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Assistência de Enfermagem ao

Paciente Renal em Home Care

Brasília-DF.
Elaboração

Chennyfer Dobbins Paes da Rosa

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


Sumário

APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7

UNIDADE I
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)........................................................................................................... 9

CAPÍTULO 1
CONCEITOS BÁSICOS............................................................................................................... 9

CAPÍTULO 2
MANEJO CLÍNICO.................................................................................................................. 25

CAPÍTULO 3
TRANSPLANTE.......................................................................................................................... 42

UNIDADE II
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)............................................................................... 47

CAPÍTULO 1
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS.................................................................................................... 47

CAPÍTULO 2
PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR........................................................................................ 65

UNIDADE III
DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE......................................................................................... 70

CAPÍTULO 1
PERFIL DO DRC EM HOME CARE.......................................................................................... 70

CAPÍTULO 2
CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMAGEM NA DRC............................................................... 75

PARA (NÃO) FINALIZAR...................................................................................................................... 83

REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 92
Apresentação

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se


entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade


dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo


a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em


capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,


discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a


síntese/conclusão do assunto abordado.

5
Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões


sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o


entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem


ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

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Introdução
Doença Renal Crônica (DRC) é o termo utilizado para qualquer alteração heterogênea
que afeta tanto a estrutura, quanto a função renal. Existem múltiplas causas e múltiplos
fatores de prognóstico.

Figura 1.

Fonte: <http://doencarenal.com.br/wp-content/uploads/2014/03/transplantes.jpg>. Acesso em: 26/5/2016.

Trata-se de uma doença de curso prolongado, sendo que o tempo de sua evolução é
demorada e assintomática.

Existem diversos fatores relacionados tanto à etiologia quanto à progressão para perda
de função renal, logo, cabe o reconhecimento de quais são as pesoas que podem estar
em risco de desenvolver a DRC, assim pode-se fazer um diagnóstico precoce, identificar
quais os fatores de pior prognóstico, definindo e intervindo em quais deles podem ser
associados à progressão para perda de função renal.

Essa doença é classificada como Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), também
está relacionada a doença cardiovascular (DCV) pelos fatores de risco tradicionais como
hipertensão e diabetes que esses doentes apresentam.

A doença renal crônica (DRC) vem sendo descrita como um dos principais determinantes
de risco de eventos cardiovasculares. Se por um lado a DRC está associada à DCV, e pode
ser um importante fator de prognóstico, a morbidade e a mortalidade cardiovascular
entre os pacientes com DRC é bastante elevada.

Por isso, a DRC é considerada um problema de saúde pública, estima-se que cerca de
2 milhões de pessoas são afetadas por essa doença, o que eleva os custos hospitalares,
domiciliares e para a sociedade.

7
Neste contexto, a assistência domiciliar para esse tipo de patologia tem aumentando
no Brasil, visto que os pacientes evoluem cronicamente necessitando de algum tipo
de Terapia Renal Substitutiva (TRS) como: hemodiálise, diálise peritoneal e mesmo o
transplante renal, portanto, a atenção de enfermagem é fundamental nesta área.

Portanto, a necessidade de identificação e tratamento adequado dos pacientes com


fatores de risco para a DRC, bem como seu diagnóstico precoce e tratamento, visando o
cuidado integral desses pacientes, têm como principais objetivos a redução de desfechos
desfavoráveis, como a mortalidade cardiovascular e a progressão para DRC.

Objetivos
»» Compreender o contexto do Paciente Renal Crônico (DRC) e seus
cuidados domiciliares.

»» Entender os sinais de alerta e complicações na Insuficiência Renal


Crônica; comorbidades do paciente renal crônico.

»» Aprender sobre os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente


renal crônico em Home Care.

8
DOENÇA RENAL UNIDADE I
CRÔNICA (DRC)

CAPÍTULO 1
Conceitos básicos

Figura 2.

Fonte: <http://www.kotsubantyousei.com.br/wp-content/uploads/2013/06/02.jpg>. Acesso em: 27/5/2016

A Doença Renal (DR) ou Insuficiência Renal (IR) é definida quando os rins não
conseguem remover os resíduos metabólicos do corpo ou realizar as funções
reguladoras.

As substâncias que normalmente são eliminadas na urina acabam se acumulando


nos líquidos corporais, em consequência da excreção renal prejudicada, levando a
uma ruptura nas funções metabólicas e endócrinas, bem como distúrbios hídricos,
eletrolíticos e ácidos-básicos.

Pode ser aguda ou crônica; é uma patologia de repercussão sistêmica e pode ser causada
por uma doença sistêmica, como o diabetes, hipertensão arterial, glomerulonefrite,
pielonefrite, bem como obstrução do trato urinário, problemas renais hereditários
(rim policístico, distúrbios vasculares) e até por intoxicações medicamentosas ou por
agentes tóxicos.

9
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

No caso da Doença Renal Aguda, trata-se da perda súbita e/ou quase completa da função
renal durante um período de horas a dias. A condição clínica mais comum nesses casos
é a súbita oligúria (menos de 400 ml de urina por dia) ou anúria (menos de 50 ml de
urina por dia) e/ou uma oscilação significativa no débito urinário. Independente do
volume de urina excretado, o paciente com insuficiência renal aguda apresenta níveis
séricos crescentes de ureia e creatinina e retenção de outros produtos metabólicos
normalmente excretados pelos rins.

Figura 3.

Fonte: <http://saude.culturamix.com/blog/wp-content/uploads/2011/04/diferenca-entre-insuficiencia-renal-aguda-e-cronica.
jpg>. Acesso em: 27/5/2016.

No estágio crônico da doença, ocorre uma deterioração progressiva e irreversível da


função renal, fazendo com que o organismo perca a capacidade de manter os equilíbrios
metabólico e hidroeletrolítico, resultando em uremia ou azotemia (retenção de ureia
e/ou outros resíduos nitrogenados no sangue).

Azotemia: excesso de ureia e de outros corpos nitrogenosos no sangue,


comumente devido a uma insuficiência renal associada a uma doença dos rins,
ou resultante de doença em outros órgãos.

Fonte: <http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portugues-
portugues&palavra=azotemia>. Acesso em: 27/5/2016.

Leia sobre a Ureia e Uremia em:

<http://www.saudemedicina.com/tratamento-natural-para-ureia/>

<https://www.youtube.com/watch?v=J11yDlMpQ90>

<https://www.youtube.com/watch?v=ukLwwuzTc40>

<https://www.youtube.com/watch?v=Ff6QzD1dg5c>

10
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

O rim tem múltiplas funções, dentre elas:

»» Excreção de produtos finais de diversos metabolismo orgânico, como


ureia, creatinina e ácido úrico, dentre outros. 


»» Produção de hormônios.

»» Controle do equilíbrio hidroeletrolítico, como controle das concentrações


da água e da maioria dos constituintes dos líquidos do organismo, tais
como sódio, potássio, cloro, bicarbonato e fosfatos. 


»» Controle do metabolismo ácido-básico.

»» Controle da pressão arterial.

Relembrando a circulação extracorpórea é um agente capaz de produzir alterações nas


funções do sistema renal e no equilíbrio dos líquidos e dos eletrólitos do organismo.

Os rins são fundamentais na regulação do meio interno, em que estão imersas as células
de todos os órgãos.

Dentre os principais mecanismos por meio dos quais os rins exercem as suas funções
são:

»» filtração glomerular;

»» reabsorção tubular;

»» secreção tubular.

Veja sobre a fisiologia renal em:

<https://www.youtube.com/watch?v=qiadHaP5FIY>.

<https://www.youtube.com/watch?v=u6UQ_8Oo9EM&list=PLvyUgRTnouCNf
7w-ro9u7QbGsICEe4-nI>.

O sistema urinário, encarregado da produção, coleta e eliminação da urina, está


localizado no espaço retroperitonial, de cada lado da coluna vertebral dorsolombar. É
constituído pelos rins direito e esquerdo, a pelve renal, que recebe os coletores de urina
do parênquima renal, os ureteres, a bexiga e a uretra.

11
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Figura 4.

Fonte: <http://k46.kn3.net/taringa/0/4/A/9/2/8/AlanSantana2/D2D.jpg>. Acesso em: 27/5/2016.

Os rins são envolvidos por uma cápsula fibrosa que ao nível do hilo renal se deixa
atravessar pela artéria renal, a veia renal e a pelve coletora que se continua com o ureter.

O parênquima renal apresenta duas regiões bastante distintas: a região periférica,


cortical ou córtex renal, e a região central, medular ou medula renal.

O rim é constituído de unidades funcionais completas, chamadas néfron, é semelhante


ao alvéolo pulmonar na fisiologia respiratória.

O néfron representa a menor unidade do rim; cada néfron é capaz de filtrar e formar a
urina independentemente dos demais. A função renal pode, portanto, ser compreendida
estudando-se a função de um único néfron. Existem aproximadamente 1.200.000
néfrons em cada rim, que funcionam alternadamente, conforme as necessidades do
organismo a cada momento. O néfron é constituído basicamente por um glomérulo e
um longo túbulo que desemboca nos tubos coletores de urina.

A função do Néfron

A função essencial do néfron consiste em depurar o plasma sanguíneo das


substâncias que devem ser eliminadas do organismo.

12
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

Figura 5.

Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-xcNaqBrON40/TnuPAWVDuZI/AAAAAAAAAak/3ndB3XKqq8E/s1600/2.jpg>. Acesso em:


27/5/2016.

O néfron filtra uma grande proporção do plasma sanguíneo por meio da


membrana glomerular. Cerca de 1/5 do volume que atravessa o glomérulo é
filtrado para a cápsula de Bowman que coleta o filtrado glomerular.

Em seguida, à medida que o filtrado glomerular atravessa os túbulos, as


substâncias necessárias, como a água e grande parte dos eletrólitos são
reabsorvidas, enquanto as demais substâncias, como ureia, creatinina e outras,
não são reabsorvidas.

A água e as substâncias reabsorvidas nos túbulos voltam aos capilares


peritubulares para a circulação venosa de retorno, sendo lançadas nas veias
arqueadas e, finalmente, na veia renal. Uma parte dos produtos eliminados
pela urina é constituída de substâncias que são secretadas pelas paredes dos
túbulos e lançadas no líquido tubular. A urina formada nos túbulos é constituída
por substâncias filtradas do plasma e pequenas quantidades de substâncias
secretadas pelas paredes tubulares.

O fluxo sanguíneo através dos rins corresponde, em média, à aproximadamente


20% do débito cardíaco, podendo variar, mesmo em condições normais. Em
um adulto de 60 Kg de peso, o débito cardíaco corresponde a 4.800 ml/min; a
fração renal do débito cardíaco será de 960 ml. O fluxo sanguíneo renal é muito
maior que o necessário para o simples suprimento de oxigênio. Cerca de 90% do
fluxo sanguíneo renal são distribuídos pela camada cortical, onde abundam os
glomérulos e, apenas 10% se distribuem pela região medular.

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UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Os rins possuem um eficiente mecanismo de autorregulação que permite regular


o fluxo de sangue e, através dele, regular a filtração glomerular. Este mecanismo
é capaz de manter um fluxo renal relativamente constante com pressões
arteriais que variam entre 80 e 180 mmHg. Sob determinadas condições, como
por exemplo, na depleção líquida ou no baixo débito cardíaco, quando o fluxo
renal não pode ser mantido, o mecanismo autorregulador preserva a filtração
glomerular, produzindo vasoconstrição da arteríola eferente, que mantém o
gradiente transglomerular de pressão.

