PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

FIKES UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama Mahasiswa :...............................................................
Tempat Praktik :...............................................................
Tanggal Pengkajian :...............................................................
A. Identitas Diri Klien
Nama : .........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................
Suku : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Tanggal Masuk RS : .........................................................................
Sumber Informasi : .........................................................................
Status Perkawinan : .........................................................................
Lama Bekerja : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri
dan lain-lain):
Pekerjaan : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

 3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat penyakit keluarga

Genogram:

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

( Pola fungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi ,
dimana pada setiap pola sudah meliputi hasilpengkajian fisik-bio-
psiko-dan spritual ).
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Riwayat medis sebelumnya:
Penyakit: ……………………………………………………………………………
Pembedahan: ………………………………………………………………………
Riwayat penyakit kronis: ……………………………………………………
Riwayat imunisasi: ….. Tetanus ….. Pneumonia ….. Influenza …..
MMR ….. Polio (I-IV) ….. Hepatitis B

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

 Merokok: ….. tidak merokok ….. sudah berhenti merokok (sejak
tanggal ….....)…. < sebungkus/hari 1-2 bungkus/hari ….. > 2 bungkus/
hari
Meminum alkohol: Jumlah/jenis ……………………… Tanggal terakhir
meminum alkohol ……………Frekuensi penggunaan alkohol ……………
Obat-obatan (resep/non resep):
Frekuensi Dosis
Nama obat Dosis
penggunaan terakhir

Riwayat alergi (terangkan terhadap apa) ……………………………………….

Persepsi tentang kesehatan: ….. baik ….. sedang ….. buruk
Kebiasaan manajemen kesehatan:
Berolahraga secara teratur? ….. iya ….. tidak
Mengikuti aturan pengobatan sesuai resep? ….. iya ….. tidak
Keamanan: ….. menggunakan alat khusus (sebutkan)
Kewaspadaan: ….. menggunakan pengaman tempat tidur (siderails)
….. restraints ….. keamanan kondisi di tempat kerja dan di rumah
(tanyakan tentang tangga, karpet, kondisi lantai rumah dan lain-
lain): ……………………………………………...........................................
Kesimpulan dari data Pola persepsi kesehatan dan manajemen
kesehatan, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa
data :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
2. Pola nutrisi dan metabolik
TB: …... cm BB ….. kg
Fluktuasi (turun dan naiknya) BB 6 bulan terakhir …………………………
Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 3
 Jenis diet/pembatasan: ….. biasa ….. rendah garam ….. diabetes …..
suplemen lainnya ………
Napsu makan: ….. normal ….. meningkat ….. menurun …..
penurunan cita rasa
Intoleransi terhadap makanan: ….. mual ….. muntah, jelaskan:
……………..
Makan: ….. sendiri ….. dengan bantuan
Kondisi mulut: ….. merah jambu ….. inflamasi ….. lembab ….. kering
….. lesi/ulserasi, jelaskan ……………………. Gigi/geraham …..
menggunakan gigi palsu ….. bagian atas (sebagian/seluruhnya) …..
bagian bawah (sebagian/seluruhnya)
Menggunakan cairan intravena (sebutkan jenisnya)
…………………………
Lokasi insersi: …………………………………………………………………..
Menggunakan sonde (NGT) ….. Menggunakan Gastrostomi .....
Kondisi kulit:
Warna : ….. pucat, ….. keabu-abuan, ….. merah jambu, …..
jaundice, ….. sianosis, ….. kemerahan
Suhu : ….. hangat, ….. dingin, ….. panas
Kelembaban : ….. kering, ….. lembab, ….. lembab dan dingin, …..
diaphoresis
Edema : ….. pitting (skala: +, ++, +++) / …. non pitting
Turgor : ….. baik (elastis), ….. buruk (tidak elastis)
Pruritus …………………………………………………………..
Keutuhan ………………………………………………………...
Memar/lesi, jelaskan (ukuran, lokasi) …………………………
Suhu tubuh: ..... ˚C ….. timpani ….. oral ….. rektal
Kesimpulan dari data Pola nutrisi dan metabolik, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 4

