Oficina Nacional

Dirección de de
General SubPrefectura Distrital de
Gobierno
GobiernoInterior
Interior CHIGUATA

Anexo 1
DGIN
FORMULARIO T-13
SOLICITUD DE GARANTIAS PERSONALES
(Con Carácter de Declaración Jurada)

SEÑOR:....................................................................................................................................................
(Subprefecto de la jurisdicción)

DATOS DEL SOLICITANTE (INTERESADO)

(En caso de persona jurídica, llenar los datos del representante legal, adjuntando documento que acredite la representatividad)

NOMBRE Y APELLIDOS:......................................................................................................................
NACIONALIDAD:.................................DOCUMENTO DE IDENTIDAD..........................................
DOMICILIO Y TF....................................................................................................................................
EDAD......................................OCUPACION:.........................................................................................
CENTRO DE TRABAJO:........................................................................................................................

Dirección de Correo Electrónico que autorizo para las modificaciones que correspondieran...................................

EN CASO QUE LA SOLICITUD LA PRESENTE UNA TERCERA PERSONA

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA TERCERA PERSONA.....................................................................

NACIONALIDAD:.................................DOCUMENTO DE IDENTIDAD:.........................................
DOMICILIO Y TF:...................................................................................................................................
(Referencias para su ubicación)
EDAD....................OCUPACION:...........................................................................................................
AFINIDAD CON EL INTERESADO:.....................................................................................................
CENTRO DE TRABAJO:........................................................................................................................

Dirección de Correo Electrónico que autorizo para las notificaciones que correspondieran...................

DATOS DEL (O LOS) DENUNCIADO(S)

NOMBRE(S) Y APELLIDOS:.................................................................................................................
DOMICILIO (S).......................................................................................................................................
EDAD(ES) (Aproximadamente, en caso de no tener conocimiento).......................................................
OTRAS REFERENCIAS:.........................................................................................................................
CENTRO DE LABORES (De ser conocida):...........................................................................................

MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTIAS:

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

DECLARO BAJO JURAMETO QUE EL ASUNTO MATERIA DE LA PRESENTE SOLICITUD

NO SE ENCUENTRA EN PROCESO JUDICIAL.

LUGAR Y FECHA.................................

________________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
(Huella digital de no saber escribir)

ADJUNTO:
Documentos establecidos en el TUPA Vigente.
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Anexo 2
DGIN
PROVEIDO N°.........201.........DGIN-SUBP.CHI
Asunto: Se tiene por no presentada la solicitud de garantías personales

Que con fecha día......................mes...............año...............el Señor(a)..............................

..........................................................................presento ante la mesa de partes de la

Subprefectura de Chiguata una solicitud de garantías contra el Señor(a)............................
......................................................................fecha en la cual se le notificó las omisiones
de la citada solicitud, por lo que, habiendo transcurrido el plazo de dos (02) días hábiles,
sin que el solicitante haya subsanado las mismas se procede a tener por no presentada la
misma devolviéndose los actuados originales al solicitante.

CHIGUATA...................DE....................DEL 201..........

______________________
FIRMA DEL SUBPREFECTO
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Anexo 4
DGIN

CITACION AL DENUNCIADO PARA AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA

N°_________201____________-DGIN-SUBP. CHI
EXPEDIENTE N°_________201______-DGIN-SUBP.CHÍ

DATOS DEL DENUNCIADO:

a) Nombre y apellidos completos:......................................................................................
b) Domicilio:......................................................................................................................
Por la presente queda notificado para presentarse ante la Subprefectura que suscribe el día y
hora que se detalla a continuación:
DIA:........./........./...........
HORA:.............................
LUGAR:..........................
Para la audiencia de Subprefectura en el procedimiento de garantías personales solicitadas por
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

NOTA: La audiencia tiene como propósito escuchara a los intervinientes a fin de que lleguen a
una solución armoniosa.

Se exhorta a los intervinientes para que durante la audiencia guarden una conducta de respeto
mutuo, evitando cualquier manifestación hostil, violenta y/o de agresión entre los mismos.

