ACG Guía clínica: diagnóstico, tratamiento y prevención de la

diarrea infecciosa aguda en adultos

Las infecciones diarreicas agudas son un problema de salud común a nivel mundial y
entre las personas en los Estados Unidos y viajar a países en desarrollo del mundo.
Múltiples modalidades que incluyen terapias antibióticas y no antibióticas se han
utilizado para tratar estas infecciones comunes. Información sobre tratamiento,
prevención, diagnóstico y Las consecuencias de la infección por diarrea aguda han
surgido y ayudan a informar el manejo clínico. En este ACG guía clínica, los autores
presentan un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico, la prevención y el
tratamiento de la diarrea aguda infección tanto en los Estados Unidos como en los
entornos de viaje.

Introducción
La infección diarreica aguda es una causa principal de las consultas ambulatorias,
hospitalizaciones, y la pérdida de calidad de vida que ocurre en los los ámbitos
domésticas y entre los que viajan al extranjero. Centros de Control y la Prevención de
Enfermedades ha estimado de 47,8 millones de casos que ocurren anualmente en
los Estados Unidos, en un estimado de alza de costos de US $ 150 millones a la
economía de la salud. La diarrea aguda puede ser definida como el paso de un mayor
número de heces de forma disminución de la normal de duración <14 días. Algunos
entenderán porque requieren un individuo para presentar con un inicio brusco 3 o más
deposiciones sueltas o líquido por encima de la línea base en un período de 24 h para
cumplir los criterios de la diarrea aguda. La diarrea persistente es típicamente definida
como la diarrea que dura entre 14 y 30 días, con diarrea crónica generalmente se
considera como síntomas de diarrea que dura más de un mes. La diarrea aguda
infecciosa de etiología se asocia generalmente con otras características clínicas
sugiriendo participación entérica incluyendo náuseas, vómitos, dolor abdominal y
calambres, distensión abdominal, flatulencia, fiebre, paso de heces sanguinolentas,
tenesmo y urgencia fecal. La infección diarreica aguda es también frecuentemente en
refieren como la gastroenteritis, y algunas infecciones gastrointestinales agudas
pueden causar una enfermedad predominante vómitos con poco o nada de diarrea.
Esta es una guía que brinda recomendaciones para el diagnóstico, manejo y
prevención de infección gastrointestinal aguda centrándose principalmente en
individuos adultos inmunocompetentes y no considera infecciones asociadas a
Clostridium difficile, que recientemente ha sido revisado en un Colegio Americano
separado de la Guía clínica de gastroenterología (ACG)
Sustituye a un Guía de ACG previamente publicada sobre el mismo tema, y suplementos
publicados previamente Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y
Organización Mundial de Gastroenterología.
La guía está estructurada en cinco secciones
- Del enfoque clínico para incluir la epidemiología y la salud de la población,
- Diagnóstico,
- Tratamiento de la enfermedad aguda,
- Evaluación de la persistencia síntomas
- Prevención.
Para apoyar el desarrollo de la guía, una búsqueda exhaustiva de la literatura sobre la
infección diarreica aguda en adultos se realizó en múltiples bases de datos. Una
biblioteca médica especialista en información buscó en MEDLINE y EMBASE bases de
datos para artículos relevantes el 18 de febrero de 2015, utilizando los siguientes
términos principales: "Diarrea" Y "enfermedad aguda", "diarrea infecciosa", "disentería"
o "gastroenteritis aguda"
Las búsquedas se limitaron al inglés artículos de idiomas publicados en los últimos 10
años y excluidos informes de casos, y estudios de niños o animales.

Resumen de las recomendaciones

Epidemiología y salud pública
1. La evaluación diagnóstica mediante el cultivo de heces si se debe utilizar
en situaciones donde el paciente está en alto riesgo de propagación de la
enfermedad a otras personas disponibles, y durante los brotes conocidos o
sospechosos. (Recomendación fuerte, de bajo nivel de evidencia)

Diagnóstico
2. Estudios de diagnóstico se pueden usar si está disponible en casos de
disentería, enfermedad moderada a grave y síntomas que duran> 7 días para
aclarar la etiología de la enfermedad del paciente y permitir específico dirigida
la terapia. (Recomendación fuerte, muy bajo nivel de evidencia)

3. Los métodos tradicionales de diagnóstico (cultivo bacteriano, microscopía

con y sin manchas especiales y fluorescencia y Detección de antígenos) no
revelan la etiología de la mayoría de los casos de infección diarreica aguda. Si
está disponible, el uso de métodos de cultivo independientes aprobados por la
FDA de diagnóstico puede ser recomendada al menos como un complemento a
los métodos tradicionales. (Recomendación fuerte, de bajo nivel de evidencia)
 4. Sensibilidad a los antibióticos pruebas para la gestión de la persona con la infección
diarreica aguda. (Recomendación fuerte, muy bajo nivel de evidencia)

