e.

Mulut :

f. Telinga :

4. Dada :

a. Jantung :

b. Paru-paru :

5. Abdomen :

a. Inspeksi :

b. Auskultasi : bising usus

c. Palpasi : ada massa/tidak……………distensi……….

d. Perkusi :

6. Genetalia : kebersihan…………………….

a. Vagina :

b. Scrotum :

Hemoroid : derajat……….lokasi……….berapa lama………nyeri…...

7. Ekstremitas :

a. Ekstremitas atas :…………..

b. Ekstremitas bawah :………………..

D. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Menejemen Kesehatan :
2. Eliminasi :

a. BAB : kebiasaan

BAB…………….konstipasi/tidak……………..

b. BAK…………….nyeri/tidak…………masalah khusus……………

3. Nutrisi Metabolik

a. Asupan nutrisi : …………………..nafsu makan : ………………..

b. Jumlah cairan : jumlah…………..cc/gelas………..jenis……masalah

khusus

4. Istirahat dan tidur :

a. Pola tidur : kebisaan tidur : lama…….jam……….

b. Keluhan : …………….masalah khusus

5. Aktivitas dan latihan

a. Tingkat mobilisasi :…………..masalah khusus…………

6. Persepsi sensori dan kognitif

Keluhan ketidaknyamanan : …………

Nyeri/tidak…………….lokasi…………..sifat……………intensitas……

Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan penyakitnya :………..

7. Pola seksual dan reproduksi

Perubahan pola seksualitas : ada/tidak

8. Mekanisme koping

Penerimaan terhadap penyakitnya……………………………….

Koping yang digunakan ………………………………………..

9. Spiritualitas / keyakinan :
E. Obat-obatan :

F. Hasil pemeriksaan penunjang :

Mahasiswa

(………………………)