ASUHAN KEPERAWATAB PADA Tn.

DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DI RUANG IV RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE

PENGKAJIAN

A. RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal masuk :
Jam masuk :
No. Register :
Ruang kamar :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :
B. BIODATA
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Hub. Denga klien :

C. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan
a. Keluhan utama :
b. Riwayat keluhan utama :
DS :
c. Riwayat penyakit dahulu :
DS :
d. Riwayat penyakit sekarang :
DS :
DO :
e. Riwayat kesehatan keluarga :
DS :
 Riwayat kesehatan lingkungan :
DS :
f. Riwayat pencegahan tindakan medis :
DS :
Prosedur bedah :
DS :
Riwayat penyakit masa anak-anak :
DS :
g. Imunisasi :
DS :
h. Alergi :
DS :
Kebiasaan yang mengganggu kesehatan :
DS :
i. Riwayat sosial :
DS :

j. Personal hygine
Aktifitas Sebelum sakit Selama sakit
Mandi
Gosok gigi
Cuci rambut
Potong kuku
Ganti pakaian

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi-metabolik

DS :

Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

MAKAN
Frekuensi makan
Jenis makanan
Porsi makan
Makanan pantangan
MINUM
Frekuensi minum
Jenis minaman
Posri minum
Minaman pantangan
DO : TB cm , BB kg
Napsu makan di RS : bertambah
Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
Gigi palsu : tanpa ada
NGT : tidak terpasang NGT

3. Riwayat keperawatan pola eliminasi

DS :
 Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
BAK
Frekunsi 4-5x / hari 3-4x sehari
Jumlah urin Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning bening Kuning pekat
Bau Amoniak Amoniak
Masala Tidak ada Idak ada
BAB
Frekuensi 1x / hari 1-2x / hari
Jumlah feses Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Cokelat Cokelat
Konsistensi Semi padat Semi padat
Masalah Tidak ada Tidak ada
4. Riwayat keperawatan untk pola aktivitan latihan
DS : perubahan posisi semi-fowler, latihan napas dalam dan batuk efektif
5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat-tidur
DS : pasien mengatakan sering terbangun akibat sesak napas
Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
Tidur siang Jarang 1 jam 2x
Tidur malam 23.00-06.00 22.00- 05.00
Keluhan Tidak ada Sering terbangun
Jumlah jam tidur 7-8 jam 5-6 jam
Masalah di RS :
 Sering terbangun Tidak Iya
 Insomnia Tidak Tidak
 Mimpi buruk Tidak tidak

DO : pasien tampak sedikit pucat akibat kurang istirahat

Lingkar gelap di bawah mata : tidak ada
6. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri
a. Sikap terhadap sakit : menyesal dengan sakit yang terjadi
b. Dampak sakit terhadap diri : sangat mennganggu aktifitas sehari-hari
c. Keinginan untuk mengubah diri : klien mengatakan ingin berubah lebih baik
d. Gugup / rileks : rileks
e. Postur tubuh : sedang
f. Kontak mata : baik
g. Ekpresi wajah : rileks
7. Riwayat keperawatan untuk pola peran / berhubungan
Pekerjaan :PNS
kualitas kerja : baik
Hubungan dengan orang lain : baik
Orang terdekat dengan klien : keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

8. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan

a. Agama : katolik
b. Kegiatan keagamaan : rajin beribadah
c. Pantangan agama : tidak ada
 d. Minta kunjungan kerohanian : apabila sakit biasa mengundang pastor
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Parameter umum
a. Agama : katolik
b. Keadaan umum : normal
c. Tekanan darah : 121/ 82 mmHg
d. Suhu : 36,4
e. Nadi :104x/m
f. RR :24
g. BB sebelum sakit : 45 kg BB saat sakit : 45 kg
h. TB : 162 cm
2. Kepala
Inspeksi : kepala nampak bersih, rambut keriting warna hitam
Palpasi : tidak ada benjolan
Masalah KDM yang muncul : tidak ada
3. Mata
Inspeksi : sisi mata simetris, konjungtiva merah muda dan tidak ikterik
Tes penglihatan : dapat melihat dengan jelas
Masalah KDM yang muncul : tidak ada
4. Hidung
Inspeksi : sisi hidung simetris, tidak ada lesi dan tidak ada luka
Palpasi : tidak ada benjolan
Masalah KDM yang muncul : tidak ada
5. Telinga
Inspeksi : sisi telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada luka dan tidak ada
bekas tindikan
Tes pendengaran : baik
Masalah KDM yang muncul : tidak ada
6. Mulut
Inspeksi : tidak ada gigi palsu, jumlah gigi lengkap, bagian dalam gigi dan
gusi bersih
Masalah KDM yang muncul : tidak ada
7. Leher
Inpeksi : keadaan leher baik
Palpasi : tidak ada nyri
Masalah KDM yang muncul : tidak ada
8. Ekstremitas
Atas : baik
Bawah : baik
Masalah KDM yang muncul : tidak ada
9. Kulit
Inspeksi : kedaan kulit baik
Masalah KDM yang muncul : tidak ada
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 12,1
 Eritrosite : 4,75
Leukosite : 7,31
Hematokrit : 40,2
Trombosite : 231
F. TERAPI
IVFD : RL 20 tpm
G. DIIT
- makan lunak TKTP
H. PENYIMPANGAN KDM
Kurangnya perawatan diri