Tratamiento de la enfermedad aguda

5. Se recomienda el uso de rehidratación electrolítica equilibrada sobre otras
opciones de rehidratación oral en los ancianos con diarrea severa o cualquier
viajero con diarrea acuosa similar al cólera. La mayoría de los individuos con
diarrea aguda o gastroenteritis pueden seguir el ritmo de los fluidos y sal por el
consumo de galletas de agua, jugos, bebidas deportivas, sopas y saladas.
(Recomendación fuerte, moderado nivel de evidencia)

6. No se recomienda el uso de probióticos o prebióticos para el tratamiento

de la diarrea aguda en adultos, excepto en casos de enfermedad-
postantibiótico asociado. (Recomendación fuerte, moderado nivel de
evidencia)

7. Subsalicilato de bismuto se pueden administrar para controlar las

velocidades de paso de las heces y pueden ayudar a los viajeros a funcionar
mejor durante los episodios de enfermedad leve a moderada. (Recomendación
fuerte, alto nivel de evidencia)

8. En los pacientes que recibieron antibióticos para la diarrea del

viajero, la terapia adyuvante loperamida debe administrarse para
disminuir la duración de la diarrea y aumentar la probabilidad de cura.
(Recomendación fuerte, moderado nivel de evidencia)

9. La evidencia no apoya la terapia antimicrobiana empírica para la infección

diarreica aguda de rutina, excepto en casos de TD donde la probabilidad de
patógenos bacterianos es lo suficientemente alto para justificar los efectos
secundarios potenciales de los antibióticos. (Recomendación fuerte, alto nivel
de evidencia)

10. El uso de antibióticos para la diarrea adquirida en la comunidad debe ser

desalentado como estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría de las
diarreas adquirida en la comunidad es de origen viral (norovirus, rotavirus, y
 adenovirus) y no se ha acortado por el uso de antibióticos. (Recomendación
fuerte, con muy bajo nivel de evidencia)

La evaluación de síntomas persistentes

11. Serológico y pruebas de laboratorio clínico en individuos con síntomas de diarrea
persistente (entre 14 y 30 días). (Recomendación fuerte, muy bajo nivel de evidencia)

12. La evaluación endoscópica no se recomienda en individuos con

síntomas persistentes (entre 14 y 30 días) y heces negativo elaboración.
(Recomendación fuerte, muy bajo nivel de evidencia)

Prevención
13. Asesoría nivel del paciente en la prevención de la infección entérica aguda
no se recomienda de rutina, pero puede considerarse en los contactos
individuales o cerca de la persona que está en alto riesgo de complicaciones.
(Condicional, muy bajo nivel de evidencia)

14. Las personas deben someterse a consejería previa al viaje en relación con alto
riesgo de evitación de alimentos / bebidas para prevenir la diarrea del viajero.
(Condicional, muy bajo nivel de evidencia)

15. Desinfectantes para las manos lavarse las manos y el alcohol a base de
frecuentes y eficaces tienen un valor limitado en la prevención de la mayoría de
las formas de la diarrea del viajero, pero pueden ser útiles cuando los patógenos
de baja dosis son responsables de la enfermedad como un ejemplo durante un
brote de crucero de la infección por norovirus , brote institucional, o en la
prevención de la diarrea endémica. (Recomendación condicional, bajo nivel de
evidencia)

Profilaxis
16. Subsalicilato de bismuto tienen una efectividad moderada y pueden ser
considerados para los viajeros que no tienen ninguna contraindicación para
el uso y pueden adherirse a los requisitos de dosificación frecuente.
(Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)
 No se recomiendan los probióticos, prebióticos y simbióticos, para la prevención de
la DT. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

18. Antibióticos quimioprofilaxis tiene de moderada a buena eficacia y

puede ser considerada en grupos de alto riesgo para el uso a corto plazo.
(Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia) TD, la diarrea del viajero.

Diagnostico
Recomendaciones
1. Estudios de diagnóstico en heces se pueden usar si está disponible en casos de
disentería,

2. Enfermedad moderada a grave y síntomas que duran

3. 7 días para aclarar la etiología de la enfermedad del paciente, permiten

específicar la terapia dirigida. (Recomendación fuerte, muy bajo nivel de
evidencia)

4. Los métodos tradicionales de diagnóstico (cultivo bacteriano, con y sin

manchas especiales y inmunofluorescencia, y las pruebas de antígeno) no
revelan la etiología de la mayoría de los casos de infección diarreica aguda.

