusus saat demam
dan sesudah tindakan pernapasan. terjadi peningkatan metabolik.
E:
1. Anjurkan bedrest.
2. Anjurkan makan sedikit dan
 sering dengan makanan tinggi
protein dan karbohidrat. Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-
C: obat yang digunakan yang dapat merangsang
1. Rujuk ke ahli gizi untuk muntah.
menentukan komposisi diet. 4) Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan
iritasi gaster.
5) Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet
dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik
dan diet.
3 III Setelah dilakukan tindakan
1. O: 1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
keperawatan selama 1x24 1. Pantau TTV 2. Untuk mengetahui peningkatan suhu tubuh pasien
jam diharapkan hipertermi 2. Observasi suhu kulit dan catat 3. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi
dapat diatasi, dengan kriteria keluhan demam 4. Untuk menurunkan suhu tubuh
hasil : N: 5. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi
1. Berikan masukan cairan sesuai 6. Untuk menurunkan suhu tubuh yang bekerja langsung di hipotalamu
- Pasien melaporkan panas
kebutuhan perhari, kecuali ada
badannya turun.
kontraindikasi.
- Kulit tidak merah.
2. Berikan kompres air biasa/hangat
- Suhu dalam rentang
C:
normal : 36,5-37,70C.
1. Kolaborasi pemberian cairan IV.
2. Kolaborasi pemberian obat
antipiretik
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
1 Maret 2019 1 1. Memonitor usaha pernafasan,
pengembangan dada, dan keteraturan
2. Mengobservasi produksi sputum,
muntahan, atau lidah jatuh ke belakang
3. Memantau tanda-tanda vital
terutama frekuensi pernapasan Auskultasi
suara nafas, perhatikan bunyi nafas
abnormal
N:
5) Berikan posisi semifowler jika tidak
ada kontraindikasi
6) Lakukan fisioterapi dada sesuai
indikasi
7) Lakukan suction bila perlu

8) Lakukan pemasangan selang

orofaringeal sesuai indikasi

E:
2) Ajarkan klien napas dalam dan
batuk efektif jika dalam keadaan
sadar
C:
3) Berikan O2 sesuai indikasi
4) Berikan obat sesuai indikasi
misalnya bronkodilator, mukolitik,
antibiotik, atau steroid

2 Maret 2019
3 Maret 2019
F. EVALUASI HASIL

No Hari/Tanggal Dx. EVALUASI Paraf

Kep
1 Minggu I S : - pasien mengatakan sesak nafas berkurang
03-03-2019 -
O : - RR : 24
- batuk jarang dengan seputum encer
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.
2.
2 Minggu II S : - pasien mengatakan nafsu makan bertambah
03-03-2019 O : - pasien tampak lebih segar
- pasien tampak menghabiskan ¾ porsi makan
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
3 Minggu II S: - pasien mengatakan sudah tidak menggigil
03-03-2019 - pasien mengatakan demam menurun
O : S: 36.5°c
A : masaalah teratasi
P : hentikan intervensi