A resistência vascular renal se ajusta automaticamente às variações na pressão


de perfusão renal.

O glomérulo é uma rede ou um novelo de capilares recobertos por células epiteliais.


Um glomérulo pode ter até 50 capilares. O sangue penetra no glomérulo pela arteríola
aferente e sai através da arteríola eferente.

A camada cortical do rim, a mais externa, é constituída principalmente por néfrons


corticais, que tem os túbulos coletores menores que os néfrons localizados mais
próximos da região medular, chamados néfrons justa-medulares.

A grande permeabilidade da membrana glomerular é dependente da estrutura daquela


membrana e das numerosas fendas e poros existentes, cujo diâmetro permite a livre
passagem das pequenas moléculas e impede a filtração das moléculas maiores, como as
proteínas.

O filtrado glomerular possui aproximadamente a mesma composição do plasma, exceto


em relação às proteínas. Existem no filtrado glomerular, diminutas quantidades de
proteínas, principalmente as de baixo peso molecular, como a albumina.

A camada medular é constituída principalmente pelos longos túbulos coletores de


urina, que se juntam em túbulos maiores até se constituírem na pelve renal.

O glomérulo tem a função de filtrar o sangue enquanto o sistema de túbulos coletores


absorve parte do líquido filtrado nos glomérulos.

Os túbulos também podem secretar diversas substâncias, conforme as necessidades do


organismo.

Filtração Glomerular

A filtração do plasma nos glomérulos obedece às diferenças de


pressão existentes no glomérulo. A pressão nas artérias arqueadas é de
aproximadamente 100 mmHg.

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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

As duas principais áreas de resistência ao fluxo renal através do néfron são as


arteríolas aferente e eferente. A pressão de 100 mmHg na arteríola aferente cai
para uma pressão média de 60 mmHg nos capilares do glomérulo, sendo esta a
pressão que favorece a saída do filtrado do plasma para a cápsula de Bowman.
A pressão no interior da cápsula de Bowman é de aproximadamente 18 mmHg.
Como nos capilares glomerulares 1/5 do plasma filtra para o interior da cápsula,
a concentração de proteínas aumenta cerca de 20%, à medida que o sangue
passa pelos capilares do glomérulo, fazendo com que a pressão coloidosmótica
do plasma se eleve de 28 para 36 mmHg, com um valor médio de 32 mmHg, nos
capilares glomerulares.

A pressão no interior da cápsula de Bowman e a pressão coloidosmótica


das proteínas do plasma são as forças que tendem a dificultar a filtração do
plasma nos capilares glomerulares. Dessa forma, a pressão efetiva de filtração
nos capilares glomerulares é de apenas 10 mmHg, ou seja, a diferença entre a
pressão arterial média nos capilares (60 mmHg) e a soma da pressão da cápsula
de Bowman com a pressão coloidosmótica do plasma.

A membrana capilar glomerular tem poros de aproximadamente 30 angstroms de


diâmetro e, portanto, partículas de maiores dimensões, podem atravessar esses
poros. Seu peso molecular é da ordem de 80.000 a 90.000 daltons. A destruição
normal de hemácias produz uma pequena quantidade de hemoglobina livre
no plasma sanguíneo. Os glomérulos dispõem de um mecanismo especial
capaz de manter essas pequenas quantidades de hemoglobina livre em
concentrações de aproximadamente 5%. Se a destruição de hemácias aumenta
e gera concentrações de hemoglobina elevadas (100-125 mg%), os mecanismos
glomerulares de processamento da hemoglobina se esgotam e ocorre a filtração
para a urina.

Como a hemoglobina filtrada não é reabsorvida, esse pigmento proteico aparece


na urina; é a hemoglobinúria. Portanto, quando a hemoglobina aparece na urina
significa que houve uma grande quantidade de destruição de hemácias. Diversos
fatores podem afetar a filtração glomerular. O fluxo sanguíneo renal aumentado
pode aumentar o coeficiente de filtração e a quantidade final de urina produzida.
O grau de vasoconstrição das arteríolas aferentes dos glomérulos faz variar a
pressão glomerular e consequentemente a fração de filtração glomerular.

O mesmo ocorre na estimulação simpática neurogênica ou por meio de drogas


simpáticas como a adrenalina, por exemplo. O estímulo pela adrenalina produz
constrição intensa das arteríolas aferentes, com grande redução da pressão nos
capilares glomerulares que podem reduzir drasticamente a filtração do plasma e
consequente formação de urina.

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UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Envolvendo cada glomérulo existe uma cápsula, chamada cápsula de Bowman, que se
continua com o túbulo proximal.

A pressão do sangue nos glomérulos produz a filtração de líquido para o interior da


cápsula de Bowman, de onde escoa para o túbulo proximal.

Do túbulo proximal, o líquido penetra na alça de Henle, que tem uma porção com
parede muito fina, chamada segmento fino da alça de Henle.

Da alça de Henle, o líquido penetra no túbulo distal que se insere num canal coletor,
juntamente com os túbulos distais de diversos outros glomérulos.

Figura 6.

Fonte:<http://images.slideplayer.com.br/12/3687792/slides/slide_50.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

O canal coletor acumula a urina proveniente de vários néfrons e se lança na pelve renal.

O líquido filtrado no glomérulo, chamado filtrado glomerular, é transformado em urina


à medida que passa pelos túbulos proximal e distal.

As artérias renais são ramos da aorta abdominal. Ao penetrar no hilo do rim, a artéria
renal dá origem a diversos ramos, chamados ramos interlobares, que mergulham na
profundidade do parênquima renal.

Desses ramos interlobares, emergem as artérias arqueadas das quais se originam as


arteríolas aferentes. Cada arteríola aferente produz um tofo ou novelo de capilares
que constituem o glomérulo; no extremo oposto, os capilares se reúnem novamente,
formando a via de saída do glomérulo, a arteríola eferente. A arteríola eferente se
ramifica em diversos outros capilares, formando a rede capilar peritubular, que se

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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

emaranha com os túbulos proximais e distais do sistema coletor. Outros vasos emergem
da arteríola eferente e se dirigem às regiões que circundam as alças tubulares e são
conhecidos como vasos retos, que após formarem as alças na medula renal, se lançam
nas veias.

Figura 7.

Fonte: <http://2.bp.blogspot.com/_bH_Avg7s_LQ/Sw9KehrqS6I/AAAAAAAAAC4/FLVP92zTAv4/s1600/RIM.JPG>. Acesso em:


30/5/2016.

Existem diversas formas de aferir as funções renais, mas, do ponto de vista clínico, a
função excretora é aquela que tem maior correlação com os desfechos clínicos.

Todas as funções renais costumam declinar de forma paralela com a sua função
excretora.

Na prática clínica, a função excretora renal pode ser medida pela Taxa de Filtração
Glomerular (TFG).

Taxa de filtração glomerular (TFG) é a estimativa da filtração glomerular


que detecta doença renal em seus estágios iniciais com mais precisão que a
dosagem de creatinina isolada. Como o cálculo funciona melhor para avaliar
função renal reduzida, a National Kidney Foundation, dos EUA, sugere que sejam
relatados apenas resultados abaixo de 60 mL/min (os valores normais são 90 a

17
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

120 mL/min, de acordo com a National Kidney Foundation). Um valor abaixo de


60 mL/min sugere a ocorrência de alguma lesão renal. Os resultados devem ser
interpretados em relação à história e ao estado clínico.

A National Kidney Foundation sugere que todas as pessoas conheçam sua taxa
de filtração glomerular. Recomenda-se que os resultados sejam interpretados
com base no quadro a seguir.

Quadro 1.

GRAU DE LESÃO
DESCRIÇÃO TFG* OUTROS ACHADOS
RENAL
1 Normal ou lesão renal mínima com TFG 90 ou mais. Proteínas ou albumina aumentadas na urina; presença de
normal. células ou cilindros.
2 Pequena diminuição da TFG. 60-89.
3 Diminuição moderada da TFG. 30-59.
4 Diminuição grave da TFG. 15-29.
5 Insuficiência renal. <15.
Fonte: <http://www.labtestsonline.org.br/understanding/analytes/gfr/tab/test/>. Acesso em: 30/5/2016.

Para o diagnóstico da DRC, são utilizados os seguintes parâmetros:

»» TFG alterada.


»» TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano


renal 
parenquimatoso ou alteração no exame de imagem (nos casos de
pacientes com TFG ≥ 60ml/mim/1,73m2, considera-se a DRC relacionada
a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração
no exame de imagem como raio x, ultrassom).

É portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da causa, apresente por pelo
menos três meses consecutivos uma TFG < 60ml/min/1,73m2.

São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:

»» Albuminúria > 30 mg/24 horas ou Relação Albuminúria Creatininúria


(RAC) > 30 mg/g.


»» Hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros


hemáticos ou dismorfismo eritrocitário no exame de urina (EAS). 


»» As alterações em qualquer exame de imagem como raios-X simples de


abdome, ultrassonografia dos rins e vias urinárias ou tomografia. São
consideradas alterações:

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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

›› Rins policísticos.

Figura 8.

Fonte: <http://www.mdsaude.com/wp-content/uploads/2008/11/Rins-polic%C3%ADsticos.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

›› Estenose da Artéria Renal.

Figura 9.

Fonte: <http://www.siteendovascular.com/images/ft-doencas-renais.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

Figura 10.

Fonte: <http://www.sobrice.org.br/editor/assets/casos/08122014Figura04.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

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UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

›› Hidronefrose: pesquisa fator etiológico, urolitíase, estenose ureteral,


fibrose periuteral, tumores retropetitoneais e pélvico, anomalias
congenitas, patologias e disfunções de bexiga, não obstrutivas:
refluxo vesicoureteral, quadro residual, hidronefrose pregressa
prolongada.

›› Cicatrizes corticais ou alterações da textura cortical.

Figura 11.

Fonte: <http://www.alessandrorossol.com.br/files/111015144134Nefrec_Parcial_1.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

›› Sinais de doença infiltrative.

Figura 12.

Fonte: <http://www.rb.org.br/imagens/v38n2a12fig3b.gif>. Acesso em: 30/5/2016.

Leia mais em: <http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1387


&idioma=Portugues>.

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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

»» Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares, derivadas da


reabsorção e secreção dos túbulos renais. Essas doenças costumam ser
identificadas em pacientes portadores de acidose metabólica de origem
tubular (acidose tubular renal), alterações persistentes dos níveis séricos
de potássio, alterações na dosagem de eletrólitos urinários.

»» Alterações detectadas por histologia, por meio de biópsia renal. A biópsia


renal é utilizada para investigação de anormalidades na função renal
de etiologia não esclarecida, em casos de proteinúria ou de suspeita de
doenças glomerulares.

Em relação aos riscos de desenvolver a Doença Renal Crônica, pode-se citar:

»» Portadores de diabetes melittus – tipo 1 ou 2.

»» Hipertensos.

»» Idosos.


»» Obesos (IMC > 30 Kg/m2). 


»» Portadores de doença do aparelho circulatório e/ou doença coronariana.