Actualmente se recomienda
5. Pruebas de sensibilidad a los antibióticos para el tratamiento de la persona con
la infección diarreica aguda. (Recomendación fuerte, muy bajo nivel de evidencia)

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AGUDA

Rehidratación oral:

Recomendación: Se recomienda el uso de rehidratación electrolítica

equilibrada sobre otras opciones de rehidratación oral en ancianos con diarrea
severa o cualquier viajero con diarrea acuosa como cólera.
La mayoría de las personas con diarrea aguda o gastroenteritis pueden
mantenerse al día con los líquidos y la sal mediante el consumo de agua,
jugos, bebidas deportivas, sopas y galletas saladas.

Resumen de la evidencia: Uno de los avances más significativos en el siglo pasado

fue el desarrollo de una solución equilibrada de sodio-glucosa que permite la absorción
óptima de electrolitos y agua.
La disponibilidad de solución de rehidratación oral (SRO) ha reducido la mortalidad
infantil en los países en desarrollo en al menos un 50%. El valor principal de las SRO
es el tratamiento de formas de diarrea deshidratantes en lactantes y niños pequeños en
países en desarrollo. Las SRO no pueden reducir la diarrea y el objetivo de la terapia
SRO no es acortar la enfermedad. En TD, la deshidratación no es común y la mortalidad
se produce muy raramente. Entre las personas sanas, el riesgo de muerte durante un
episodio de diarrea es más común entre los ancianos, ya sea que viajen o permanezcan
en un hogar de ancianos. Más del 80% de las muertes en los Estados Unidos asociadas
con diarrea ocurren en los ancianos. Para los bebés y los ancianos con TD severa y en
cualquier persona que desarrolle diarrea acuosa abundante y similar al cólera, se
recomienda una SRO balanceada y una evaluación médica. En los viajeros adultos no
ancianos con diarrea, los objetivos generalmente mejoran los síntomas y vuelven a las
personas a las actividades programadas. Un estudio previo sobre el manejo de TD en
adultos jóvenes no logró identificar el beneficio clínico o de laboratorio del tratamiento
balanceado de SOR en pacientes tratados con loperamida. Para la mayoría de adultos
sanos con TD, no se necesita SRO formal, ya que pueden mantenerse al ritmo de las
pérdidas de líquidos al tomar sopas saladas, jugos de frutas y carbohidratos para
proporcionar el cotransporte de glucosa y sodio. Los refrescos carbonatados populares
proporcionan líquidos y casi no contienen sodio ni potasio, mientras que los jugos de
frutas (por ejemplo, jugo de manzana) proporcionan altos niveles de potasio y
carbohidratos, pero los niveles bajos de sodio y caldo de pollo son pesados en sodio
(70,71). Los viajeros con diarrea deben mantenerse al día con los líquidos y electrolitos
a través de la dieta para asegurarse de que estén orinando regularmente y que tengan
membranas mucosas húmedas.
En la diarrea grave, una SOR balanceada generalmente se puede comprar en una
farmacia local con sodio de 60-75 mEq / l y glucosa de 75-90 mmol / l con valor para
reemplazar los líquidos y la sal en formas de diarrea deshidratantes. estudiado en
infantes y niños. Las bebidas deportivas, aunque no son adecuadas por sí solas para
tratar la diarrea severa, pueden proporcionar un reemplazo parcial de sodio y potasio.
Se necesita más investigación para determinar la composición óptima de las bebidas de
reemplazo de fluidos disponibles para viajeros. Están en marcha nuevos desarrollos en
rehidratación oral, y si son convenientes sin aumentar la diarrea y sin complicaciones,
pueden ofrecer ventajas en el tratamiento de TD más severas al prevenir los síntomas
asociados con formas leves de deshidratación o deshidratación franca en formas de
cólera de diarrea.
PROBIÓTICOS Y PREBIÓTICOS
Recomendación: El uso de probióticos o prebióticos para el tratamiento de
enfermedades agudas no se recomienda diarrea en adultos, excepto en casos
de enfermedad postantibiótica asociada.
Resumen de la evidencia: A medida que avanza nuestra comprensión de la
importancia del microbioma humano en la salud y la enfermedad, también se ha
ampliado el interés en el uso de bacterias y levaduras no patógenas, así como nutrientes
que mejoran el crecimiento de microbios favorables en nuestros cuerpos que producen
una mayor resistencia a la colonización. Los probióticos se definen como