CHIGUATA................DE………………..DEL 201......

__________________________________
FIRMA DEL SUBPREFECTO
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Anexo 3
DGIN

CITACION AL SOLICITANTE PARA AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA

N°_________201____________-DGIN-SUBP.CHI
EXPEDIENTE N°________201_______-DGIN-SUBP.CHI
DATOS DEL SOLICITANTE:
a) Nombre y apellidos completos:......................................................................................
b) DNI/Camet de extranjería:.............................................................................................
c) Domicilio:......................................................................................................................
Por la presente queda notificado para presentarse ante la Subprefectura que suscribe el día y hora
que se detalla a continuación:
DIA:........./........./...........
HORA:............................
LUGAR: .........................
Para la audiencia de Subprefectura en el procedimiento de garantías personales solicitada contra
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
NOTA: La audiencia tiene como propósito escuchar a los intervinientes a fin de que lleguen a
una solución armoniosa. En caso de inconcurrencia, el Subprefecto declarara el abandono del
procedimiento, archivándose según corresponda.
Se exhorta a los intervinientes para que durante la audiencia guarden una conducta de respeto
mutuo, evitando cualquier manifestación hostil, violenta y/o de agresión entre los mismos.

CHIGUATA................DE..............……….DEL 201...

__________________________________
FIRMA DEL SUBPREFECTO
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Anexo 5
DGIN

CONSTANCIA DE NOTIFICACIÓN

EXPEDIENTEN0..........201........DGIN. SUBP.CHI
NOMBRES Y APELLIDOS:......................................................................................................
DIRECCIÓN:.............................................................................................................................
FECHA DE RECEPCION:........../............/..........HORA DE RECEPCIÓN:..............................
MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN
1. Personal

2. Tercero Parentesco:.........................................

3. Correo electrónico

4. No se encontró el domicilio

5. Bajo la puerta Anotar la descripción física del inmueble

…………………………………………………..
ACTO QUE SE NOTIFICA

Citación a audiencia Resolución Requerimiento

Otros (especificar):.....................................................................................................................

________________________________ __________________________
Firma de recepción de notificado o Firma del notificador
del tercero que recibió la notificación Nombre y apellido:
Nombre y apellido: N° del DNI/CE
N° del DÑI/CE.

HORA Y FECHA DE AUDIENCIA:…………………………………….

NOTA: Las notificaciones remitidas a través del correo electrónico deberán imprimirse y adjuntarse a la
presente.
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Anexo 6
DGIN
Expediente Nro………201…..DGIN/SUBP-CHI

ACTA DE AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA CON ACUERDO

COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO

En la ciudad de...........................siendo las.............horas del día...........................del mes de................del

año.................PRESENTES EN LA Subprefectura de.................................Los señores:

En su condición de solicitante:...................................................................................., identificado con DNI

N°....................................... y domicilio en .....................................................................................................
En su condición de demandado: ……………………………………………….., identificado con
DNI N°…………………………………. y domicilio en…………………………………………………….
La autoridad da a conocer a los participantes que, el propósito de la audiencia es que los intervinientes
lleguen a una solución armoniosa sobre los problemas que motivaron la solicitud de garantías y las exhorta
para que guarden una conducta de respeto mutuo, evitando cualquier manifestación hostil, violencia y/o de
agresión entre los mismos
Acto seguido, se concede el uso de la palabra al solicitante para que exponga las razones que motivan su
pedido de garantía, quien manifiesta................................................................................................................
De igual modo, se concede el uso de la palabra al denunciado para que exponga sus argumentos de descargo
a los hechos que expone el solicitante, quien manifiesta:…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Luego de haber escuchado a los intervinientes, el subprefecto invoca llegar a un acuerdo que permita
solucionar las denuncias.
En este acto los intervinientes manifiestan su voluntad de solucionar las desavenencias motivos de la
solicitud de una forma pacífica.
Estando de acuerdo los intervinientes, se comprenden a efectivizar el presente “Compromiso de
cumplimiento obligatorio”, consiste en:
a. El cese inmediato de todo acto de violencia, amenazas, hostigamiento o cualquier actitud o conducta
que atente contra la integridad física o psicológica entre los intervinientes.
b. A la convivencia pacífica, dentro del marco de la tranquilidad, orden interno, buenas costumbres y
respeto dentro y fuera de la comunidad donde domicilian.
c. La suscripción de la presente tiene carácter resolutivo y su cumplimiento acarrea las responsabilidades
de ley.
Enterados del contenido y alcance de la presente, siendo las................. del mismo día y hora, la suscriben
en señal de conformidad, dejando impresa su firma y huella digital, con lo que se da por concluida la
audiencia y el presente procedimiento de los que doy fe.