Por exemplo, com histórico de acidente vascular cerebral, doença vascular
periférica, insuficiência cardíaca. 


»» Hereditariedade (histórico de Insuficiência Renal Crônica na família).

»» Tabagismo.


»» Uso de agentes nefrotóxicos ou expostos a esses agentes via ocupacional.

Agentes nefrotóxicos mais comuns:

»» Nefropatia por antibióticos.

»» Nefropatia por AINES (anti-inflamatório extrapiramidal).

»» Nefropatia por contraste.

»» Nefropatia por imunossupressores.

Veja no material complementar “Drogas Nefrotóxicas” disponível na biblioteca


desta disciplina.

21
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Após o diagnóstico, devem ser considerados os preditores de progressão, ou seja, como


a doença está evoluindo; para tanto, existem marcadores de prognóstico que podem ser
acompanhados junto à clínica.

»» Níveis de colesterol, pressóricos ou glicêmicos mal controlados.

»» O próprio estágio da doença (estágios mais avançados da doença a perda


da função renal total é um parâmetro).

»» Presença de albuminúria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o


nível de albuminúria, pior o prognóstico para perda de função.

»» Tabagismo.

»» Uso de agentes nefrotóxicos.

O Diagnóstico

Figura 13.

Fonte: <http://www.webconsultas.com/sites/default/files/styles/encabezado_articulo/public/articulos/diagnostico-insuficiencia-
renal.jpg?itok=K3VSBElL>. Acesso em: 30/5/2016.

Inicia-se pela clínica, ou seja, sinais e sintomas. Os sinais de doença renal aparecem
gradualmente e podem nem notar o início. Porém, quando a função renal já está
comprometida, inferior a 50%, podem aparecer os sinais e sintomas:

»» Menor produção de urina; necessidade frequente de urinar, mesmo de


noite.

»» Inchaço das mãos, pernas, em torno dos olhos.

»» Falta de ar.

»» Dificuldades em dormir.
22
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

»» Perda de apetite, náuseas e vômitos.

»» Hipertensão.

»» Sensação de frio e fadiga.

Para diagnosticar um paciente com DRC, faz-se necessário investigar dos exames
laboratoriais (elevação dos níveis de creatinina e ureia no sangue); albuminúria,
proteinúria, urina de 24h no intuito de analisar a Taxa de Filtração Glomerular e os
exames de imagem como ultrassom rins e vias urinárias, Raio X, no qual a evidência da
existência de rins pequenos e com perda de diferenciação cortico-medular na ecografia
renal são sinais sugestivos da doença. Lembrar que: presença de rins assimétricos
podem ser causa de agenesia renal, pielonefrite crônica e nefropatia isquémica por
estenose da artéria renal unilateral.

O sedimento urinário pode mostrar cilindros hialino-granulosos largos.

A presença de anemia pode ajudar a distingui-la de uma insuficiência renal aguda, embora
algumas causas desta possam cursar com anemia. A presença de hiperparatiroidismo é
outra marca de cronicidade de uma insuficiência renal.

Para a avaliação da TFG, deve-se evitar o uso da depuração de creatinina medida pela
coleta de urina de 24 horas, pelo potencial de erro de coleta, além dos inconvenientes
da coleta temporal. Deve-se utilizar fórmulas baseadas na creatinina sérica.

A creatinina plasmática (creatinemia) é passível de erro, sendo dependente da massa


muscular do doente, aumentando desproporcionalmente à queda da função renal na
rabdomiólise e está falsamente baixa nas situações de icterícia, por interferência com a
técnica, por isso deve-se atentar aos demais critérios diagnósticos.

A depuração (Clearance) da creatinina, que permite comparar a creatinina urinária


com a plasmática e concluir qual é o volume de plasma que, na unidade de tempo, é
depurado de toda a sua creatinina, é um exame também usado.

A sua avaliação pelo método clássico carece de uma colheita de urina de 24 horas,
sendo, por isso, sujeito a erros, pelo que atualmente são mais utilizadas fórmulas
validadas, sendo as mais importantes as de Cockcroft-Gault, cuja utilização se faz com
uma simples máquina de calcular e a MDRD, mais complexa.

Nos pacientes diabéticos e hipertensos com ausência de proteinúria, está indicada a


pesquisa de albuminúria em 
amostra isolada de urina corrigida pela creatininúria,
fazendo a Relação Albuminúria Creatininúria (RAC).

23
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Os valores de referência, bem como a classificação da RAC estão apresentados no


quadro a seguir.

Quadro 2.

Classificação da RAC
Categoria RAC (mg/g)

Normal < 30

Microalbuminúria 30 – 300

Macroalbuminúria > 300

Fonte: BRASIL (2014).

Em pacientes que apresentam hematúria, deve-se considerar a hematúria de origem


glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou dimorfismo eritrocitário.
Essa investigação pode ser feita por meio de biópsia renal (histologia) ou alterações
eletrolíticas características de lesões tubulares renais serão feitas pelo especialista.

Nos indivíduos com fatores de risco nos quais a DRC não foi identificada na primeira
avaliação, recomenda-se a reavaliação da TFG e dos exames laboratoriais anualmente.

Aprofunde seu conhecimento em:

<https://www.youtube.com/watch?v=32GbHGBC4gw>.

24
CAPÍTULO 2
Manejo clínico

Figura 14.

Fonte: <http://blog.medportal.com.br/wp-content/uploads/2015/07/iStock_000010975701_Full-940x500.jpg>. Acesso em:


30/5/2016.

Nos pacientes com doença renal crônica, o estágio da doença deve ser determinado com
base no nível de função renal, independentemente do diagnóstico.

O efeito da insuficiência renal sobre os líquidos corporais pode variar dependendo, da


ingestão hídrica e de alimentos do paciente.

Os efeitos mais importantes podem incluir:

»» retenção de água e de sal, que resulta em edema generalizado.

Figura 15.

Fonte: <https://i.ytimg.com/vi/Trz8ULNHjZk/maxresdefault.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

»» acidose, devido à incapacidade de os rins remover os produtos ácidos


normais do organismo. Normalmente, existem mecanismos corporais

25
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

de tamponamento destas substâncias ácidas por líquidos evitando


assim a queda do pH do líquido extracelular, mas essa capacidade de
tamponamento é gradualmente utilizada. No caso do DCR, o pH cai de
maneira drástica, levando o paciente em estado de acidose metabólica e
muitas vezes ao coma.

»» concentrações elevadas de nitrogênio não-protéico, especialmente ureia,


creatinina e ácido úrico, tratam-se dos produtos finais do metabolismo
protéico, que necessitam ser continuamente removidos do organismo, no
caso do DRC ele não consegue excretar tais componentes. Em condições
normais do metabolismo, o organismo produz diariamente uma
quantidade a mais de ácidos metabólicos do que de substâncias alcalinas.
Por este motivo, quando os rins perdem sua função, o ácido começa a se
acumular nos líquidos corporais. A ureia, por exemplo, pode atingir até
dez vezes o valor normal durante uma a duas semanas de insuficiência
renal.

»» altas concentrações de outros produtos de retenção urinária, incluindo


fenóis, sulfatos, fosfatos e potássio, chamada de uremia, devido às
concentrações elevadas de ureia nos líquidos corporais.

Figura 16.

Fonte: <http://clinicaenne.com.br/images/fotos-nefrologia/sintomas-da-insuficiencia-renal-cronica.png>. Acesso em:


30/5/2016.

A Doença Renal Crônica é dividida em seis estágios funcionais, conforme a função renal
do paciente.

Dentre os estágios, temos as fases:

»» Fase de função renal normal sem lesão renal – importante do ponto de


vista epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos

26
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica (hipertensos,


diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e portadores de DRC etc.),
que ainda não desenvolveram lesão renal. 


»» Fase de lesão com função renal normal – corresponde às fases iniciais


de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo de
filtração glomerular está acima de 90 ml/min/1,73m2.

»» Fase de insuficiência renal funcional ou leve – ocorre no início da perda


de função dos rins. Nesta fase, os níveis de ureia e creatinina plasmáticas
ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes
de insuficiência renal e somente métodos acurados de avaliação da
função do rim (métodos de depuração, por exemplo) irão detectar estas
anormalidades. Os rins conseguem manter razoável controle do meio
interno. Compreende a um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89
ml/min/1,73m2. 


»» Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada – nesta fase, embora


os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira
discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes,
apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica (lupus,
hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias etc.). Avaliação
laboratorial simples já nos mostra, quase sempre, níveis elevados de
ureia e de creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de
filtração glomerular compreendido entre 30 e 59 ml/min/1,73m2.

»» Fase de insuficiência renal clínica ou severa – o paciente já se ressente de


disfunção renal. Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia. Dentre
estes a anemia, a hipertensão arterial, o edema, a fraqueza, o mal-estar
e os sintomas digestivos são os mais precoces e comuns. Corresponde à
faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 a 29 ml/min/1,73m2.

»» Fase terminal de insuficiência renal crônica – como o próprio nome


indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o
controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado para ser
incompatível com a vida. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente
sintomático. Compreende a um ritmo de filtração glomerular inferior a 15
ml/min/1,73m2.

27
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Figura 17.

Fonte: <http://www.especialista24.com/wp-content/uploads/2013/10/sintomas-de-doen%C3%A7as-dos-rins.png>. Acesso em:

30/5/2016.

São estadiados e classificados de 1 a 5 conforme as diretrizes das clínicas para os


cuidados com paciente renal pelo Ministério da Saúde (2014):

»» Estágio Filtração Glomerular Grau de Insuficiência Renal (ml/min):

›› 0 > 90: grupos de Risco para DRC – ausência de lesão renal.


›› 1 > 90: lesão renal com função renal normal.


›› 2 60 – 89: IR leve ou funciona.

›› 3 30 – 59: IR moderada ou laboratorial.

›› 4 15-29: IR severa ou clínica.


›› 5 < 15: IR terminal ou dialítica.

IR = insuficiência renal; DRC=doença renal crônica.

»» Estágio 1 – TFG ≥ 90mL/min/1,73m2 na presença de proteinúria ou


hematúria glomerular ou alteração no exame de imagem.

O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado para gerenciamento dos


fatores de risco modificáveis de progressão da doença, como os já mencionados nesta
apostila: controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças
cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida.

28
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

Figura 18.

Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-iXndhNpUfsM/VitdbiH9GGI/AAAAAAAACC4/YU448BFcCKM/s1600/prescription_drugs1.jpg>.
Acesso em: 30/5/2016.

Recomendações – Estágio 1

»» Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g


de cloreto de sódio, em adultos.

»» Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância:


caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25. 


»» Abandono do tabagismo. 


»» Para o controle da hipertensão, os alvos devem ser os seguintes: não


diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg
e diabéticos e com RAC
> 30: PA ≤ 130/80 mmHg. 


»» Pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar Inibidores


da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos
Receptores da Angiotensina (BRA) e manter hemoglobina glicada em
torno de 7%.

Figura 19.

Fonte: <http://www.ccns.com.br/cartilha/wp-content/uploads/2011/07/dia-mundial-do-rim1.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

29
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

»» Estágio 2 – TFG ≥ 60 a 89 mL/min/1,73m2: sSeguir o mesmo


gerenciamento dos fatores de risco: controle da glicemia, da hipertensão
arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e
adequação do estilo de vida.