microorganismos vivos, que, cuando se administran en cantidades adecuadas,
confieren beneficios para la salud en el huésped. Para que un microorganismo se
considere un probiótico, debe exhibir propiedades no patógenas, ser viable en vehículos
de entrega, ser estable en ácido y bilis, adherirse al tejido epitelial blanco, persistir en el
tracto gastrointestinal, producir sustancias antimicrobianas, modular el sistema inmune
e influye en las actividades metabólicas. Los mecanismos de acción postulados de los
probióticos incluyen la "resistencia de colonización", un efecto barrera que previene el
apego o la colonización de microorganismos.
Los probióticos supuestamente actúan prohibiendo la unión de patógenos, mejorando
la respuesta inmune y ayudando a restablecer la microflora. Los prebióticos son
ingredientes alimentarios no digeribles que son fermentables en el colon y estimulan
bacterias potencialmente promotoras de la salud, principalmente de bacterias y/o
lactobacilos, lo que confiere un cambio beneficioso en el equilibrio microbiano de la flora
intestinal del huésped. Parece que las bacterias Bifi y los lactobacilos tienen funciones
importantes en la ecofisiología del microbiota colónica. Estos organismos se han
asociado con una mayor resistencia a las infecciones y las enfermedades diarreicas.
Los prebióticos cuando se combinan con los probióticos forman simbióticos.
Las formulaciones simbióticas se han probado en modelos animales con efectos
beneficiosos sobre la reducción de la adherencia de bacterias patógenas al yeyuno y la
mucosa colónica.
Con respecto al tratamiento de la diarrea infecciosa, se teoriza que, al mejorar la
colonización intestinal por organismos específicos, se reduciría el nicho ambiental para
el patógeno inminente mediante la producción de ácidos, peróxido de hidrógeno u otras
sustancias antimicrobianas, aumentar de la producción de moco y la defensa de la
barrera intestinal, así como la competencia por los nutrientes o los receptores de
adhesión, la acción antitoxina y la estimulación del sistema inmune. En 2010, se publicó
una revisión sistemática Cochrane sobre el tema de los probióticos y el tratamiento de
la infección intestinal. En esta revisión, identificaron 63 ensayos controlados aleatorios
y cuasi aleatorios que compararon agente(s) probiótico(s) específico(s) en comparación
con un placebo o ningún tratamiento con diarrea aguda de presunta etiología infecciosa.
Entre 1966 y 2010, 63 estudios que incluyeron 8,014 sujetos cumplieron con los criterios
de elegibilidad. Solo seis de estos ensayos fueron entre adultos. Entre los estudios
pediátricos, la mayoría de los cuales se realizaron en poblaciones del mundo en
desarrollo y variaron mucho con respecto a los entornos, organismos probados y dosis,
los probióticos redujeron significativamente la duración de la diarrea (diferencia media
24,8 h, intervalo de confianza del 95%): 15.9-33.6 h; n = 4.555, 35 ensayos), y la
frecuencia de las deposiciones el día 2 (diferencia promedio 0.80 heces; 0.5-1.1; n =
2.751, 20 ensayos). Los tamaños de los efectos no difirieron entre los estudios
realizados en países desarrollados o en desarrollo.
La Tabla 3 describe seis ensayos controlados aleatorios de adultos identificados en la
Revisión Cochrane de 2010 y posteriormente no se han publicado ensayos controlados
aleatorios adicionales. Estos estudios incluyen dos probióticos diferentes (cinco estudios
con el producto único Enterococcus LAB SF68 y un estudio con Sacchromyces
boulardii). Estos estudios se realizaron en una variedad de países, entornos clínicos y
se utilizaron diferentes criterios de elegibilidad, tratamiento y puntos finales clínicos
primarios. Aunque se encuentra heterogeneidad en los estudios, un producto,
Enterococcus LAB SF68, tuvo un punto final, una diarrea que duró más de 4 días, que
fue combinable e informó en la revisión Cochrane.
TERAPIAS NO ANTIBIÓTICAS
Recomendación
7. Los subsalicilatos de bismuto (BSS) se pueden administrar para controlar
las tasas de evacuación de las heces y pueden ayudar a los viajeros a
funcionar mejor durante los episodios de enfermedad leve a moderada.
8. En pacientes que reciben antibióticos para TD, se puede administrar terapia
complementaria de loperamida para disminuir la duración de la diarrea y
aumentar las posibilidades de curación.