…………………….………………………………..……… ……………………………………………..….……………
Nombres y Apellidos:…………………………………………………… Nombres y Apellidos:……………………………………………………

N° DNI ……………………………… N° DNI………………………………

……………………..………………………………
Firma del Subprefecto
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Gobierno Interior
Interior CHIGUATA

Anexo 7
ONAGI
Expediente Nro………201…..DGIN/SUBP-CHI

ACTA DE AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA

(SIN ACUERDO)

En la ciudad de..................siendo las ...............horas del día..............del mes de ......................del

año...........PRESENTES EN LA SUBPREFECTURA DE......................los señores:
En su condición de solicitante:...................................................................identificado con DNI
N°......................................... y domiciliado en..............................................................................
En su condición de denunciado:................................................................, identificado con DNI
N°...................;................., y domiciliado en................................................................................
Acto seguido. La Subprefecta da a conocer a los participantes que. el propósito de la audiencia
es que los intervinientes lleguen a una solución armoniosa sobre el problema que motivaron la
solicitud de garantías y los exhorta para que guarden una conducta de respeto mutuo, evitando
cualquier manifestación hostil, violenta y/o de agresión entre los mismos.
En seguida, se concede el uso de la palabra al solicitante para que exponga las razones que
motivan su pedido de garantías, quien manifiesta:.......................................................................

De igual modo, se concede el uso de la palabra al denunciado para que exponga sus
argumentos de descargo a los hechos que expone el solicitante, quien manifiesta:.....................

Luego de haber escuchado a ambos intervinientes y siendo que éstas no desean llegar a un
acuerdo mutuo para resolver sus desavenencias, se da por concluida la presente audiencia.
En este acto se hace conocer a los asistentes que tienen un plazo de tres (03) días, para
presentar medios probatorios de actuación inmediata, concluido el plazo otorgado pase el
expediente para la resolución que corresponda.
Enterados del contenido y alcance de la presente, siendo las..............del mismo día y hora, los
intervinientes la suscriben en señal de conformidad, dejando impresa su firma y huella digital,
con lo que se da por conducta la audiencia, de lo que doy fe.

…………………….………………………………..……… ……………………………………………..….……………
Nombres y Apellidos:…………………………………………………… Nombres y Apellidos:……………………………………………………

N° DNI ……………………………… N° DNI………………………………

……………………..………………………………
Firma del Subprefecto
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Dirección de de
General SubPrefectura Distrital de
Gobierno Interior
Gobierno Interior CHIGUATA

Anexo 8
DGIN
Expediente Nro………201…..DGIN/SUBP-CHI

ACTA DE AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA POR INASISTENCIA DEL SOLICITANTE

En la Subprefectura de......................................., siendo las...................horas del día.............del