Figura 20.

Fonte: <http://www.ccns.com.br/cartilha/wp-content/uploads/2013/03/hipertensao.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

Recomendações – Estágio 2

As mesmas do Estágio 1.

»» Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2g/dia) correspondente a 5g de


cloreto de sódio, em adultos.

»» Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância:


caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25.

»» Abandono do tabagismo.


»» Para o controle da hipertensão, os alvos devem ser os seguintes: não


diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg e diabéticos e com RAC
> 30: PA ≤ 130/80 mmHg. 


»» Pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar Inibidores


da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos
Receptores da Angiotensina (BRA) e manter hemoglobina glicada em
torno de 7%.

»» Estágio 3A – TFG ≥ 45 a 59 mL/min/1,73m2.

›› Gerenciamento de exames laboratoriais e clínica igual dos estágios 1 e


2 mais dosagem do potássio sérico. Esse justifica-se porque a redução
da TFG está associada à redução da capacidade da sua excreção, bem
30
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

como a hipercalemia associada à IECA ou BRA é mais frequente quanto


menor for a TFG.

Em relação às alterações do metabolismo mineral e ósseo, menos de 10% desses


pacientes apresentam alterações no nível sérico de fósforo e pouco mais de 20% no
PTH sérico.

Recomenda-se a dosagem anual do fóforo e do PTH intacto, havendo alterações nos


seus níveis. Nos casos de pacientes com DRC estágio 3A com RAC > 30 mg/g, essa
avaliação deve ser semestral.

Atentar-se as alterações clínicas como: RAC acima de 1 g/g, se não diabético, e perda
de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou
Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).

Deverá ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs) no
início do acompanhamento.

Figura 21.

Fonte:<http://portaldocoracao.uol.com.br/media/k2/items/cache/3899dfe821816fbcb3db3e3b23f81585_XL.jpg>. Acesso em:


30/5/2016.

Recomendações – Estágio 3A

»» Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g


de cloreto 
de sódio, em adultos.

»» Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância:


caminhada de 30 minutos 5x por semana, para manter IMC < 25. 


»» Abandono do tabagismo. 


31
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

»» Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de


acordo com a TFG.
Para o controle da hipertensão, os alvos devem ser
os seguintes: não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg e
diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg. 


»» Diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA e manter a


hemoglobina glicada em torno de 7%.

Figura 22.

Fonte: <http://2.bp.blogspot.com/-V9oX3WI2OZw/Ul6ZJ3nLNDI/AAAAAAAAHyo/sIFK-qC6Pec/s1600/Diabetes.jpg>. Acesso em:


30/5/2016.

»» Estágio 3 B – TFG ≥ 30 a 44 mL/min/1,73m2.

O gerenciamento é igual aos estágios 1, 2 e 3A e são diferenciados do estágio 3A quando


apresentam alterações clínicas de RAC acima de 300 mg/g, se não diabético, e perda
de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou
Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).

A avaliação da TFG, do EAS, RAC e da dosagem de potássio sérico deverá ser realizada
semestralmente. Os demais exames deverão ser realizados anualmente como cálcio,
fósforo, PTH e Proteínas totais e frações, em pacientes com diagnóstico de anemia (Hb
<13g/Dl, para homens e Hb<12, para mulheres), hematócrito e hemoglobina, ferritina
e índice de saturação de transferrina (IST).

Figura 23.

Fonte: <http://2.bp.blogspot.com/-dezVWaGt_GM/UaaJXTQFnoI/AAAAAAAACrk/DRPwHhlQbXs/s1600/RIM+NA+NEFROPATIA+DIAB
%C3%89TICA.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

32
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

Recomendações – Estágio 3B

»» Mesmos do Estágio 3A.

›› Estágio 4 – TFG ≥ 15 a 29 mL/min/1,73m2.

O gerenciamento deve ser o mesmo dos estágios anteriores: controle da glicemia, da


hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e
adequação do estilo de vida.

A avaliação nefrológica deverá ser realizada trimestralmente, ou de acordo com indicação


clínica. Nesse estágio, deverá ser realizado o esclarecimento sobre as modalidades de
Terapia Renal Substitutiva (TRS) por uma equipe multiprofissional especializada.

Nos casos de hemodiálise, deverá ser feita a fístula arteriovenosa quando a TFG for
menor do que 20 ml/min. Em casos de diálise peritoneal, deverá ser feito treinamento
pela equipe multidisciplinar. Será discutido no capítulo de indicações terapêuticas
desta apostila.

Recomendações – Estágio 4

»» Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g


de cloreto de sódio, em adultos, a não ser se contraindicado.; 


»» Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância:


caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25. 


»» Abandono do tabagismo. 


»» Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo


com a TFG. 


»» Redução da ingestão de proteínas para 0,8 g/Kg/dia em adultos,


acompanhado de 
adequada orientação nutricional, devendo-se evitar
ingestão maior do que 1,3g/kg/dia 
nos pacientes que necessitarem, por
outra indicação, ingesta acima de 0,8 g/kg/dia. 


»» Reposição de bicarbonato via oral para pacientes com acidose metabólica,


definida 
por nível sérico de bicarbonato abaixo de 22 mEq/L na
gasometria venosa. 


33
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

»» Os exames mínimos são:

›› Trimestralmente: creatinina, ureia, cálcio, fósforo, hematócrito e


hemoglobina, ferritina e índice de saturação de transferrina (IST) nos
pacientes com anemia e potássio. 


›› Semestralmente: PTH, fosfatase alcalina, gasometria venosa ou reserva


alcalina, 
Proteínas totais e frações e RAC. 


›› Anualmente: Anti-HBs. 
Deverá ser realizada sorologia para hepatite


B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs).

Após uma semana ou mais de insuficiência renal, o sensório do paciente fica


obnubilado e logo evolui para o estado de coma.

Acredita-se que a acidose seja o principal fator responsável pelo coma, visto que
a acidose causada por outras condições também resulta em coma.

Além de outras anormalidades também contribuírem como o edema


generalizado, as elevadas concentrações de potássio e, possivelmente, até
mesmo as concentrações elevadas de nitrogênio não protéico.

O paciente com DRC grave quase sempre desenvolve anemia grave, a causa mais
provável dessa anemia é o fato de, em condições normais, os rins secretarem
a eritropoetina que estimula a medula óssea a produzir eritrócitos. Assim, se
os rins estiverem gravemente lesados, serão incapazes de formar quantidades
adequadas de eritropoetina, do que resulta diminuição da produção de
eritrócitos, com consequente desenvolvimento de anemia.

A insuficiência renal prolongada também causa osteomalacia, condição em


que os ossos são parcialmente absorvidos e, por conseguinte, acentuadamente
enfraquecidos. A causa mais importante dessa condição é o fato de a vitamina D
ser convertida por um processo em duas etapas: a primeira no fígado e a segunda
no rim, antes que seja capaz de promover a absorção de cálcio pelo intestino.

Deste modo, a perda da função renal presente na DRC reduz acentuadamente a


disponibilidade de cálcio para os ossos.

Para mais informações, acesse:

<https://www.youtube.com/watch?v=SQweQ9q5bhw>.

<https://www.youtube.com/watch?v=_f2o-T6o5zA>.

<https://www.youtube.com/watch?v=qrZANwbxwDE>.

34
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

»» Estágio 5-ND (não dialítico) – TFG <15 mL/min/1,73m2, em paciente


que não está em Terapia Renal Substitutiva (TRS).

Nesse estágio, deverá ser realizado o treinamento e preparo para a modalidade de TRS
escolhida pelo paciente, por uma equipe multiprofissional da atenção especializada.

Os exames mínimos realizados devem seguir a seguinte programação:

»» Mensalmente: creatinina, ureia, cálcio, fósforo, hematócrito e hemoglobina,


potássio.


»» Trimestralmente: proteínas totais e frações, ferritina, índice de saturação


de transferrina (IST), fosfatase alcalina, PTH e gasometria venosa ou
reserva alcalina.

»» Semestralmente: vitamina D.


»» Anualmente: anti-Hbs, anti-Hcv, HBsAg, HIV.

Deverá ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs) no
início do acompanhamento.

Recomendações – Estágio 5-ND:


Além das recomendações dos demais estágios, sugere-se:

»» Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo


com a TFG.

»» Redução da ingestão de proteínas para 0,8 g/Kg/dia em adultos,


acompanhado de adequada orientação nutricional, devendo-se evitar
ingestão maior do que 1,3g/kg/dia nos pacientes que necessitarem, por
outra indicação, ingesta acima de 0,8 g/kg/dia.


»» Reposição de bicarbonato via oral para pacientes com acidose metabólica,


definida por nível sérico de bicarbonato abaixo de 22 mEq/L na gasometria
venosa.

Figura 24.

Fonte: <http://www.ospequenos.com.br/wp-content/uploads/2016/03/rim.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

35
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

»» Estágio 5-D (em diálise) – deve-se indicar TRS para pacientes com TFG
inferior a 10 mL/min/1,73m2.

Deve-se destacar que menos de 10% dos pacientes terá contraindicação para realizar
a diálise peritoneal. Entretanto, para os casos indicados, cabe uma visita domiciliar
prévia para avaliar condições de higiene e demais ambientais que podem ocasionar
risco de infecção.

Figura 25.

Fonte: <https://starlightsonia.files.wordpress.com/2014/07/dsc_3192.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

Em pacientes diabéticos e com idade inferior à 18 anos, pode-se indicar o início da TRS,
quando a TFG for menor do que 15 mL/min/1,73m2.

Em todas essas situações, deve-se respeitar a condição clínica e alteração laboratorial


do paciente.

A escolha do método de TRS deve levar em consideração a escolha do paciente, bem


como a condição clínica, de acordo com avaliação da equipe multiprofissional.

Figura 26.

Fonte:<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo4/image/hemodialise.jpg>.
Acesso em: 30/5/2016.

36
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

Antes do início da TRS é recomendado que o paciente assine um termo de consentimento


livre e esclarecido (TCLE) sobre a modalidade escolhida e esse termo deve ser anexado
ao prontuário.

O acompanhamento desses indivíduos em procedimento dialítico é realizado nas


unidades de atenção especializadas em doença renal crônica, fazendo o mesmo
procedimento anterior, ou seja, tratamento dos fatores de risco modificáveis como
o controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças
cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. A avaliação nefrológica
deverá ser realizada mensalmente.

Os exames mínimos realizados são:

»» Mensalmente: hematócrito, hemoglobina, sódio, potássio, cálcio, fósforo,


creatinina e glicemia para pacientes diabéticos.

Figura 27.

Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-6Uw-EIfhsPU/UhwTVG3FcXI/AAAAAAAADgQ/c-AwAhWkA7c/s1600/Exame-Beta-HCG+(1).jpg>

»» Trimestralmente: hemograma completo, índice de saturação de


transferrina, dosagem de ferritina, fosfatase alcalina, PTH, glicemia,
proteínas totais e frações e hemoglobina glicosilada para diabéticos. 


»» Semestralmente: vitamina D, colesterol total e frações, triglicérides.


Realizar o KT/V semanal de ureia, por meio da dosagem da ureia sérica
e no líquido de diálise peritoneal. Para pacientes que apresentam
função renal residual, realizar depuração de creatinina, pela coleta de
urina de 24 horas e depuração de uréia, por meio de coleta de urina de
24 horas.