Resumen de la evidencia: No se requiere tratamiento médico en pacientes con diarrea

no severa, no parecida al cólera. Se ha demostrado que los medicamentos antidiarreicos
no antibióticos reducen el número de deposiciones en casos de diarrea, lo que permite
que las personas enfermas continúen con su horario planificado. Las drogas con valor
para controlar los síntomas con una tasa reducida de defecación son las drogas anti
secretorias y antimotilidad. La secreción intestinal es el principal mecanismo
fisiopatológico que conduce a la diarrea acuosa en algunas formas de infección diarreica
aguda, incluida la TD. Los fármacos antisecretores que se han evaluado y demostrado
tener valor para la terapia en formas secretoras de diarrea son BSS, zaldaride maleato
y crofelemer. Es la parte de salicilato de BSS que tiene propiedades antisecretoras
antidiarreicas. BSS reducirá las heces pasadas en ~ 40%. Crofelemer es un bloqueador
de canales de cloruro regulador de la transmembrana de la fibrosis quística y es eficaz
en algunas formas de diarrea, incluida la TD y la diarrea asociada al SIDA. Zaldaride es
un fármaco inhibidor de la calmodulina que tiene propiedades antisecretorias
relacionadas con las concentraciones intracelulares de calcio. El fármaco acortó
significativamente las heces pasadas en sujetos estudiados con DT en comparación con
la terapia de placebo. Racecadotril, un inhibidor específico de la encefalinasa que
previene la degradación de las encefalinas del neurotransmisor péptido antisecretor
endógeno que inhiben las vías secretoras de los nucleótidos cíclicos sin efecto sobre la
motilidad intestinal y se ha utilizado con éxito en la diarrea pediátrica. Si bien racecadotril
demostró ser tan eficaz como la loperamida en el tratamiento de la diarrea endémica
aguda en adultos, este fármaco antidiarreico debe estudiarse más a fondo en diversas
formas de diarrea. Del estrictamente antisecretor, solo dos agentes están aprobados
para su uso por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos,
BSS para el tratamiento de la diarrea aguda y el crofelemer para la diarrea asociada al
VIH. La dosis recomendada de BSS para el tratamiento de la diarrea aguda es de 30 ml
(525 mg) de formulación líquida o dos tabletas (263 mg por tableta) masticadas bien
cada 30-60 min sin exceder ocho dosis en 24 h. La droga producirá heces negras y
lenguas negras a partir de sulfuro de sal de bismuto inofensivo.
Los principales medicamentos antimotilidad utilizados para el tratamiento de la diarrea
aguda son la loperamida y el difenoxilato. De estos, el fármaco más útil es la loperamida,
que tiene efectos de opiáceos menos centrales. Otra limitación del difenoxilato es que
contiene atropina, que no tiene efectividad antidiarreica y puede producir efectos
secundarios objetables. La loperamida funciona a través de dos mecanismos, el más
importante es la producción de contracción segmentaria del intestino, que retarda el
movimiento intraluminal de los fluidos y permite una mayor absorción. Un efecto
secundario parece ser la inhibición de la calmodulina que conduce a una reducción de
la secreción de la mucosa. Para nosotros, los mecanismos del efecto antidiarreico de la
loperamida son la inhibición directa o indirecta de la secreción de la mucosa y la
reducción de la motilidad. En un ensayo aleatorizado comparativo en pacientes con TD,
la loperamida redujo el número de heces diarreicas que se pasaron en comparación con
el BSS y se demostró que la loperamida acorta la diarrea en niños y en adultos con
diarrea aguda. La dosis recomendada de loperamida para el tratamiento en adultos con
diarrea es de 4 mg inicialmente seguido de 2 mg después de la evacuación de heces
acuosas que no excedan los 8 mg por día. Loperamida no se administra por más de 48
h. El uso más valioso de la loperamida en el autotratamiento de la TD es como un
fármaco de combinación con fármacos antibacterianos en los que el fármaco
antimotilidad reduce rápidamente el número de deposiciones de diarrea que pasan
mientras que el antibiótico cura la infección entérica. Una queja común de la terapia con
loperamida en la diarrea aguda es el estreñimiento posterior al tratamiento. Es
importante usar la dosis más baja de loperamida para proporcionar efectos
antidiarreicos sin los efectos de estreñimiento posteriores al tratamiento del
medicamento. Los medicamentos antimotilidad se han asociado con complicaciones
intestinales como la dilatación tóxica del colon o una enfermedad prolongada cuando se
usan en inflamatorios bacterianos, aunque la asociación es poco frecuente y, si se
produce, se observa con diarrea no tratada causada por el alto riesgo patógenos
bacterianos. Cuando las formas inflamatorias de la colitis también se tratan con
medicamentos antimicrobianos, es muy poco probable que ocurra esta potenciación.
Los fármacos adsorbentes, como el caolín, la pectina, el carbón y la atapulgita, tienen
un efecto en la evacuación de las heces, pero el número de deposiciones y la duración
de la diarrea posterior al tratamiento no se acortan y no se recomiendan.