1. KLASIFIKASI DATA
Nama pasien : Tn. D
No. Rekam medik : 044226
Ruang rawat : ruang IV
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Pasien mengatakan sering terbangun 1. TTV :
saat tidur karena sesak TR : 121/82 mmHg
2. Pasien mengatakan sering sesak N : 104x / m
napas RR : 24x/m
3. Pasien mengatakan kesulitan S : 36,4
 mengeluarkan secret 2. Pasien tampak lemas
4. Pasien mengatakan sering batuk di 3. Pasien tampak batuk dahak
sertai dahag 4. Pasiean tampak sesak napas
5. Pasien tampak cemas
6. Bunyi napas tidak normal ( mengi )

2. ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. D
No. Rekam medik : 044226
Ruang rawat : ruang IV
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS Penumpukan sekret Ketidakefektifan
1. Pasien mengatakan sering jalan napas
sesak napas
2. Pasien mengatakan kesulitan
mengeluarkan sekret
3. Pasien mengatakan sering
batuk disertai dahag
DO
 1. Pasien tampak pucat
2. Pasien tampak cemas
3. Pasien tampak sesak
4. TTV :
TR : 121/82 mmHg
N : 104x / m
RR : 24x/m
S : 36,4

2 DS Sering terbangun Gangguan pola tidur

1. Pasiean mengatakan sering akibat batuk yang
sesak napas berlebihan
2. Pasien mengatakan sering
batuk
3. Pasien mengatakan sering
terbangun saat tidur karena
sesak napas
DO
1. TTV :
TR : 121/82 mmHg
N : 104x / m
RR : 24x/m
S : 36,4
2. Pasien tampak pucat
3. Pasien tampak lemas
4. Pasien tampak cemas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. D
No. Rekam medik : 044226
Ruang / kamar : ruang IV