37
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Figura 28.

Fonte: <http://www.ingoh.com.br/files/uploads/urina.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

»» Anualmente: alumínio sérico, TSH, T4, Rx de tórax em PA e perfil,


ultrassonografia renal e de vias urinárias, eletrocardiograma. 


Figura 29.

Fonte:<http://assets3.exame.abril.com.br/assets/images/2013/2/117127/size_810_16_9_pedra-no-rim.jpg>. Acesso em:


30/5/2016.

»» Exames eventuais: teste do desferal na suspeita de intoxicação pelo


alumínio; na suspeita de peritonite, análise do líquido peritoneal com
contagem total e diferencial de leucócitos, bacterioscopia por gram e
cultura; teste de equilíbrio peritoneal, no início do tratamento e repetir
nos casos de redução de ultrafiltração e/ou inadequação de diálise.

»» Para o teste de equilíbrio peritoneal, é necessário realizar uma dosagem


sérica de creatinina e duas dosagens de creatinina no líquido peritoneal,
em tempos diferentes, e três dosagens de glicose no líquido peritoneal,
em tempos diferentes. 


38
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

Deve-se assegurar aos pacientes os 
antimicrobianos para o tratamento de peritonite e


infecções relacionadas ao uso de cateteres, desde que as condições clínicas do paciente
permitam que essas infecções sejam tratadas a nível ambulatorial e/ou domiciliar.

»» Estágio 5-D (em Hemodiálise):

Figura 30.

Fonte: <http://www.institutoendovascular.com.br/wp-content/uploads/2013/08/fistula-para-hemodiaalise-02.jpg>. Acesso em:


30/5/2016.

Os exames mínimos realizados para pacientes em hemodiálise são:

»» Mensalmente: hematócrito, hemoglobina, ureia pré e pós a sessão de


hemodiálise, sódio, potássio, cálcio, fósforo, transaminase glutâmica
pirúvica (TGP), glicemia para pacientes diabéticos e creatinina durante o
primeiro ano. 


Figura 31.

Fonte: <http://hematocrito.org/files/img/prueba-de-hematocrito-604x270.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

39
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Quando houver elevação de TGP, deve-se solicitar: AntiHBc IgM, HbsAg e AntiHCV. 


A complementação diagnóstica e terapêutica nos casos de diagnóstico de hepatite viral


deve ser assegurada.


»» Trimestralmente: hemograma completo, índice de saturação de


transferrina, dosagem de ferritina, fosfatase alcalina, PTH, Proteínas
totais e frações e hemoglobina glicosilada para diabéticos. 


Figura 32.

Fonte: <http://asproteinas.com/img-asproteinas.com/proteina-total.jpg>. Acesso em: 30/5/2016.

»» Semestralmente: vitamina D e AntiHBs. Para pacientes susceptíveis,


definidos como AntiHBC total ou IgG, AgHBs ou AntiHCV inicialmente
negativos, fazer AgHbs e AntiHCV. 


»» Anualmente: colesterol total e frações, triglicérides, alumínio sérico,


glicemia, TSH, T4, dosagem de anticorpos para HIV, Rx de tórax em PA e
perfil, ultrassonografia renal e de vias urinárias, eletrocardiograma. 


»» Exames eventuais: hemocultura na suspeita de infecção da corrente


sanguínea e teste do desferal na suspeita de intoxicação pelo alumínio. 


Recomendações – Estágio 5-D

»» Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g


de cloreto de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado.

»» Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância:


caminhada de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25.

»» Abandono do tabagismo.

40
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

»» Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo


com a modalidade de diálise.

»» Adequação da ingestaão de proteínas de acordo com o estado nutricional,


avaliação da hiperfosfatemia e da adequação da diálise.

»» Controle da hipertensão o alvo deve ser PA < 140/90 mmHg.

»» Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em


torno de 7%.

41
CAPÍTULO 3
Transplante

Figura 33.

Fonte: <http://www.fiapodejaca.com.br/wp-content/uploads/Rins.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

É um tratamento para pessoas com insuficiência renal crônica, que consiste na realização
de uma cirurgia na qual um rim saudável de um doador é colocado na pessoa (receptor)
com insuficiência renal crônica. O transplante é um tratamento, não é uma cura.

Os pacientes com DRC devem ser encaminhados para os serviços especializados em


transplante desde o estágio 5-ND.

As grandes vantagens que a transplantação renal apresenta em relação às técnicas


dialíticas resultam de o rim transplantado ser um órgão vivo que possui todas as funções
que lhe são próprias.

Para além de, por meios naturais, regular o metabolismo de diversas substâncias (água,
sódio, potássio etc.) e de eliminar outras que são tóxicas, também produz hormônios
que regulam funções designadamente, entre outras, as que promovem a formação dos
glóbulos vermelhos do sangue e as que regulam regeneração dos ossos.

Por isso, e por permitir que o doente se liberte de algumas das restrições impostas
pela diálise, a transplantação renal é a modalidade terapêutica que faculta uma melhor
qualidade de vida e uma maior esperança de vida.

As diretrizes sobre o transplante renal devem ser conforme as normativas e


recomendações do da Portaria SAS/MS no 666, de 17 de julho de 2012, ou a que venha
a substituir.

42
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

No prazo de 90 (noventa) dias após o início do tratamento dialítico, o serviço de diálise


deverá, obrigatoriamente, apresentar ao paciente apto ou ao seu representante legal
a opção de inscrição na Central de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos
(CNCDO) local ou de referência.

O serviço de diálise deve encaminhar formalmente o paciente, acompanhado do


relatório médico atualizado, ao estabelecimento e à equipe, escolhidos pelo paciente,
para realização do transplante, comprometendo-se a encaminhar, trimestralmente,
amostras do soro coletado, além de informar a situação clínica e o status em lista
de espera, especialmente no que diz respeito a: falta de condições clínicas para o
transplante, gestação, transfusão e óbito.

Existem dois tipos de doares para o tranplante:

»» doador vivo – deve ser maior de idade, manifestar espontaneamente sua


vontade de doar, ter compatibilidade sanguínea e imunológica com o
receptor, ter boas condições de saúde.

»» doador falecido – pessoa em morte cerebral, sem graves doenças


transmissíveis, com compatibilidade com o receptor.

Nem todos os doentes renais são candidatos aptos para transplante renal. Existem
certas condições clínicas que não permitem a realização de um transplante.

O tempo de espera para um transplante varia. Antes do transplante são realizados testes
especiais ao sangue para determinar a compatibilidade do rim. Mesmo que tenha um
parente que lhe deseje doar um rim, o rim pode não ser compatível.

Apesar da hipótese ser baixa, é possível haver rejeição de um rim compatível.

Pós-transplante

Independentemente da origem do rim que receber, o procedimento cirúrgico é o mesmo.


Na colocação do novo rim, não será necessário retirar os outros.

A cirurgia é considerada de risco na qual o rim é colocado na região abdominal direita


ou esquerda. Tem uma duração em média 4 horas e é realizada no Bloco Operatório sob
anestesia geral.

43
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Figura 34.

Fonte: <https://i.ytimg.com/vi/g4gWi5ToqUQ/maxresdefault.jpg>. Acesso em: 1/5/2016.

Ao fim de algumas horas, começará a urinar e para isso irá permanecer uma sonda vesical
durante alguns dias. Em raras circunstâncias, pode mesmo não chegar a funcionar.

Poderá precisar de alguma diálise enquanto espera que o rim transplantado comece
a funcionar corretamente.
As primeiras horas são as mais importantes na evolução
do rim.

Assista ao video: <https://www.youtube.com/watch?v=g4gWi5ToqUQ>.

Para a prevenção de complicações, será necessária a administração de medicamentos


específicos (medicação antirrejeição) para prevenir que o seu organismo rejeite o novo
rim, por vezes, nem estes medicamentos conseguem evitar a rejeição.

Estes medicamentos podem ter efeitos adversos indesejáveis – os mais comum são a
fragilização do sistema imunitário (menor capacidade de combater infeções, aumento
de peso, hipertensão, aumento do colesterol.

Figura 35.

Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/-hJXO3z-EZ4Y/UUXFqB08Y0I/AAAAAAAAAb8/9FkU8RSyBJg/s1600/Transplante_Renal_16.jpg>.
Acesso em: 1/6/2016.

44
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE I

O período de hospitalização é de uma ou duas semanas. Após a alta, terá que voltar
regularmente à unidade de transplante para consultas de acompanhamento é de uma
ou duas semanas.

Fonte: <http://www.portaldadialise.com/portal/o-que-e-o-transplante-renal>.

Perda do transplante

Figura 36.

Fonte: <http://www.apurologia.pt/publico/transplante_renal.gif>. Acesso em: 1/6/2016.

Infelizmente, um rim compatível pode ser rejeitado pelo organismo do receptor.

Alguns pacientes permanecem com os rins transplantados funcionando por vários anos
(mais de 10 anos), mas em alguns casos o tempo de duração de funcionamento do órgão
não é tão longa.

Dentre as diversas causas, as mais comuns são:

»» Rejeição crônica.


»» Nefrotoxicidade por uso de drogas imunussupressoras.

»» Recidiva de glomerulopatias.


»» Glomerulopatia do transplante.

Acesse o artigo e veja mais:

<http://w w w.scielo.br/scielo.php?scr ipt=sci_ar ttex t&pid


=S0101-28002011000400015>.

45
UNIDADE I │ DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

»» Aumento gradual da creatinina.

»» Fatores de risco como: proteinúria, hipertensão arterial e aumento do


colesterol.

»» Características relacionadas ao paciente que recebeu o órgão, como número


de transfusões sanguíneas, transplantes anteriores; intercorrências
ocorridas no momento do transplante renal e ao próprio órgão que foi
doado terão impacto na duração do funcionamento do órgão.

»» O rim transplantado também pode ser acometido com algumas doenças


que poderão alterar sua função, como as infecções urinárias, obstruções
na via de saída de urina e rejeições aguda ou crônica (nesta situação, o
organismo do paciente passa a reconhecer o rim recebido como estranho).
Cada uma dessas situações tem um tratamento específico e, quanto mais
cedo for iniciado, maiores as chances de manter o funcionamento do rim.

46
TRATAMENTO DA
DOENÇA RENAL UNIDADE II
CRÔNICA (DRC)

CAPÍTULO 1
Indicações terapêuticas

Figura 37.

Fonte: <http://www.oficiallistas.com/portal/wp-content/uploads/2012/08/base43.jpg>. Acesso em: 7/6/2016.

A ênfase terapêutica do doente renal é o tratamento da doença básica que desencadeou


o surgimento da patologia, como por exemplo, o controle da hipertensão arterial
sistêmica, o manejo dietético e o controle dos possíveis fatores agravantes da perda da
função renal.

Existem as Terapias Renais Substitutivas (TRS) que auxiliam nesse gerenciamento; são
os tratamentos que exercem as funções dos rins que, quando doentes, não conseguem
mais executar.

São tipos das TRS: diálise peritoneal, transplante, hemodiálise.

As técnicas renais substutivas chamada de rins artificiais são usadas há décadas,


pensando na qualidade de vida e em tratar pacientes portadores de doenças renais.
Uma vez diagnosticada, pode-se optar pelos tratamentos:

»» Transplante renal.