TERAPIA ANTIBIÓTICA
Recomendación
9. La evidencia no respalda la terapia antimicrobiana empírica para la
infección diarreica aguda de rutina, excepto en casos de TD donde la
probabilidad de patógenos bacterianos es lo suficientemente alta como para
justificar los efectos secundarios potenciales de los antibióticos.
10. El uso de antibióticos para la diarrea adquirida en la comunidad debe
desaconsejarse, ya que los estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría
de la diarrea adquirida en la comunidad es de origen viral (norovirus, rotavirus
y adenovirus) y no se reduce con el uso de antibióticos.
Resumen de evidencia: La evidencia para el uso de terapia antimicrobiana está
fuertemente respaldada para los casos de TD (la Tabla 4 enumera los regímenes
aceptables). Numerosos estudios han demostrado que los antibióticos acortan la
duración total de la TD entre moderada y grave a poco más de 24 h. El parámetro de
eficacia primario en la mayoría de los ensayos clínicos ha sido el tiempo desde el inicio
de la terapia hasta que se pasa la últimas heces no formadas. Se ha demostrado que
los fármacos antibacterianos reducen el inicio de la terapia hasta que se pasa las últimas
heces formadas en casos de TD en 1-3 días en comparación con ninguna terapia o
placebo, y la combinación de un antibiótico con loperamida acorta aún más la duración
de la enfermedad. Fluoroquinolonas como ciprofloxacino o levofloxacino han sido los
principales antibióticos de elección para la mayoría de los destinos, aunque la creciente
resistencia a esta clase de antibióticos puede cambiar esto. Además, hay evidencia de
que la mayoría de Campylobacter es resistente a las fluoroquinolonas y se recomienda
el uso de macrólidos como la azitromicina para el tratamiento.
Se demostró que la azitromicina es más efectiva que la ciprofloxacina para todos los
casos de DT en viajeros a Tailandia, probablemente debido a la alta prevalencia de
Campylobacter en esta región.
Una revisión de nueve ensayos clínicos aleatorizados y una revisión Cochrane que
evaluaban el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de TD encontró reducciones
generales en la duración de la diarrea en comparación con placebo y la evidencia de
estos estudios no mostró daño serio asociado con el uso de fluoroquinolonas; sin
embargo, la literatura sobre el uso de flouroquinolonas en todos los entornos ha
demostrado riesgos de desarrollo de infección por Clostridium difficile y riesgos de
tendonopatías y artropatías. Para todos los antibióticos, una terapia de dosis única o un
tratamiento de hasta 3 días suele ser suficiente para permitir la resolución de los
síntomas. Los estudios demuestran que el tratamiento una vez al día es tan eficaz como
las terapias de 3 días para TD debido a los agentes patógenos no invasivos, que
comprenden la mayoría de los casos. Se recomienda una terapia de 3 días para
pacientes que presentan fiebre o disentería. La infección entérica por Shigella
dysenteriae parece ser una excepción, en la medida en que los 5 días de tratamiento
parecen ser superiores a la terapia de dosis única o de 3 días. Con una resistencia
creciente a ampicilina y trimetoprim/sulfametoxazol, la azitromicina ha sido el
tratamiento de elección (133, 134). Recientemente, sin embargo, se ha encontrado que
Shigella sonnei tiene una susceptibilidad reducida a la azitromicina entre los
aislamientos en los Estados Unidos.
Aunque ningún estudio analizó la eficacia de la azitromicina frente al placebo, hubo
cuatro ensayos controlados aleatorios que compararon la azitromicina con las
flouroquinolonas en el tratamiento de TD. No se observó ninguna diferencia en la
eficacia entre los dos grupos de tratamiento. Entre los viajeros estudiantiles adultos a
México, una dosis única de 1,000 mg de azitromicina fue comparable a levofloxacino
500 mg en acortando la duración de la enfermedad (22.3 vs. 21.5 h). Tres ensayos
demuestran que la azitromicina fue tan efectiva como una fluoroquinolona en el
tratamiento de TD que ocurre en Tailandia o México. La azitromicina también demostró
ser activa en el tratamiento de la diarrea causada por Campylobacter, incluidas las
cepas resistentes a las fluoroquinolonas. La azitromicina es eficaz contra Shigella spp.,
Así como contra la Escherichia coli diarreogénica no invasiva. Visto en su conjunto,
estos estudios sugieren que la azitromicina es tan efectiva como las flouroquinolonas en
el alivio de TD. Se han estudiado los patrones de resistencia antimicrobiana a la
azitromicina, pero los resultados no son concluyentes. Un estudio mostró que la
azitromicina tenía una alta actividad contra los patógenos TD, pero otro sugirió que las
concentraciones necesarias para inhibir la E. coli diarreogénica han aumentado en las
últimas décadas. Los estudios in vitro mostraron una resistencia creciente entre aislados
de Campylobacter en Nepal y Tailandia, pero no se informaron fallas clínicas. Se ha
