Professional Documents
Culture Documents
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri
dan lain-lain):
Pekerjaan : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Genogram:
Skala
Aktivitas sehari-hari
0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Pindah dari tempat tidur
Transferring
Ambulating
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah tangga
Nyeri (PQRST):
[ ] menyangkal adanya nyeri
Pencetus/Propocative (P): ……………………………………………………
Pereda/Meringankan/Palliative (P): ……………………………………………....
Quality (Q)/Seperti apa nyeri dirasakan: ………………………………………..
Quantity (Q)/Frekuensi: …………………………………………………………..
Radiasi (R): …………………………………………………………………………
Region (R): ………………………………………………………………………….
Severity/Scale (S)/Keparahan/Skala/Intensitas: (Skala 0 – 10) …………
Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri: …………………
Isi pikir: ………………………………………………………………………………
Panca indera:
Lapang pandang: [ ] dalam batas normal [ ] menggunakan kaca
mata [ ] menggunakan lensa kontak [ ] buta
Prostesis: [ ] mata buatan (kiri/kanan)
Pendengaran: [ ] dalam batas normal [ ] terganggu (kiri/kanan) [ ]
tuli (kiri/kanan) [ ] menggunakan alat bantu dengar [ ] tinnitus [ ]
ada pengeluaran cairan dari telinga
b. Pengobatan :
Obyektif :
Analisa Masalah /
DX :
Planning :
2 Subyektif :
Obyektif :
Analisa Masalah /
DX:
Planning :
3 Subyektif :
Obyektif :
Analisa Masalah /
DX:
Planning :