»» Diálise peritoneal:

47
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

›› DPAC ou CAPD – Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua.

›› DPA – Diálise Peritoneal Automatizada.

Figura 38. Diálise Peritoneal Automatizada.

Fonte: <http://www.atlasdasaude.pt/sites/default/files/dialise1.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

›› DPI – Diálise Peritonial Intermitente.

»» CAVH – Hemofiltração Arterial Contínua.

»» Hemoperfusão.

»» Hemodiálise.

Na insuficiência renal aguda, a diálise peritoneal é a mais utilizada para manter o


paciente por algumas semanas até haver resolução da lesão renal.

Figura 39.

Fonte: <http://t1.uccdn.com/pt/images/8/6/8/img_como_funciona_a_dialise_9868_300.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

48
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

A insuficiência renal aguda tem quatro fases:


Fase Inicial – começa com o desencadeamento do evento causal. Ela é
acompanhada pela diminuição do fluxo sanguíneo aos néfrons a tal ponto
que ocorre a necrose tubular aguda (morte das células dos tubos coletores dos
néfrons), em que ocorre a absorção da água e dos eletrólitos e a excreção de
produtos da degradação proteicas e das substâncias metabólicas em excesso.

Fase oligúrica – está associada à excreção de volumes urinários inferiores


aos adequados. O paciente apresenta excesso de volume líquido, que leva ao
edema, à hipertensão arterial e às complicações cardiopulmonares. O paciente
pode apresentar azotemia – acúmulo acentuado de ureia e de outros produtos
nitrogenados (creatinina e ácido úrico) no sangue, podendo produzir alterações
neurológicas como convulsões, coma e morte.

Fase diurética – a diurese começa à medida que os néfrons se recuperam. Apesar


do aumento do conteúdo hídrico da urina, a excreção de produtos metabólicos
e de eletrólitos continua comprometida (níveis de creatinina, ureia e potássio,
permanecem altas).

Fase de recuperação – podem ser necessários um ou mais anos de recuperação


para que sejam restauradas a filtração glomerular e a função tubular normais.
Alguns pacientes têm recuperação completa, enquanto outros mostram graus
variados de disfunção renal permanente.

Diálise peritoneal

Indicações:

»» Insuficiência Renal Aguda – I. R. A.

»» Insuficiência Renal Crônica – I. R. C. ou Doença Renal Crônica (DRC).

É o processo pelo qual instala-se (por meio de métodos cirúrgicos adequados) um cateter
no peritônio do paciente, penetrando-o. Neste, injetam-se 2 (dois) litros de uma solução
dialisadora especial, contendo glicose, lactato de sódio, cloreto de sódio e de cálcio,
bicarbonato de sódio etc. Estes solutos contidos na solução dialisadora, normalmente,
se encontram nas mesmas concentrações de um sangue normal; entretanto, quanto
maior a concentração de sódio (obviamente, dentro de um limite fisiológico) maior será
o grau de depuração.

49
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Esta variação na concentração de sódio contido nas soluções é importante para adequar
e suprir o grau de necessidade do paciente, quando por exemplo, o mesmo permanece
por muito tempo sem fazer a diálise ou escapa da sua dieta adequada pré determinada.

O fenômeno da difusão por diferença de concentração participa efetivamente deste


processo variante. Esta solução permanece por cerca de 30 (trinta) minutos no
peritônio, atuando de forma a retirar do sangue os produtos nocivos ao organismo,
sendo o peritônio a membrana que passa a fazer o trabalho das membranas renais.

Como as partículas coloidais não “saem” da membrana, o fluxo de sangue que a atravessa
é filtrado de modo que as impurezas solúveis no líquido são “purificadas”. Então, ao
término do processo, retira-se do peritônio a solução que havia sido injetada através do
mesmo cateter.

Tipos de diálise

»» Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD) – não precisa de


máquina, podendo ser feita em casa. O sangue é depurado de maneira
contínua, a solução dialisadora passa de um compartimento plástico
(extracorpóreo) para o peritônio através do catéter previamente
instalado cirurgicamente. O paciente precisa trocar de 4 a 5 vezes por
dia o compartimento plástico contendo o líquido escoado (“impurezas”),
reenchendo com a solução dialisadora.

»» Diálise Peritoneal Cíclica Contínua (CCPD) – necessita de uma máquina


(conectada ao catéter) que realiza o processo cíclico de encher (solução
dialisadora) e drenar (fluido) as soluções contidas no peritônio. Pode ser
programada para trabalhar durante a noite.

»» Diálise Peritoneal Intermitente (DPI) – realizado no hospital, no período


de 3 vezes por semana, usando a mesma máquina da CCPD.

Cuidados

Um grande problema relacionado à realização da terapêutica dialítica pela diálise


peritoneal, seja por CAPD, CCPD ou DPI, é a possibilidade da ocorrências de infecções.

Como o catéter instalado no peritônio atua como um “veículo de comunicação” entre os


dois meios (intra e extracorpóreo), um descuido nas técnicas, instrumentos e locais (que
devem ser perfeitamente assépticos), bem como na adequada assepsia do tecido, pode
acarretar em uma peritonite, prevalecendo um prognóstico extremamente agravado.

50
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

Para que isto não aconteça, faz-se necessário o perfeito cuidado do profissional
(geralmente o enfermeiro) que realiza os procedimentos de troca de compartimentos
plásticos etc.

O perfeito acondicionamento do material utilizado, a desinfecção do local onde se


realizam os procedimentos, a devida lavagens das mãos, a integridade dos utensílios
usados (esterilizados), a assepsia do local (tecido) e a realização dos procedimentos
corretos são alguns dos cuidados essenciais que o enfermeiro deve atentar durante a
execução e na monitoração do trabalho de sua equipe.

O enfermeiro também deve atuar orientando os pacientes que realizam a CAPD ou


CCPD, cujos procedimentos normalmente são realizados na casa dos pacientes por
pessoas, em princípio, “despreparadas”.

Quadro 3.

Contra Indicações de Diálise Peritoneal


Perda comprovada da função peritoneal ou múltiplas adesões peritoneais.
Incapacidade física ou mental para a execução do método.
Absolutas Condições cirúrgicas não corrigíveis (grandes hérnias inguinais, incisionais ou umbilical),
onfalocele, gastrosquise (malformação da parede abdominal, com extrusão de vísceras
abdominais), hérnia diafragmática, extrofia vesical.
Presença de próteses vasculares abdominais há menos de 4 meses. Presença de
derivações ventrículo-peritoneais recentes. Doença inflamatória ou isquêmica intestinal.
Relativas
Intolerância à infusão de volume necessário para a adequação dialítica. Episódios
frequentes de diverticulite.
Fonte: BRASIL (2014).

Hemodiálise (HD)

Figura 40.

Fonte: <http://www.novabiotec.com.br/wp-content/uploads/2013/07/uti.png>. Acesso em: 1/6/2016.

51
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

A hemodiálise (HD) é uma terapia dialítica intermitente. Trata-se hemodiálise a


modalidade de tratamento dialítico em que a circulação do paciente é fora do corpo,
realizada entre membranas procedidas de celulose, celulose “substituída”, celulose
sintética ou não sintéticas, com o objetivo de extrair líquidos, produtos residuais
urêmicos, reduzir a instabilidade hemodinâmica, promover equilíbrio ácido-base e
eletrolítico.

É o tratamento dialítico que consiste, na remoção das escórias sanguíneas por meio de
uma via de acesso vascular e uma membrana dialisadora artificial.

Figura 41.

Fonte: <http://2.bp.blogspot.com/-o3nc2o_6DGA/T57CqOUbwZI/AAAAAAAAAAs/806qfoevsx8/s1600/hd.png>. Acesso em:


1/6/2016.

O procedimento ocorre, em geral, três vezes por semana, durante quatro horas cada
sessão.

Indicações:

»» Insuficiência Renal Aguda – I. R. A.

»» Insuficiência Renal Crônica – I. R. C.

Os rins na circulação extracorpórea

Diversas alterações funcionais e orgânicas dos rins tem sido detectadas em relação à
circulação extracorpórea. Esta pode afetar a função renal por diversos mecanismos, tais
como:

52
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

»» Variações do tônus vascular, produzindo vasodilatação e hipotensão


sistêmica. 


»» Exacerbação da atividade simpática, com produção e liberação excessiva


de catecolaminas na circulação. 


»» Exacerbação da atividade hormonal, com produção e liberação excessiva


de vasopressina e outros hormônios. 


»» Traumatismo aos elementos figurados do sangue, com liberação de


substâncias vasoconstritoras, como o tromboxano A2 das plaquetas. 


»» Redistribuição irregular do fluxo arterial sistêmico, reduzindo a fração


renal do 
débito. 


»» Redução do fluxo sanguíneo renal. 


»» Alterações do volume e da composição eletrolítica do líquido extracelular. 


»» Aumento da eliminação renal de sódio e potássio. 


»» Hemólise e hemoglobinúria.


»» Produção de microembolia na circulação renal. 


A hipotensão é bastante comum, no início e após os primeiros momentos da circulação


extracorpórea. É causada por uma multiplicidade de fatores que agem em sincronia,
como a redução do fluxo de perfusão em relação ao débito cardíaco do paciente, a
hemodiluição com redução da viscosidade do sangue e diluição das catecolaminas
circulantes, e a redução da remoção de bradicinina pelos pulmões na fase de “bypass”
total.

A hipotensão estimula a atividade simpática e aumenta a produção de catecolaminas,


renina, angiotensina, aldosterona e hormônio antidiurético.

A hipotensão produzida pela circulação extracorpórea requer a administração de drogas


adrenérgicas ou vasoconstritoras.

Os rins participam dos mecanismos de redistribuição protetora do fluxo sanguíneo, na


medida em que sacrificam o seu próprio fluxo sanguíneo pela constrição das arteríolas
aferentes, para aumentar o afluxo sanguíneo de outros órgãos, como o cérebro e o
miocárdio, durante períodos de hipotensão e hipovolemia.

O período inicial de hipotensão da circulação extracorpórea é seguido por um período


de elevação progressiva da pressão arterial causado pela resposta regulatória do próprio

53
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

organismo que, com frequência, resulta em hipertensão. Vasoconstrição produzida pela


hipotermia, a elevação da resistência vascular sistêmica e a ausência de pulsatilidade na
circulação são também contributivos na gênese da resposta hipertensiva.

Os mecanismos dessa resposta hipertensiva produzem vasoconstrição renal, que reduz


o fluxo sanguíneo renal, predispondo os rins à isquemia e injúria.

A redução do fluxo sanguíneo renal reduz a energia disponível para os mecanismos


da atividade renal normal, inclusive a autoregulação. Algumas das alterações renais
durante a circulação extracorpórea podem ser atribuidas a essa redução do suprimento
de energia, particularmente a depressão das funções de reabsorção ativa, da secreção
renal e da regulação da concentração e diluição.

A autorregulação e o balanço tubular dependem da integridade dos mecanismos de


reabsorção de sódio.

A eliminação excessiva de sódio (natriurese) ocorre durante a perfusão, estimula a


resposta regulatória do aparelho justa-glomerular, que aumenta a produção de renina,
angiotensina e aldosterona, que acentuam a vasoconstrição renal.