demostrado que la rifaximina, un antibiótico derivado de la rifamicina no absorbible, es
eficaz contra la E. coli diarreogénica, que parece ser la bacteria patógena más común
en el hemisferio occidental. En dos estudios que evaluaron la rifaximina en comparación
con placebo, la rifaximina se asoció con un mayor porcentaje de viajeros curados. Un
estudio de seguimiento realizado en un subgrupo de pacientes con diarrea debido a
CEEA mostró que la dosis de 200 mg administrada tres veces al día fue más efectiva
que el placebo en la disminución del inicio mediano de la terapia hasta que se aprobó
las últimas heces no formadas (22 vs. 72 h). Dos estudios adicionales compararon
directamente la rifaximina con ciprofloxacino. No hubo diferencias significativas con
respecto a la curación o el fracaso del tratamiento. Otro estudio no logró demostrar una
ventaja general cuando se comparó ciprofloxacino con rifaximina en TD en México,
Guatemala e India. Sin embargo, un subgrupo con enfermedad invasiva mostró un
beneficio reducido después del tratamiento con rifaximina.
Si bien el autotratamiento individual de TD entre los viajeros ha sido común desde finales
de la década de 1980, existen algunas inquietudes específicas de microbios con el uso
de la terapia antibacteriana empírica de TD. El primero es que los medicamentos
antibacterianos parecen complicar la enfermedad entérica causada por la toxina Shiga
que produce E. coli al aumentar el riesgo de síndrome urémico hemolítico. Aunque esto
puede ocurrir más comúnmente en niños, un metanálisis no mostró una asociación entre
la terapia antimicrobiana en pacientes adultos con colitis hemorrágica por E. coli 0157:
H7 y el posterior desarrollo del síndrome urémico hemolítico. Otra preocupación teórica
con el uso de antibióticos es que, para las cepas de Salmonella no tifoideas, puede
haber un transporte intestinal prolongado. Un metanálisis mostró que la terapia con
antibióticos no parece reducir la duración de la enfermedad en adultos
inmunocompetentes y aumenta el período durante el cual se detectó Salmonella en las
heces. Sin embargo, este no es necesariamente un argumento en contra del uso de
antibióticos ya que el transporte a corto plazo parece tener una significación clínica
limitada para aquellos que están afectados. Otra preocupación quizás más legítima es
que el tratamiento con antibióticos modificará la microbiota. Esto puede resultar en el
desarrollo de C. difficile diarrea o colitis asociadas. Una publicación reciente informó
pacientes que desarrollaron colitis por C. difficile después del tratamiento con
ciprofloxacino. Sin embargo, esto no parece ser un resultado adverso común asociado
con TD tratado. Estamos cada vez más conscientes de que los cambios en la microbiota
intestinal de un individuo pueden estar asociados con viajes internacionales a ciertos
destinos. En un estudio reciente, se demostró que el uso de antibióticos para el
autotratamiento de DT aumenta el riesgo de colonización por parte de las bacterias
resistentes, a saber, Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasa de espectro
extendido y Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas. En este estudio, el
viaje se asoció con una tasa de colonización del 21% por enterobacteriáceas
productoras de β-lactamasa de espectro extendido, pero notablemente el 80% de los
viajeros que se automedicaron con antibióticos se colonizaron con estos
microorganismos, lo que aumenta la posibilidad de que esto pueda contribuir a la
propagación de bacterias intestinales resistentes a la población en general en los países
desarrollados. Los cambios en la microbiota intestinal pueden tener consecuencias con
respecto a la susceptibilidad de un individuo a la infección o las consecuencias
postinfecciosas de la infección intestinal también, pero esto es especulativo en la
actualidad. En la actualidad, el riesgo de β-lactamasa de espectro extendido adquirida
en el individuo y la comunidad frente a las posibles consecuencias negativas de TD sin
tratar ha aumentado la conciencia y el interés en el desarrollo de más datos para
informar las decisiones de gestión. La evidencia es sólida para el tratamiento
antimicrobiano de las causas parasitarias específicas de la infección diarreica aguda,
como metronidazol, tinidazol o nitazoxanida para las infecciones por Giardia,
metronidazol o tinidazol para Entamoeba histolytica, nitazoxanida para
Cryptosporidiosis, trimetoprim/sulfametoxazol para Cyclosporiasis o Cystisosporiasis,
albendazol para Enterocyotzooan bienusi o yodoquinol para Diemtameba fragilis. Con
el advenimiento de nuevos diagnósticos moleculares, diagnósticos más específicos que
incluyen etiologías parasitarias pueden hacerse más rápidamente, guiando el uso
específico de la terapia antimicrobiana (agente y duración del tratamiento) para que
coincida con un patógeno específico.