 3. Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB) [jelaskan]:
Frekuensi : ………. kali/hari (BAB paling akhir tanggal ……………… )
Konsistensi : ……………………………………………..
Warna : …………………………………………………..
Jumlah : ………………………………………………….
Masalah : ….. konstipasi ….. diare ….. inkontinensia
Kebiasaan buang air kecil (BAK)[jelaskan]:
Warna : …………………………………………………..
Kejernihan : ……………………………………………...
Jumlah : ………………………………………………….
Masalah : ….. frequency ….. disuria ….. nokturia …..
urgensi ….. hematuria ….. retensi ….. rasa
terbakar (burning) ….. menunggu pada
permulaan miksi (hesitancy) ….. miksi
terputus (intermittency) ….. menetes
pada akhir miksi (terminal dribbling) …..
rasa belum puas ….. rasa tertekan
Inkontinensia : ….. iya ….. tidak ….. siang ….. malam hari
..... kadang-kadang ….. kesulitan menunda
pengosongan
Penggunaan alat bantu : ….. kateter sementara (intermittent) …..
kateter menetap (indwelling) ….. kateter
eksternal ….. celana inkontinensia
(incontinent briefs)
Ostomi (sebutkan jenis) : ………………………dengan bantuan (…..
) perawatan mandiri(…. )
Inspeksi abdomen : ….. simetris ….. rata ….. bulat ….. obesitas
Auskultasi abdomen : ….. bunyi usus normal ….. hipoaktif …..
hiperaktif
Palpasi abdomen : ….. lembut ….. kaku ….. tegang (jelaskan):
……………………………………
Distensi (jelaskan) : ………………………………………………………

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 5

 Kesimpulan dari data Pola eleminasi, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. Pola aktivitas dan olahraga
Muskuloskeletal
[ ] Tremor
[ ] Atrofi
[ ] Pembengkakan
Kemampuan perawatan diri:
0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan
orang lain
3 = dengan bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung/tidak
dapat melakukan

Skala
Aktivitas sehari-hari
0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Pindah dari tempat tidur
Transferring
Ambulating
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah tangga

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 6

 Alat bantu: ….. tidak ada ….. kruk ….. pengaman tempat tidur …..
walker ….. traksi/penyanggah ….. lain-lain (sebutkan) ……………..
Gaya berjalan: [ ] normal [ ] terbatas (jelaskan) …………………………
Range of motion (ROM): [ ] normal [ ] terbatas (jelaskan) ………………
Postur: [ ] normal [ ] kifosis [ ] lordosis [ ] skoliosis
Deformitas: [ ] ada [ ] tidak ada, jelaskan ……………………………………
Amputasi: ……………………………. Prostesis …………………………………
Pengkajian perkembangan fisik: [ ] normal [ ] abnormal, jelaskan …
Kardiovaskuler
Denyut nadi (DN): [ ] teratur [ ] tidak teratur [ ] kuat [ ] lemah [ ]
DN radial [ ] DN apical
Tekanan darah: ………….. mmHg (berdiri) ……………. mmHg
(berbaring) …………….. mmHg (duduk)
Ekstremitas:
Suhu rabaan: [ ] dingin [ ] hangat [ ] panas
Capillary refill: [ ] < 3 detik [ ] > 3 detik [ ] cepat [ ] lambat [ ]
warna (jelaskan) ………….
Homan’s sign: [ ] negatif [ ] positif
Kuku: [ ] normal [ ] menebal [ ] lainnya (jelaskan) ………………………..
Distribusi rambut pada ekstremitas: [ ] normal [ ] abnormal
(jelaskan) …..
Denyut nadi: ………femoral …….. popliteal ……post-tibial ……..
dorsalis
[ ] teraba [ ] mennggunakan Doppler
Claudication: [ ] ada [ ] tidak ada
Pernapasan
Inspeksi dada: [ ] simetris [ ] asimetris
Frekuensi pernapasan: ……….. kali/menit ……….. kedalaman ([ ]
dangkal [ ] dalam [ ] abdominal [ ] diafragma) [ ] teratur [ ]
tidak teratur [ ] periode apnea [ ] dispnea saat istirahat [ ]
ortopnea [ ] dispnea saat ekspirasi
Batuk: [ ] kering [ ] produktif (jelaskan) ………………………………………..

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 7

 Auskultasi dada: [ ] crackles [ ] ronchi [ ] friction rub [ ] wheezing
(jelaskan) …………………
Lain-lain: [ ] selang dada [ ] trakeostomi (jelaskan) ……………………
Kesimpulan dari data Pola aktifitas dan olahraga, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
5. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur:
Lama : …………. jam malam hari
Waktu tidur : …………..sampai dengan ……………
Merasakan dapat beristirahat sesudah tidur [ ] iya [ ] tidak,
terbangun sepanjang malam [ ] iya [ ] tidak
Metode yang digunakan untuk tidur
: [ ] minum obat (jelaskan) ………………
: [ ] minum air hangat
: [ ] kebiasaan (mandi, membaca, nonton tv, mendengarkan
musik)
Kesimpulan dari data Pola istirahat dan tidur, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
6. Pola kognitif dan persepsi
Tingkat kesadaran: [ ] sadar penuh [ ] letargi/lesu [ ] mengantuk [
] stupor [ ] koma
Mood (subjektif): [ ] senang [ ] irritable [ ] tenang [ ] bahagia [ ]
euforia [ ] cemas [ ] ketakutan [ ] lain-lain (jelaskan): …………………