A aldosterona aumenta a eliminação de potássio e reduz a de sódio. Esta diurese


eletrolítica, pode causar desequilíbrio eletrolítico durante a circulação extracorpórea.
A redistribuição do fluxo sanguíneo, durante a circulação extracorpórea, é uma resposta
que objetiva a preservação do cérebro e do coração, às custas dos demais leitos vasculares,
inclusive o renal. A redistribuição é o resultado do aumento da atividade simpática; os
órgãos mais afetados são os que tem preponderância de inervação simpática e muitos
receptores simpáticos, como os rins.

A hipotermia também contribui para a vasoconstrição renal e redistribuição do fluxo


sanguíneo renal. O fluxo renal reduzido é redistribuido para a periferia da camada
cortical. O mecanismo concentrador dos rins (mecanismos de contra-corrente), devido
à redução de fluxo na camada medular é deprimido.

A proteção da hipotermia é menos eficaz para os rins, em relação aos demais órgãos.
A vasoconstrição renal é precoce e ocorre antes que o órgão esteja uniformemente
resfriado. Além da vasoconstrição, a hipotermia produz o aumento da viscosidade do
sangue, que favorece a aglutinação intravascular que, contudo, pode ser minimizada
pelo uso criterioso da hemodiluição.

A hemodiluição com soluções cristaloides, quando em excesso, predispõe o paciente à


formação de edema, devido à redução da pressão coloido-osmótica do plasma e diminui
a reabsorção nos capilares peritubulares, que resulta em uma diurese aquosa e rica

54
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

em eletrólitos. Além de contribuir na formação de microêmbolos de restos celulares,


a hemólise produz vasoconstrição pela liberação de produtos vasoativos do interior
das células lesadas. A hemoglobina livre é captada pela haptoglobina do plasma e
subsequentemente metabolizada no fígado.

Vias de acesso

As vias de acesso utilizadas em hemodiálise são: Catéter Duplo Lúmen (CDL), permcath,
fístula arteriovenosa e próteses.

»» Temporária – é utilizada em pacientes renais agudos que necessitam


hemodializar e não possuem via de acesso permanente disponível, nestes
casos são utilizados:

›› cateter de único lumem;

›› cateter de duplo lumem.

»» Permanente – é utilizado em pacientes renais crônicos.

›› Fístula Arteriovenosa.

›› P.T.F.E. – Teflon.

Fístula Ateriovenosa – FAV

É construída por meio de um procedimento cirúrgico que consiste na anastomose de


uma artéria e uma veia.

Figura 42.

Fonte: <http://renalvida.org.br/hasteasy/upload/T00036/7_F00234_fistula-arterio-venosa.gif>. Acesso em: 1/6/2016.

55
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Figura 43.

Fonte: <http://www.manuaismsd.pt/images/p_628.gif>. Acesso em: 1/6/2016.

Politetrafluoretileno (P.T.F.E. )

É um tubo de teflon, com diâmetro interno de aproximadamente 5-6mm. Tem indicação


de implantação cirúrgica, quando foram esgotadas todas as tentativas de confecção e
desenvolvimento de FAV.

Figura 44.

Fonte: <http://4.bp.blogspot.com/_ixFs2U1OSLo/TRpjPw0ZHII/AAAAAAAAADA/tBjBJU-Yh_I/s1600/cateter.jpg>. Acesso em:


1/6/2016.

56
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

O P.T.F.E pode ser enxertado:

»» A partir da Artéria Radial até a Veia Antecubical.

»» Em alça partindo da Artéria Braquial para a Veia Antecubical.

»» Na parte superior do braço, da Artéria Braquial para a Veia Basílica.

Figura 45.

Fonte:<http://3.bp.blogspot.com/_ixFs2U1OSLo/TRnVq6j9t0I/AAAAAAAAAC8/LjQH1W3W17s/s1600/PTFE44.jpg>. Acesso em:


1/6/2016.

Complicações por cateteres

»» Imediatas:

›› hematomas;

›› sangramento;

›› pneumotorax;

›› hemotorax.

»» Tardias

›› infecção;

57
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

›› exteriorização;

›› dobras ou quebras;

›› obstrução.

Complicações hemodinâmicas

»» Ruptura intravascular.

»» Trombose.

»» Bacteriemia.

»» Sepsis.

»» Embolia gasosa.

Complicações FAV e P.T.F.E

»» Hematoma.

»» Sangramento.

»» Hiperemia.

»» Flebite.

»» Tromboflebite.

»» Aneurisma.

Complicações gerais

»» De ordem técnica.

»» Reação de hipersensibilidade.

»» Hemólise.

»» Coagulação do sistema.

»» Calafrios/tremores/febre.

»» Embolia gasosa.

58
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

De ordem metabólica

»» Hipotensão arterial – severa.

»» Hipertensão arterial.

»» Caimbras.

Para melhor escolha da TRS, cabe ao profissional junto com o paciente e a família,
pensar em algumas questões como:

»» O paciente tem mais alguma doença associada à doença renal crônica?


(como diabetes ou problemas cardíacos).

»» Qual a importância em manter a autonomia física (de deslocamento),


independência profissional e liberdade social?

»» Qual o compromisso diário ou semanal do paciente com o tratamento?

»» Quais os cuidados exigidos pelo método?

»» Conta com o apoio da família para realizar o tratamento?

»» Pode se cuidar, manter a dieta e deslocar-se até o centro de diálise?

»» O Centro de Diálise fica a que distância da casa do paciente?

»» O paciente quer manter seus estilo de vida e independência? (trabalho,


lazer, atividades escolares etc.).

»» Se costuma viajar, dispõe de centros de diálise nos lugares para os


quais costuma ou gostaria de ir?

Sobre a questão nutricional, os problemas mais frequentes estão relacionados ao


acúmulo de metabólitos entre as sessões dialíticas e à perda de nutrientes durante o
procedimento.

A prevalência da desnutrição nesses pacientes é elevada e varia entre 40% a 80%.


A desnutrição, associada à piora da capacidade funcional e ao pior prognóstico de
morbidade e mortalidade, resulta em aumento significativo nos gastos com saúde.

A prevalência e a gravidade da desnutrição aumenta de acordo com o número de anos


de HD, sendo mais pronunciada em indivíduos mais velhos.
59
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Embora todas as opções de terapia enteral e parenteral possam ser indicadas, o reforço
da alimentação convencional via oral e, quando necessário, o uso de suplementos,
parecem ser as opções mais efetivas e bem toleradas para a prevenção e a recuperação
nutricional dos pacientes em HD.

O tratamento de HD pode contribuir para a diminuição das reservas corporais de


proteína e de energia. Esse quadro parece ser resultado das alterações no metabolismo
energético e proteico inerentes à doença renal crônica (DRC) e ao próprio procedimento
dialítico.

A influência do procedimento dialítico sobre o metabolismo energético e proteico


foi demonstrada pela redução de aminoácidos plasmáticos e síntese intracelular
de proteína muscular; ocorrendo a proteólise muscular na tentativa de manter a
concentração plasmática de aminoácidos. Esses eventos resultam em estado catabólico,
que se estende até duas horas após a sessão de diálise.

Essa cadeia é acompanhada por aumento no gasto de energia durante e até duas horas
após a sessão de diálise.

Outros fatores pelos quais a HD pode alterar o metabolismo incluem o início da


resposta inflamatória causada pelo contato do sangue do paciente com o dialisador, que
é uma membrana não totalmente biocompatível, e a perda de aminoácidos e de outros
nutrientes que ocorrem durante a diálise.

Outra causa tratável de aumento de catabolismo proteico, frequentemente observada em


pacientes em HD, é a acidose metabólica. Além dos fatores que aumentam o catabolismo
proteico, sabe-se que a ingestão alimentar baixa, condição frequentemente observada
nos pacientes em HD, também contribui para alteração do estado nutricional.

As causas de hiporexia são diversas e incluem os efeitos das citocinas inflamatórias,


da subdiálise, do longo tempo fora de casa no dia do procedimento dialítico, os fatores
sociais e psicológicos, as dietas pouco palatáveis, o número elevado de medicamentos
e o sedentarismo.

Recomendações

Vários fatores relacionados ao procedimento hemodialítico e à DRC afetam o estado


nutricional e o metabolismo dos pacientes.

Durante o procedimento, são perdidos nutrientes, como aminoácidos, pequenos


peptídeos, vitaminas e glicose. Além disso, o procedimento ativa o processo inflamatório
crônico que, por sua vez, eleva o catabolismo e pode afetar o apetite. Consequentemente,
60
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

os pacientes em HD estão em grande risco de depleção das reservas corporais de


proteína e de energia.

Para avaliar o estado nutricional do paciente em HD, deve-se empregar um conjunto de


indicadores nutricionais subjetivos e objetivos.

O apetite foi diretamente correlacionado à desnutrição e à inflamação dos pacientes em


HD. Dados sobre a ingestão alimentar, qualitativa e quantitativa também são valiosos,
e a ingestão alimentar pode ser avaliada por registros alimentares de três a quatro dias
e recordatórios de 24 horas.

A avaliação global subjetiva (AGS), que associa dados da história e do exame físico, tem
se destacado por apresentar bom poder de prognóstico, ser simples e apresentar baixo
custo. Recentemente, a AGS modificada de sete pontos foi validada para pacientes em
HD crônica.

Outro sistema modificado da AGS tradicional, mas que adiciona medidas antropométricas
e testes laboratoriais, é o Escore de Desnutrição Inflamação (Malnutrition-Inflammation
Score: MIS).

Nas medidas antropométricas, destacam-se o peso, a estatura, as dobras cutâneas e a


circunferência do braço; medidas que devem ser feitas periodicamente, de tal forma
que o próprio paciente seja controle dele mesmo, principalmente pelo fato de não haver
valores de referência para HD.

Alguns cuidados, como usar o braço contrário ao da fístula arteriovenosa e realizar a


avaliação logo após a sessão de HD, devem ser tomados.

Nos testes laboratoriais, destaca-se a albumina sérica, devendo ser usada com cautela
para essa finalidade, uma vez que a DRC e o procedimento dialítico per se podem
desencadear processo inflamatório subclínico. Porém, independente da causa, os
valores reduzidos de albumina plasmática merecem atenção por se associarem com
piora das taxas de mortalidade.

A ureia e a creatinina séricas baixas podem refletir ingestão proteica deficiente, sendo
que a concentração sérica baixa de creatinina pode refletir massa muscular reduzida.
O equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio (PNA) pode ser calculado para
avaliar a ingestão proteica.

Alguns distúrbios clínicos comumente presentes em pacientes em HD, como edema,


variação hídrica no período interdialítico, osteodistrofia renal e inflamação, podem
alterar o resultado de vários marcadores nutricionais.

61
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Não existe um marcador único capaz de avaliar o estado nutricional do paciente em HD.
Portanto, recomenda-se a aplicação de um conjunto de métodos, que inclui a história
global e alimentar, o exame físico detalhado, as medidas antropométricas e os testes
bioquímicos, para se chegar ao diagnóstico nutricional adequado.