Mes de .........................., del año: .....................se deja constancia que para el día anotado al
margen de la presente, se tuvo programada la Audiencia de Subprefectura en el procedimiento
de Garantías Personales solicitado por:..........................................................................................,
la misma que no pudo llevarse a cabo por inconcurrencia de la parte solicitante.
RESOLUCION DE SUBPREFECTURA
N°............201........DGIN-SUBP.CHI……
VISTO: El expediente N9........201.....SUBP-CHI, relacionado a la solicitud
de garantías personales interpuesta por señor(a)...............................a mérito de los actos de
amenaza/coacción/hostigamiento/violencia o violencia familiar, de los que habría sido víctima por
parte de..............................................................................................
CONSIDERANDO:
Que, con fecha (...../......../201....)señor(a)........................................................................
...................................solicito a este Despacho Garantías Personales, manifestando que: el
día…………………, ha sido víctima de amenaza/coacción/hostigamiento/violencia o violencia familiar
por parte del señor..........................................................................................................................
Que, de conformidad con...........................de la Directiva N°..........................."Normas y
Procedimientos para el Otorgamiento de Garantías Personales", se citó audiencia de
Subprefectura no pudiendo arribar a un acuerdo mutuo que permita solucionar las
desavenencias, por INCONCURRENCIA DE LA PARTE SOLICITANTE:
Que, conforme al numeral 7.4.2 de la Directiva glosa, si el solicitante no se hiciera
presente a la Audiencia, la Subprefecta declarará el abandono del procedimiento. En
consecuencia, estando a lo establecido por el artículo 2 9 de la Constitución Política del Estado, a la
Ley N9. 27444 "Ley del Procedimiento Administrativo General", el Decreto Legislativo N 9 1140 que
crea la Oficina Nacional de Gobierno Interior, al Decreto Supremo N 9 003-2013-IN, que aprueba el
Reglamento de Organización y Funciones de la Oficina Nacional de Gobierno Interior y al Decreto
Supremo N9 005-2015-IN, por el cual se Aprueban los requisitos y costos de Procedimientos
Administrativos en Exclusividad, el Texto Único de Procedimientos Administrativos y las
definiciones referidas a los procedimientos administrativos de la Oficina Nacional de Gobierno
Interior.
SE RESUELVE:
Artículo l9. DECLARAR EL ABANDONO del procedimiento relacionado a la solicitud de
garantías personales solicitadas por................................................................................................
Artículo 2Q. Los intervinientes de encontrarse inconformes con lo resuelto podrán hacer
valer su derecho de impugnación a través de los recursos administrativos contemplados en la
Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N 9. 27444.
Artículo 39. Notifíquese a los intervinientes del procedimiento de garantías personales y
a la dependencia policial de la jurisdicción.

Regístrese, comuniqúese y archívese

 Dirección General de
Gobierno Interior

Anexo 9
DGIN

Expediente N°........201....DGIN: SUBP.CHI

ACTA DE AUDIENCIA DE SUBPREFECTURA POR INASISTENCIA DEL DENUNCIADO

En la Subprefectura de........................, siendo las..................horas del día.............del

mes de.........................., del año:....................se deja constancia que para el día anotado
al margen de la presente, se tuvo programada la Audiencia de Subprefectura en el
procedimiento de Garantías Personales solicitado por:....................................................,

.........................................................., la misma que no pudo llevarse a cabo POR

INCONCURRENCIA DE LA PARTE DENUNCIADA.

Acto seguido, se hace conocer a los intervinientes, que tienen un plazo de tres (03) días
hábiles posteriores a la fecha de notificación, para presentar medios probatorios de
actuación inmediata, concluido el plazo otorgado, pase el expediente para la resolución
que corresponda. Notificándose.

…………………….………………………………..……… ……………………………………………..….……………
Nombres y Apellidos:…………………………………………………… Nombres y Apellidos:……………………………………………………

N° DNI ……………………………… N° DNI………………………………

……………………..………………………………
Firma del Subprefecto
 Anexo 10
DGIN

RESUELVE: ESTIMAR LA SOLICITUD DE GARANTIAS PERSONALES

Resolución de Subprefectura
N°...............201........DGIN-SUBP.CHI
Lugar y fecha:...........................
VISTO: El expediente N°.........201....SUBP-CHI, relacionado a la solicitud
de garantías personales interpuesta por señor(a).............................a mérito de los actos de
amenaza/coacción/hostigamiento/violencia o violencia familiar, de los que habría sido víctima por parte de
CONSIDERANDO:
Que, con fecha (...../......./201.....) señor(a)......................................................................
...................................solicito a este Despacho Garantías Personales, manifestando que: el
día............, ha sido víctima de amenaza/coacción/hostigamiento/violencia o violencia familiar
por parte del señor..........................................................................................................................
Que, de conformidad con...........................de la Directiva N°..........................."Directiva
de Otorgamiento de Garantías Personales", se citó audiencia de Subprefectura no pudiendo llegar a un acuerdo conciliatorio
por...................................................................................................................................................

