FORMATO F-SSOMA-13

Versión 01
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO – ATS 01/10/2018
PROYECTO: CLIENTE:
LUGAR: FECHA: HORA:
I. CHARLA DE 5 MINUTOS
TEMA: CAPACITADOR:
II. ATS
TRABAJO A REALIZAR: RESPONSABLE DEL TRABAJO:
PASOS DEL TRABAJO PELIGROS RIESGOS ASOCIADOS ACCIONES RECOMENDADAS

III. INSPECCIÓN DE USO Y ESTADO DE EQUIPOS DE PROTECCION INDIVIDUAL (EPI) Y COLECTIVA (EPC) -INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE EMERGENCIA
EPI Básico: casco con barbiquejo, lentes, botines con puntera de acero, tapones auditivos / orejaras y guantes (son obligatorios)
SÍ No Na EQUIPOS Sí No Na EQUIPOS SÍ No Na EQUIPOS
Lentes Orejeras Arnés de seguridad
Cascos Careta / Máscara de Soldar Línea de vida y anclaje
Zapatos con punta de acero Guantes Acordonamiento (cinta o conos de seguridad)
Zapatos dieléctricos Mandil de cuero Extintores
Ropa de trabajo o traje especial Guantes de Soldar Botiquín de primeros auxilios
Tapón de oídos Guantes dieléctricos Kit antiderrame
Mascarilla para polvo Filtro para vapores y gases Otros:
IV. INSPECCIÓN DE MAQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
4.1 Máquinas y Equipos (codificadas):
4.2 Herramientas de poder (codificadas):
4.3 Herramientas manuales:
A Estos se encuentran en buenas condiciones, limpios, sin averías / roturas? Sí No D Las conexiones eléctricas se encuentran conectados a tierra / htas protegidas del ambiente? Sí No
B Las partes móviles y agarraderas cuentan con resguardos, guardas y protecciones adecuadas? Sí No E Las partes de sujeción del personal se encuentran en buen estado, no desgastadas? Sí No
C Los cables y estructura se encuentran protegidos, en buen estado, no rotas ni desgastadas? Sí No F Cuentan con seguros de ajuste en brocas, fijación de disco o parte en movimiento? Sí No
Nº PERSONAL (Nombres y Apellidos) FIRMA N° PERSONAL (Nombres y Apellidos) FIRMA
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2 5
3 6
OBSERVACIONES