FORMAT PENILAIAN

PROSEDUR PEMERIKSAAN PENGLIHATAN

STIKes YAYASAN CUT NYAK DHIEN LANGSA

Nama Mahasiswa/i : Tingkat :

Nomor Induk Mahasiswa/i : Semester :

No Aspek Penilaian Penilaian Ket

0 1 2
1. Mengecek program terapi medik dan menyiapkan
peralatan
2. Mengucapkan salam terapeutik
3. Melakukan validasi/Evaluasi
4. Mengingatkan kontrak : a) Waktu
5. b) Topik
6. c) Tempat
7. Mengatur posisi klien
8. Mengecek kembali persiapan peralatan
9. Menjelaskan langkah-langkah tindakan
10. Mencuci tangan
11. Membaca Basmallah
12. Melakukan Inspeksi :
- Kelopak mata, bulu mata ,alis mata , konjunctica,
dan sklera
- Pupil dan reflek pupil terhadap cahaya
14 Melakukan pemeriksaan Ketajaman Penglihatan
dengan menggunakan Kartu Snellen:
- Bila Klien dapat melihat huruf dengan jelas pada
jarak 6 meter (tulis 6/6)
- Bila Klien belum dapat melihat huruf teratas atau
terbesar dari kartu Snellen atau kartu E maka
mulai HITUNG JARI pada jarak 3 meter
- Hitung jari 3 meter belum bisa terlihat maka maju
2 meter (tulis 02/060), bila belum terlihat maju 1
meter (tulis 01/060). Bila belum juga terlihat maka
lakukan GOYANGAN TANGAN pada jarak 1
meter (tulis 01/300)

15 Melakukan test penglihatan Enam Posisi Kardinal:

- Duduk langsung di depan klien, dan pegang objek
silindris, seperti pensil, tepat di depan hidung
klien, dan menjauh sekitar 46 cm dari hidung klien
- Minta klien untuk memperhatikan objek tersebut
pada saat dan menggerakkannya searah jarum jam
 melewati enam posisi kardinal-medial superior,
lateral superior, lateral, lateral inferior, dan medial-
kembalikan objek ke titik tengah setelah setiap
gerakan
- Perhatikan gerakan bola mata klien baik keatas
,lateral , maupun ke bawah
16 Melakukan Uji Konfrontasi :
- Minta Klien menutup mata kanan dengan telapak
tangan dan pemeriksa menutup mata dengan
telapak tangan pada sisi yang berhadapan dengan
klien
- Minta klien untuk menatap lurus kedepan dan
mengatakan” ya “ apabila dapat melihat ujung jari
yang digerakkan pada enam posisi kardinal
17. Melakukan pemeriksaan Sensibilitas Kornea :
- Fiksasi mata pasien keatas agar bulu mata tidak
tersentuh saat kornea disentuh
- Fiksasi jari pemeriksa pada pipi pasien dan ujung
kapas yang halus dan runcing disentuhkan dengan
hati-hati pada kornea, mulai pada mata yang tidak
sakit
18. Melakukan Pemeriksaan persepsi warna dengan
menggunakan kartu Isihara
19. Mengucapkan Hamdallah
20. Merapikan peralatan
21. Mencuci Tangan
22. Mengevaluasi respon klien
23. Merencanakan tindak lanjut : a) Waktu
24. b) Topik
25. c) Tempat
26. Mengucapkan salam penutup
27. Melakukan Dokumentasi Tindakan dan Hasil
=

Jumlah Penilaian = x 100 =

54
Nilai Lulus = 68 (B)

Mengetahui : Langsa, ..............................2016

Mahasiswa/i Ujian Penguji

(.........................................) (...............................................)