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 8

 Afek (objektif): [ ] kagetan [ ] marah [ ] sedih [ ] santai [ ]
memuakkan [...] takut [ ] datar [ ] tumpul [ ] sempurna
Tingkat orientasi: [ ] orang [ ] tempat [ ] wakatu [ ] orang
terdekat
Memori: jangka pendek [ ] baik [ ] terganggu jangka panjang [ ]
baik [ ] terganggu (jelaskan) …………………………………
Pupil: [ ] isokor [ ] anisokor, refleks terhadap cahaya
langsung/tidak langsung [ ] segera [ ] lambat
Refleks: [ ] normal [ ] tidak ada refleks (skala +, ++, +++)
Kekuatan menggenggam: Kanan [ ] kuat [ ] lemah Kiri [ ] kuat [ ]
lemah
Mendorong/menarik: Kanan [ ] kuat [ ] lemah Kiri [ ] kuat [ ]
lemah
Lain-lain: [ ] mati rasa [ ] kesemutan

Nyeri (PQRST):
[ ] menyangkal adanya nyeri
Pencetus/Propocative (P): ……………………………………………………
Pereda/Meringankan/Palliative (P): ……………………………………………....
Quality (Q)/Seperti apa nyeri dirasakan: ………………………………………..
Quantity (Q)/Frekuensi: …………………………………………………………..
Radiasi (R): …………………………………………………………………………
Region (R): ………………………………………………………………………….
Severity/Scale (S)/Keparahan/Skala/Intensitas: (Skala 0 – 10) …………
Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri: …………………
Isi pikir: ………………………………………………………………………………
Panca indera:
Lapang pandang: [ ] dalam batas normal [ ] menggunakan kaca
mata [ ] menggunakan lensa kontak [ ] buta
Prostesis: [ ] mata buatan (kiri/kanan)
Pendengaran: [ ] dalam batas normal [ ] terganggu (kiri/kanan) [ ]
tuli (kiri/kanan) [ ] menggunakan alat bantu dengar [ ] tinnitus [ ]
ada pengeluaran cairan dari telinga

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 9

 Sentuhan: [ ] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan)
………………… [....] kesemutan [ ] mati rasa
Penciuman: [ ] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan) …………
Kemampuan untuk:
Berkomunikasi: Bahasa yang digunakan ………………………………
membaca ……….. kejelasan ……….. artikulasi
Kemampuan membuat keputusan (subjektif): [ ] mudah [ ]
terganggu sebagian [ ] sulit

Kesimpulan dari data Pola kognitif dan persepsi, yang akan

dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Penampilan: [ ] tenang [ ] cemas [ ] irritable [ ] menolak [ ]
gelisah [ ] berpenampilan/berpakaian sesuai [ ] rapih
Tingkat kecemasan:
Subjektif (Skala 0-10) Skala ……………
Objektif [ ] wajah kemerahan [ ] perubahan volume suara [ ]
perubahan kualitas suara
(gemetar/ragu-ragu) [ ] ketegangan otot (menggenggam tinju
santai/mulut terkunci)
Bahasa tubu (jelaskan): ………………………………………………………….
Kontak mata: …………………………………………………………………………………
Menjawab pertanyaan: [ ] segera [ ] ragu-ragu
Pandangan terhadap diri sendiri (subjektif): [ ] positif [ ] netral [ ]
kadang-kadang negatif
Tingkat pengontrolan terhadap situasi (subjektif): (Skala 0-10)
Tingkat keasertifan (subjektif): (Skala 0-10)