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN DAN
KRITERIA
HASIL
1 Bersihan jalan Setelah 1. Kaji 1. Indikasi dasar Senin, 11 desember Selasa, 12
napas tidak efektif dilakukan frekuensi dan gangguan saluran pernapasan 2017 desember 2017
b/d penumpukan tindakan bunyi napas 2. Pengeluaran sulit jam 15.00 Jam 14.30
sekret di tandai keperawatan, pasien bila sekret tebal dan kental 1. Mengkaji S
dengan : jalan napas 2. 3. Memaksimalkan frekuensi dan bunyi - Pasien
DS kembal normal Observa ekspansi paru dan napas pasien mengatakan sesak
1 Pasien dengan kriteria si kemampuan menurunkan upaya Hasil : berkurang dan
mengatakan sering hasil : mengeluarkan pernapasan respirasi 24x/m dapat mengeluarka
sesak napas 1. Pasien sekret 4. Membantu terdengar bunyi sekret
2. Pasien mngatakan 3. Atur mengencerkan sekret mengi pada saluran O
mengatakan sesak posisi yang napas pasien - Respirasi
kesulitan berukrang nyaman bagi 2. pasien 24x/m (
mengeluarkan 2. Pasiien pasien Mengobserv normal: 16-20x/m)
sekret mengatakan 4. Beri asi kemampuan A
3. Pasien dapat minum pasien mengeluarkan secret - Masalah
mengatakan sering mengeluarkan air hangat 200 Hasil : teratasi sebagian
batuk disertai secret ml pasien sangat sulit P
dahag 3. Paien mengeluarkan secret -
DO mengatakan Jam 16.00 Pertahanka
1. Pasien batuk 3. Mengatur n intervensi 1,2,3
tampak pucat berkurang posisi yang nyaman &4
2. Pasien 4. Pasien bagi pasien
tampak cemas tampak rileks Hasil :
3. Pasien 5. Respirasi Pasien mengatakan
tampak sesak pasien nyaman dengan
 4. TTV : berkurang dari posisi semi fowler
TR : 121/82 mmHg 26x/m ( normal Jam 19.30
N : 104x / m 16-20x/m) 5. Memberi
RR : 24x/m minum
S : 36,4 pasien air
hangat
kurang lebih
150 ml
Gangguan pola
tidur b/d sering
terbangun karena
2 sesak yang Setelah di 1. 1. Menetapkan Senin, 11 desember Selasa, 12
berlebihan di tandai lakukan Evaluas kemampuan/kebutuhanpasien 2017 desember 2017
dengan dengan : tindakan i respon pasien dalam menetapkan intervensi Jam 15.00 Jam 16.00
keperawatan, terhadap 2. Mengetahui 1. Evaluasi S
DS klien dapat aktivitas terjadinya perubahan pola respon pasien - Pasien
1. Pasien melakukan 2. Kaji napas pasien terhadap aktivitas mengatakan sesak
mengatakan sering aktivitas frekuensi napas 3. Memberi Hasil : berkuranga
sesak napas dengan kriteria pasien kenyamanan bagi pasien Pasien nampak sesak - Pasien
2. Pasien hasil : 3. Bantu untuk beristirahat dan pucat setelah mengatakan
mengatakan sering 1. Sesak pasien memilih 4. Meminimalkan berjalan dari kamar tidurnya lebih
batuk napas pasien posisi nyaman kelelahan pasien dalam mandi nyaman
3. Pasien berkurang saat beristirahat memenuhi kebutuhan dan 2. Menghitung O
mengatakan sering 2. Pasien atau tidur suplai oksigan frekuensi napas - Respirasi
terbangun saat tidur dapat 4. Bantu 5. Meningkatkan pasien 22x/m
karena sesak napas beristirahat pasien kenyamanan pasien dalam Hasil : - Napas
DO dengan tenang melakukan beristirahat - respirasi dalam
1. TTV : 3. Pasien aktifitas pasien 24xm A
Td : 121/82mmHg tidak cemas 5. Berikan - Napas dalam - Masalah
N : 104x / m dan pucat kondisi 3. Mengatur teratasi sebagian
RR : 24x/m 4. lingkungan posisi yang nyaman P
S : 36,4 Respira bagi pasien Pertahankan
2. Pasien si berkurang Hasil : intervensi 1,2,3 &
tampak pucat dari 24x/m ( Pasien mengatakan 4
3. Pasien normal 16- nyaman dengan
tampak lemas 20x/mm) posisi semi fowler
4. Pasien
tampak cemas Jam 19.00
4. Mebantu
pasien melakukan
aktivitas
Hasil :
Memberi pasien
minum

Jam 20.00
5. Merapikan
tempat tidur
pasiendan
lingkungan sekitar
pasien
Hasil :
Kamar pasien
nampak lebih rapi
3. ANALISA DATA
nama pasien :
no. Rekam medik :
ruang rawat : ruang IV
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS Penumpukan sekret Ketidak efektifa jalan
1. pasien mengatakan napas
sering sesak napas
2. pasien mengatakan
sering batuk di
sertai dahag
DO
1. pasien nampak
kesulitan bernapas
2. pesien nampak
kesulitan
mengeluarkan
sekret
3. pasien tampak
lemas
4. ttv :
TD : 121/82 mmHg
N : 104x/m
RR :24x/m
S : 36