tal como se verifica en acta a folio................, debiendo continuarse con el trámite de la presente
conforme a la norma de su propósito.
Que, la Directiva antes mencionada, define a las Garantías Personales como la "medidas de carácter administrativo
que el Estado otorga a los ciudadanos de manera inmediata ante cualquier acto de amenaza, coacción, hostigamiento,
violencia o violencia familiar y otro que atente la integridad, la paz y la tranquilidad de las personas, consagradas en la
Constitución Política del Perú".
Que, el artículo 162 numeral 162.2, de la Ley 27444 "Ley del Procedimiento Administrativo General", "Corresponde a los
administrados aportar pruebas mediante la presentación de documentos e informes, proponer pericias, testimonios,
inspecciones y demás diligencias permitidas, o aducir alegaciones", vale decir que corresponde razonable para determinar la
veracidad de sus afirmaciones.

En Merito la información proporcionada por el solicitante y denunciado, como son:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
despacho considera que existen motivos razonables y suficientes para otorgar una medida de protección preventiva,
debiendo estimarse la solicitud de garantías personales. En consecuencia, estando a lo establecido por el artículo 2° de la
Constitución Política del Estado, a la Ley N° 27444 "Ley del Procedimiento Administrativo General", al Decreto Legislativo N°
1140 que crea la Oficina Nacional de Gobierno Interior, al Decreto N°. 003-2013-IN, que aprueba el Reglamento de
Organización y Funciones de la Oficina Nacional de Gobierno Interior y al Decreto Supremo No. 005-2015-IN por el cual se
Aprueban los requisitos y costos de Procedimientos Administrativos en Exclusividad de la Oficina Nacional de Gobierno
Interior.
SE RESUELVE:

Artículo 1°. ESTIMAR la solicitud de garantías personales a favor de………………………………..

..............................................................................................................................................………... en
razón de haberse determinado elementos suficientes y razonables que motivan el otorgamiento de
medidas preventivas.

Artículo 2°. Disponer que el denunciado............................................................................

............................................................................................................................cese los actos

(amenaza, coacción, hostigamiento, violencia o violencia familiar), así mismo se abstenga de
realizar cualquier acto que ponga en riesgo la integridad, la paz y la tranquilidad del solicitante;
debiendo de guardar una distancia prudente con el solicitante a fin de evita perturbaciones a su
integridad.

Artículo 3°. Hacer conocer a los intervinientes que, de encontrarse inconformes con lo
resuelto podrán hacer valer su derecho de impugnación a través de los recursos administrativos
contemplados en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N°. 27444.

Artículo 4°. Notifíquese a los intervinientes del procedimiento de garantías Personales y

a la dependencia policial de la jurisdicción.

Regístrese, comuniqúese y cúmplase

 Anexo 10-A
DGIN

RESUELVE: DESESTIMAR LA SOLICITUD DE GARANTIAS PERSONALES

Resolución de Subprefectura
N°................201.........DGIN-SUBP.CHI
Lugar y fecha:...........................
VISTO: El expediente N9........201.....SUBP-CHI, relacionado a la solicitud
de garantías personales interpuesta por señor(a).............................a mérito de los actos de
amenaza/coacción/hostigamiento/violencia o violencia familiar, de los que habría sido víctima por parte de
CONSIDERANDO:
Que, con fecha (...../......./201.....) señor(a).......................................................................
...................................solicito a este Despacho Garantías Personales, manifestando que: el
día............, ha sido víctima de.........................................................................................................
Que, de conformidad con...........................de la Directiva N°..........................."Directiva
de Otorgamiento de Garantías Personales", se citó audiencia de Subprefectura no pudiendo llegar a un acuerdo conciliatorio
por...................................................................................................................................................