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 10

 Citra tubuh (subjektif): (Bagaimana pendapat pasien tentang
perubahan struktur atau fungsi tubuh karena penyakit?) [ ] tidak
ada perubahan [ ] tidak tahu pasti [ ] ada perubahan (jelaskan) …
Kesimpulan dari data Pola persepsi diri dan konsep diri, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Pola peran dan berhubungan (relationship)
Dengan siapa pasien tinggal: [ ] sendirian [ ] bersama dengan siapa
..............................................................................................................
Menikah: ………………………… Anak ………………………………………
Keluarga terdekat: ………………………………………………………………..
Pekerjaan: …………………………………………………………………………
Status pekerjaan: [ ] karyawan [ ] pekerja paruh waktu [ ] pekerja
tetap [ ] pensiunan [ ] tidak bekerja
Sistem pendukung: [ ] pasangan [ ] tetangga/teman [ ] keluarga
berdekatan [ ] keluarga berjauhan [ ] tidak ada
Interaksi keluarga (jelaskan): ……………………………………………
Tanyakan kepada pasien tentang:
Bagaiamana perhatiannya (concern) tentang penyakit?: ………………
Apakah ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan
peran yang bermakna? ………
Aktivitas sosial: [ ] aktif [ ] terbatas [ ] tidak ada
Aktif berpartisipasi dalam hal: ……………………………………………………
Perasaan kenyamanan dalam situasi social (subjektif): [ ] nyaman
[...] tidak nyaman
Kesimpulan dari data Pola peran dan berhubungan (relationship),
yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
.............................................................................................................

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 11

 8. Pola seksualitas dan reproduksi
Perempuan:
HPHT: G: …….. P: ………. A: …………………………..
Menopause: [ ] iya [ ] belum …………. tahun
Kontrasepsi: [ ] iya [ ] tidak ____Jenis ………………………………
Perdarahan vagina: [ ] tidak [ ] iya (jelaskan) ………………………
Pap smear terakhir: ……………………………………………………..
Riwayat penyakit menular seksual: [ ] ada [ ] tidak ada
Laki-laki:
Riwayat masalah prostat: [ ] ada [ ] tidak ada
Riwayat pengeluran dari penis (penile discharge), perdarahan, lesi [
] ada [ ] tidak ada ___ jelaskan …………..
Pemeriksaan protat terakhir: ………………………………………………………
Riwayat penyakit menular seksual: [ ] ada [ ] tidak ada
Apakah masalah-masalah di atas berpengaruh terhadap fungsi
seksual?
Apa yang menjadi perhatian (concern) seksual saat ini?
Kesimpulan dari data Pola seksualitas dan reproduksi, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
9. Pola koping dan toleransi stres
Tanda-tanda stres berlebihan (menangis, meremas-remas tangan,
mengepalkan tinju) jelaskan ……………………
Tanyakan kepada pasien tentang:
Cara utama mengatasi stress? …………………………………………………
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan
hospitalisasi/penyakit: (finansial, perawatan diri)
………………………………………………………….
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun
terakhir: [ ] iya [ ] tidak ___ jelaskan
……………....................................................

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 12

 10. Pola nilai-nilai dan keyakinan
Agama: [ ] Islam [ ] Kristen [ ] Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ]
Budha [ ] Yahudi [ ] Lainnya ………………..
Tanyakan kepada pasien tentang:
Keterbatasannya dalam menjalankan agama: …………………………………
Praktik beragamanya: ……………………………………………………………
Perhatiannya (concern) berkaitan dengan kemampuannya
mempraktikkan kewajiban agamanya: [ ] ada [ ] tidak ada ___
jelaskan …………………......
Kesimpulan dari data Pola koping dan toleransi stress, yang akan
dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
II. Pemeriksaan penunjang :
a. Laboratorium:

b. Pengobatan :

c. Hasil pemeriksaan diagnostik:

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 13

 III. Patofisiologi/pathways berdasarkan kasus:

IV. ANALISA DATA

Nama Klien : Tanggal masuk :
Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Data
Subjektif Etiologi Masalah Keperawatan
dan Objektif

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 14

V. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tanggal masuk :
Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Diagnosa Tujuan & Rencana
No Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
1
 Diagnosa Tujuan & Rencana
No Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
2

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 16

 Diagnosa Tujuan & Rencana
No Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
3

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 17

 VI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tanggal masuk :
Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Diagnosa Paraf dan
No Hari/Tgl/Waktu Implementasi
Keperawatan Nama
1

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 18

 Diagnosa Paraf dan
No Hari/Tgl/Waktu Implementasi
Keperawatan Nama

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 19

 Diagnosa Paraf dan
No Hari/Tgl/Waktu Implementasi
Keperawatan Nama

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 20

 VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tanggal masuk RS :
Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Diagnosa Paraf dan
No Hari/Tgl/Waktu Evaluasi
Keperawatan Nama
1 Subyektif :

Obyektif :

Analisa Masalah /
DX :

Planning :

2 Subyektif :

Obyektif :

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 21

 Diagnosa Paraf dan
No Hari/Tgl/Waktu Evaluasi
Keperawatan Nama

Analisa Masalah /
DX:

Planning :

3 Subyektif :

Obyektif :

Analisa Masalah /
DX:

Planning :

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 22

 Diagnosa Paraf dan
No Hari/Tgl/Waktu Evaluasi
Keperawatan Nama

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 23