2 DS
1. pasien mengatakan Batuk yang berlebihan Gangguan pola tidur
susah tidur
2. pasien mengatakan
sering sesak napas
3. pasien mengatakan
sering batuk
DO
1. TTV:
TD : 121/82 mmHg
N : 104x/m
RR : 24X/m
S : 36
2. Pasien tampak
sedikit pucat
3. Pasien tampak
kesulitan bernapas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. D
No. Rekam medik : 044226
Ruang / kamar : ruang IV
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUA
O KEPERAWAT KRITERIA HASIL SI
AN
1 Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Kaji jumlah 1. Indikasi dasar Senin, 11 desember 2017
n jalan napas tindakan keperawatan napas dan gangguan Jam 15.00
b/d 1x24 jam di harapkan bunyi napas saluran napas 1. Menkaji jumlah
penumpukan pasien dapat : 2. Catat 2. Pengeluaran dan bunyi napas
sekret 1. Mengeluarka kemampuan sulit bila Hasil :
n sekret mengeluark sekret sangat respirasi 24x/m
2. Sesak napas an sekret tebal dan terdengar
berkurang 3. Beri pasien 3. Beri pasien bunyi ronki
3. Batuk pasien posisi yang posisi yang 2. Mengidentifikasi
berkurang nyaman nyaman kemampuan
4. Respirasi 4. Anjurkan 4. Membantu mengeluarkan
pasien pasien mengeluarka sekret
berkurang minum air n Hasil :
dan kembali hangat mengencerka Pasien nampak
dalam n sekret sulit mengeluarkan
batasan sekret
normal 3. Atur posisi pasien
Hasil :
Pasien menyatakan
nyaman dengan
posisi semi fowler
4. Beri pasien minum
air hangat
Hasil :
Pasien minum
kurang lebih 200
ml
2 Gangguan pola 1. Observasi
tidur b/d sering Setelah dilakukan frekunsi 1. Mengetahui Senin, 11 desember 2017
terbangun tindakan 1x24 jam pernapasan, status Jam 15.00
karena batuk dihrapkan apsien bunyi napas , pernapasan 1. Observasi
yang berlebihan dapat ; dan adanya 2. Meningkatka frekuensi dan
di tandai dengan 1. Pola napas batuk n bunyi napas
pasien kembali 2. Beri posisi yang pengembanga serta adanya
mengatakan normal nyaman n paru batuk
sering sesak 2. Sesak 3. Bantu dalam 3. Membantu Hasil :
napas berkurang terapi inhalasi mengeluarka Respirasi
(RR=24x/m), 3. Pasien dapat 4. Anjurkan pasien n sekret 26x/m adanya
sering beristirahat minum air bunyi ronkhi
terbangun saat dengn baik hangat 4. Membantu pada saluran
tidur , sering 5. Ajarkan pasien mengencerka napas, serta
batuk. teknik relaksasi n sekret batuk disertai
( batuk efektif ) dahak
5. Meningkatka 2. Atur posisi
n yang nyaman
pengetahuan bagi pasien
dalam upaya Hasil :
relaksasi Pasien nyaman
dengan posisi
semi fowler
Jam 17.30
3. Beri terapi
inhalasi
(nebulezer)
Hasil :
Sesak pasien
berkurang di
tandai dengan
menurunnya
frekuensi napas
menjadi 20x/m
4. Memberi
minum pasien
air hangat
Hasil :
Pasien
menghabiskan
minum kurang
lebih 200 ml
5. Mengajarkan
pasien batuk
efektif
Hasil :
Pasien dapat
mengeluarkan
sekret dengan
lebih mudah
dan usaha yang
lebih minimal
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
Nama pasien : Tn. D
No. Rekam medik : 044226
Ruang / kamar : ruang IV
NO HARI / DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN
1 Selasa, 12 Ketidakefektifan Selasa, desember 2017 Selasa 12
desember jalan napas b/d Jam 16.00 desember
2017 penumpukan sekret 1. Atur posisi pasien 2017
di tandai dengan Hasil : Jam 16.00
pasien sering sesak, Pasien mengatakan S
sulit mengeluarkan nyaman dengan posisi Pasien
sekret dan sering semi fowler mengatakan
batuk 2. Beri pasien minum air batuk hanya
hangat sesekali
Hasil : O
Pasien minum kurang Pasien lebih
lebih 200 ml rileks
A
Masalah
hampir
teratasi
P
Pertahankan
intervensi
Gangguan pola
tidur b/d sering
2 Selasa, 12 terbangun karena Selasa, 12 desember 2017 Selasa 12
desember batuk yang Jam 20.00 desember
2017 berlebihan 1. Atur posisi yang 2017
Di tandai dengan nyaman bagi pasien Jam 20.00
pasien mengatakan hasil: S
sering terbangun, pasien nyaman Pasien
sesak napas, dan dengan posisi semi mengatakan
batuk fowler sudah tidak
jam 17.30 sesak dan
2. Beri terapi inhalasi ( batuk hanya
nebulezer ) sesekali
Hasil : O
Sesak pasien Respirasi
berkurang ditandai pasien
dengan menurunnya normal
napas menjadi 20x/m
22x/menit A
3. Memberi minum Masalah
pasien aair hangat hampir
Hasil : teratasi
Pasien Ppertahankan
menghabiskan intervensi 3
minum kurang lebih dan 4
200 ml
 4. Mengajarkan pasien
cara betuk efektif
Hasil :
Pasien dapat
mengeluarkan sekret
dengan lebih mudah
dan dengan usaha
minimal

CATATAN PERKEMBANGAN HERI KEDUA

Nama pasien : Tn. D
No. Rekam medik : 044226
Ruang / kamar : ruang IV
Rabu 13 desember 2017 pasien boleh pulang oleh dokter