tal como se verifica en acta a folio..............., debiendo continuarse con el trámite de la presente
conforme a la norma de su propósito.
Que, lo Directiva antes mencionada, define a las Garantías Personales como la "medidas de carácter administrativo
que el Estado otorga a los ciudadanos de manera inmediata ante cualquier acto de amenaza, coacción, hostigamiento,
violencia o violencia familiar y otro que atente la integridad’ la paz y la tranquilidad de las personas, consagradas en la
Constitución Política del Perú".
Que, el artículo 162 numeral 162.2, de la Ley 27444 "Ley del Procedimiento Administrativo General", "Corresponde a los
administrados aportar pruebas mediante la presentación de documentos e informes, proponer pericias, testimonios,
inspecciones y demás diligencias permitidas, o aducir alegaciones", vale decir que corresponde razonable para determinar la
veracidad de sus afirmaciones.
Que, de la información proporcionada por el solicitante y denunciado, como
son:........................................................................................................................................., este
despacho considera que existe evidencia suficiente para determinar agresiones mutuas,. Debiendo desestimarse la solicitud
de garantías personales, sin embargo, atendiendo al principio de razonabilidad y fin público que persiguen las mismas, como
mecanismo de protección de derechos fundamentales, es pertinente adoptar una decisión en tal sentido. En consecuencia,
estando a lo establecido por el artículo 2° de la Constitución Política del Estado, a la Ley N° 27444 "Ley del Procedimiento
Administrativo General", al Decreto Legislativo N° 1140 que crea la Oficina Nacional de Gobierno Interior, al Decreto N°. 003-
2013-IN, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones de la Oficina Nacional de Gobierno Interior y al Decreto
Supremo No. 005-2015-IN por el cual se Aprueban los requisitos y costos de Procedimientos Administrativos en Exclusividad
de la Oficina Nacional de Gobierno Interior.
 SE RESUELVE:

Artículo 1°. DESESTIMAR la solicitud de garantías personales solicitadas por................…

…………………………………………………………………………………………………………………………………….en razón
de haberse determinado actos de agresión/hostigamiento/amenaza, son mutuos entre los
intervinientes.

Artículo 2°. DISPONER que el solicitante y denunciante se abstengan a realizar actos de

(amenaza, coacción, hostigamiento, violencia y violencia familiar) mutuos y/o realizar acciones
que pudieran generar reacciones violentas una en contra de la otra.

Artículo 3°. Hacer conocer a los intervinientes que, de encontrarse inconformes con lo
resuelto podrán hacer valer su derecho de impugnación a través de los recursos administrativos
contemplados en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N°. 27444.

Artículo 4°. Notifíquese a los intervinientes del procedimiento de garantías Personales y

a la dependencia policial de la jurisdicción.

Regístrese, comuniqúese y archívese

 SE RESUELVE:

Artículo 1°. DESESTIMAR la solicitud de garantías personales solicitadas por................…

…………………………………………………………………………………………………………………………………….en razón
de haberse determinado actos de agresión/hostigamiento/amenaza, son mutuos entre los
intervinientes.

Artículo 2°. DISPONER que el solicitante y denunciante se abstengan a realizar actos de

(amenaza, coacción, hostigamiento, violencia y violencia familiar) mutuos y/o realizar acciones
que pudieran generar reacciones violentas una en contra de la otra.

Artículo 3°. Hacer conocer a los intervinientes que, de encontrarse inconformes con lo
resuelto podrán hacer valer su derecho de impugnación a través de los recursos administrativos
contemplados en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N°. 27444.

Artículo 4°. Notifíquese a los intervinientes del procedimiento de garantías Personales y

a la dependencia policial de la jurisdicción.

Regístrese, comuniqúese y archivese