EVALUACION DE SÍNTOMAS PERSISTENTES

En la evaluación del paciente con síntomas persistentes, una historia dirigida y
minuciosa es esencial. Debe incluir el historial de viaje, la naturaleza de los síntomas
iniciales, el inicio (repentino o gradual), duración, frecuencia y características de
movimientos intestinales (particularmente la presencia de sangre o moco), volumen de
heces, tenesmo, patrón, asociación con particular alimentos, uso de antibióticos y la
presencia o ausencia de otros síntomas asociados tales como náuseas, vómitos,
incontinencia, fiebre y pérdida de peso. LA información obtenida puede dirigir
investigaciones adicionales.

Entre los pacientes con síntomas persistentes (entre 14 y 30 días), el papel de los
estudios clínicos de laboratorio y de la endoscopía es incierto y debe ser tomado en
cuenta según la sospecha clínica y gravedad de la enfermedad, en el contexto de las
etiologías más probables.

El cultivo de heces y la microscopía siguen siendo las pruebas diagnósticas iniciales,

aunque ambas tienen limitaciones que podrían superarse por métodos de diagnóstico
más nuevos.

Ensayos de PCR simples y múltiplex para la detección de patógenos microbianos

entéricos son más sensibles que el cultivo, microscopía o detección de antígenos. En
un estudio se describe un ensayo de PCR en tiempo real diseñado para detectar Giardia
intestinalis, donde el límite inferior de detección era tan pequeño como 10 esporas por
ml de Heces a diferencia de la microscopía, que requirió> 106 esporas por ml de heces.

En ciertas situaciones clínicas como enfermedad gastrointestinal postantibiótico

adquirida en el hospital, se recomienda realizar la prueba de Clostridium difficile.

En la situación de diarrea crónica y síntomas abdominales que ocurren después de un

ataque de diarrea infecciosa, se debe considerar el diagnóstico de síndrome de intestino
irritable postinfeccioso.

PREVENCIÓN

Para reducir la carga de la enfermedad, la responsabilidad de la prevención alimentaria

no solo debe incluir a los productores de la granja, las industrias de envasado, las
tiendas y los restaurantes, sino también a las personas que compran y preparan la
comida en el hogar, el último paso en la cadena de prevención de enfermedades
transmitidas por los alimentos.

La intervención de mejorar la preparación de alimentos en el hogar no ha sido estudiada

sistemáticamente por centros especializados.

Hay poblaciones de pacientes vulnerables con mayor riesgo de enfermedad grave y

complicaciones asociadas con enfermedades agudas transmitidas por los alimentos,
incluidas las mujeres embarazadas, los ancianos, y aquellos con deficiencia inmune
debido al VIH o inmunoterapéuticos.

La suma total errores en el manejo de los alimentos conduce a abundantes

oportunidades para la propagación de patógenos entéricos, ya sea de manos de los
empleados, moscas, o carne y productos contaminados, con amplio tiempo disponible
para crecimiento bacteriano para alcanzar niveles infecciosos. Uno podría pensar que
“hervirlo, cocinarlo, pelarlo o dejar de comerlo" sería un buen consejo para alguien que
compra y prepara su propia comida en una cocina desinfectada, pero es inadecuado
para los viajeros que enfrentan la multiplicidad de errores higiénicos encontrados en las
cocinas de muchos países de destino.

La efectividad de la orientación sobre la reducción del riesgo de diarrea del viajero

relacionada con la indiscreción de alimentos y agua es variada y carece de estudios
recientes de alta calidad

La evidencia del lavado de manos y el uso de desinfectantes para manos a base de

alcohol en la prevención es mixto. Teóricamente, serían más efectivos en prevención de
la infección entérica causada por patógenos que causan enfermedad a bajas dosis de
inóculo. Los patógenos entéricos se pueden dividir en tres categorías basadas en la
dosis esperada necesaria para causar Diarrea. Los patógenos entéricos más
contagiosos son los norovirus cepas de Shigella debido a los bajos requerimientos de
inóculomás estabilidad en el medio ambiente. El lavado de manos debe ser eficaz para
reducir estos factores altamente transmisibles patógenos y debe ser perseguido
agresivamente en entornos donde uno de estos es probable que ocurra, por ejemplo,
durante un viaje en crucero o en un brote comunitario o institucional debido a uno de
estos patógenos.

Para los viajeros de crucero, el lavado regular de manos puede ser útil en el caso de
que haya una transmisión aparente o inaparente de infección por norovirus. Los
desinfectantes para manos a base de alcohol a menudo tienen propiedades antivirales,
aunque en un estudio se lavaron las manos con agua y jabón fue eficaz para eliminar el
norovirus de las manos, mientras que el alcohol desinfectante para manos no.

La higiene, incluido el lavado de manos, indudablemente tiene un mayor efecto en la

prevención de la diarrea en los mochileros que pueden tener exposiciones más
afectadas por los entornos endémicos en el mundo en desarrollo que las observadas
con los viajeros típicos que se alojan en hoteles limpios.

PROFILAXIS

Los subsalicilatos de bismuto tienen una eficacia moderada y se pueden considerar para
los viajeros que no tienen ninguna contraindicación de uso y pueden cumplir con los
requisitos de dosificación frecuentes. No se recomiendan los probióticos, los prebióticos
y los simbióticos para la prevención de la diarrea del viajero. La quimioprofilaxis con
antibióticos tiene una eficacia de moderada a buena y puede considerarse en grupos de
alto riesgo para el uso a corto plazo.

Las fluoroquinolonas demostraron una mayor efectividad en la prevención de la diarrea

del viajero. La evidencia hasta la fecha sugiere una eficacia moderada a buena de
rifaximina para la quimioprofilaxis.