Objetivos da terapia nutricional na HD crônica


Uma vez que vários estudos reportam associação entre piora de indicadores
nutricionais corporais com a diminuição da ingestão de energia e de nutrientes,
acredita-se que a terapia nutricional (TN), independente da via de acesso, seja aspecto
importante para pacientes em HD. Além disso, a TN contribui para a prevenção e o
tratamento da retenção hídrica, hipertensão, hiperpotassemia e hiperfosfatemia dos
pacientes em HD.

Dentre os objetivos, pode-se resumir:

»» Recuperar e/ou manter o estado nutricional.

»» Minimizar o catabolismo proteico.

»» Manter o equilíbrio ácido-básico, hidroeletrolítico, de minerais e de


vitaminas.

»» Melhorar o prognóstico.

Com relação à recomendação de energia, estudos demonstram que o gasto


energético de repouso de pacientes em HD é semelhante ao de indivíduos
saudáveis, pareados por sexo e idade. Embora o gasto energético aumente
durante e até duas horas após o procedimento dialítico, o estilo de vida
sedentário e a ingestão alimentar baixa; possivelmente contrabalanceiam o gasto
energético total. Sendo assim, as recomendações de energia para pacientes em
HD são semelhantes a de indivíduos saudáveis.

Em razão da perda de aminoácidos que ocorre durante o procedimento dialítico,


a necessidade de proteína desses pacientes é superior a de indivíduos saudáveis.
A recomendação de sódio e de potássio é individualizada, dependendo do
volume e das perdas urinárias. Como a desnutrição é um grande risco, aqueles
pacientes sem manifestações clínicas de sobrecarga hídrica e com ingestão
calórica baixa podem ser orientados para o consumo habitual de sódio,
principalmente na última refeição anterior à sessão de diálise (7 a 9 horas antes).

Pacientes com volume urinário igual ou maior que 1.000 mL/dia, em geral, não
necessitam de restrição de potássio na dieta. Os níveis séricos de potássio e o

62
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

volume urinário determinam a necessidade de restrição e devem ser monitorados


regularmente. O volume de excreção urinária é, também, um bom guia para a
recomendação da ingestão de líquidos.

A recomendação para o ganho de peso interdialítico em termos relativos


(porcentagem do peso seco) considera diferenças individuais na estrutura física.
O aumento de 2,0% a 4,5% do peso seco é seguro para a maioria dos pacientes.
A recomendação de cálcio é em torno de 1.000 mg por dia. Esse mineral pode
requerer suplementação devido a sua absorção intestinal diminuída e em virtude
da restrição usual de produtos de laticínio (ricos em fósforo) na dieta. Entretanto,
depósitos de fosfato de cálcio nas artérias de pacientes em diálise podem levar
a complicações e morte cardiovascular.

Por outro lado, é recomendada a restrição de fósforo, sendo ideal, no máximo,


800 mg ao dia. Porém, como as proteínas são recomendadas em quantidades
elevadas, é impossível grande restrição de fósforo na dieta, podendo ser
necessário o uso dos quelantes. Estes se ligam ao fósforo da dieta e são
excretados via intestinal. A vitamina D pode ser recomendada em sua forma
ativa (1,25-diidroxicolecalciferol) para aumentar a absorção intestinal do cálcio,
prevenir e tratar o hipertireoidismo e melhorar o metabolismo ósseo.

A indicação de suplementação é individualizada, de acordo com os níveis


séricos de cálcio, fósforo e PTH. As vitaminas lipossolúveis (exceto a vitamina
D), usualmente, não exigem suplementação. As vitaminas hidrossolúveis são
perdidas durante a diálise, além de a ingestão alimentar usualmente estar
deficiente. A suplementação é recomendada principalmente para o complexo
B (ácido fólico e piridoxina) e vitamina C. Um fato relacionado à deficiência de
vitaminas hidrossolúveis é a aterosclerose, causa comum de morte de pacientes
em diálise.

A homocisteína é um potente agente aterosclerótico e suas concentrações


sanguíneas estão geralmente elevadas em pacientes renais crônicos. A
hiperhomocisteinemia está correlacionada com doença vascular precoce. E
as vitaminas B12, B6 e o ácido fólico funcionam como cofatores nas reações
enzimáticas do metabolismo da homocisteína. Em doses farmacológicas, a
suplementação diária dessas vitaminas reduz as concentrações plasmáticas de
homocisteína em indivíduos com insuficiência renal crônica (IRC).

A recomendação de suplementação de ferro varia de acordo com o uso ou não


da eritropoietina. Pacientes recebendo eritropoietina normalmente necessitam
da suplementação rotineira de ferro.

63
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Recomendação
Pacientes em HD necessitam de dietas hiperproteicas, normocalóricas e restritas
em líquido, sódio, potássio e fósforo. Devido às perdas significativas durante
o procedimento hemodialítico, existe indicação de suplementação diária de
vitaminas hidrossolúveis para pacientes em HD. Com a exceção da vitamina D, a
suplementação de vitaminas lipossolúveis não é recomendada, particularmente
de vitamina A, que pode se acumular no organismo.

TN enteral e parenteral na HD crônica

Já é bem reconhecido que a presença da desnutrição é determinante


independente de morbidade e mortalidade de pacientes em HD. Os indicadores
nutricionais preditores do aumento da mortalidade em HD incluem a redução
da ingestão de energia e de proteína, e baixos valores de IMC e de albumina
sérica. Logo, a ocorrência dessas condições é usada para sinalizar a necessidade
do início da TN nos pacientes em HD.

O aconselhamento nutricional intensivo, com orientações específicas para


aumentar a ingestão de energia e de proteína, deve ser a primeira conduta
a ser tomada. No entanto, caso essa intervenção não seja bem-sucedida e os
parâmetros nutricionais continuarem a piorar, a iniciação da suplementação oral
deve ser considerada.

Entretanto, uma das limitações do uso da suplementação oral é a baixa adesão


e/ou a descontinuidade após o primeiro mês de tratamento. O efeito do uso do
suplemento oral somente durante as sessões de HD (3x/semana), por nove meses
pode melhorar os níveis da albumina sérica após o sexto mês de suplementação,
e da AGS ao final do estudo. Portanto, uma boa alternativa para os pacientes
em HD é realizar a suplementação oral durante (logo antes ou após) a sessão de
diálise.

Caso a suplementação oral não obtenha resultados satisfatórios e o trato


gastrointestinal esteja íntegro, a dieta via sonda nasogástrica ou nasojejunal
pode ser indicada.

64
CAPÍTULO 2
Papel da equipe multidisciplinar

Figura 46.

Fonte: <http://www.amib.org.br/uploads/RTEmagicC_equipe_noticia.jpg.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

As pessoas com DRC devem ser acompanhadas por uma equipe multiprofissional, para
orientações e educação como:

»» aconselhamento e suporte sobre mudança do estilo de vida;

»» avaliação nutricional;

»» orientação sobre exercícios físicos e abandono do tabagismo;

»» inclusão na programação de vacinação;

»» seguimento contínuo dos medicamentos prescritos;

»» programa de educação sobre DRC e TRS;

»» orientação sobre o autocuidado; orientações sobre as modalidades de


tratamento da DRC;

»» cuidado ao acesso vascular ou peritoneal, entre outros.

Os doentes renais crônicos são vistos pela equipe multidisciplinar de saúde como
rebeldes e não aderentes ao tratamento, por isso, a atenção deve ser redobrada, a falta
de aderência ao tratamento pode ser devido a dificuldade de aceitação e enfrentamento
da doença.

Os profissionais da equipe multidisciplinar podem utilizar-se de algumas atividades


para facilitar o enfrentamento e aceitação da doença, como o desenvolvimento de
grupos com os doentes renais crônicos para favorecer a sua expressão e interação com
outras pessoas que se encontram em situação similar.
65
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

Outro fator que exerce influencia na forma como as pessoas vivenciam a experiência
de estar doente é a autonomia, pois como já demonstrado a doença aumenta o número
de dias em afastamento do trabalho, é responsável pelo isolamento social deixando de
realizar atividades antes comuns como sair com amigos, frequentar igreja reduzindo
gradualmente a sua interação social criando um sentimento de suporte reduzido que
poderá afetar negativamente a sua saúde.

Isto é uma realidade vivenciada na prática clínica dos pacientes renais crônicos quando
convidados a participar do tratamento e estimulados ao autocuidado por meio da
educação para saúde experimentam a sensação de maior autonomia, fato que pode
colaborar com o sucesso do tratamento.

Figura 47.

Fonte: <https://educacionespecialzona5.files.wordpress.com/2015/01/dibujo.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requer a compreensão


de conceitos separados, porém relacionados de diagnóstico, risco de perda da função
renal, gravidade da doença, condições comórbidas e terapia de substituição renal.

O tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal progressiva pode ser


dividido em vários componentes como:

»» Programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de riscos


para DRC).


»» Identificação precoce da disfunção renal (Diagnóstico da DRC).


»» Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal.


»» Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal).


»» Definição e estadiamento da disfunção renal.


66
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

»» Instituição de intervenções para retardar a progressão da doença renal


crônica.


»» Prevenir complicações da doença renal crônica.


»» Modificar comorbidades comuns a estes pacientes.


»» Planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR).

A adaptação psicológica parece ser a grande responsável pelo acréscimo do nível


de qualidade de vida, quando mencionado o aspecto mental ao longo do tempo de
tratamento.

É necessário trazer o doente renal crônico próximo, pois este sofre alterações em sua
rotina justamente por necessitar realizar seu tratamento, necessitando do suporte
formal de atenção à saúde, vivendo dependente da máquina, da equipe multidisciplinar
de saúde e do suporte informal para ter o seu cuidado.

Desta maneira, os profissionais da equipe multidisciplinar podem estimular os pacientes


renais crônicos a visualizar e encorajar os seus aspectos positivos, além de incentivá-los
a realizar atividades ocupacionais de acordo com as possíveis limitações impostas pela
doença e tratamento.

As reações do doente proveem do contexto social, cultural além de suas crenças e valores
em que este está inserido. O apoio psicoterápico, seja de forma individual ou coletiva, a
paciente sozinho ou com a família, além do suporte informal são fundamentais e devem
ser utilizados como estratégias para o enfrentamento da doença.

Este apoio social pode ajudar a prevenir, minimizar ou ser utilizado pelo doente renal
como uma forma de defesa emocional contra as repercussões negativas durante o
decorrer do tratamento e declínio das funções físicas ao longo da doença.

Figura 48.

Fonte: <http://gestionesaude.com.br/images/img-serv-espec.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

67
UNIDADE II │ TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

O papel da nutricionista é essencial nos cuidados de um paciente renal, pois a


desnutrição é achado comum na fase avançada. A etiologia da desnutrição nessa
fase é claramente multifatorial. Evidências indicam que a redução do apetite é fator
importante que contribui para o problema. A redução espontânea da ingestão alimentar
e dos parâmetros antropométricos está diretamente associada ao grau de perda da
função renal. O problema ocorre, particularmente, naqueles pacientes que não recebem
acompanhamento clínico e dietético regularmente.

A restrição proteica é a intervenção dietética proposta nessa fase da doença, e há risco


de desnutrição, caso não haja monitoramento cuidadoso da ingestão alimentar.

Figura 49.

Fonte: <http://2.bp.blogspot.com/-rx2aVs6nw9k/UeMi0KD5tsI/AAAAAAAAAD4/mtifURNxWr8/s1600/piramide-alimentar-tradicional-
1277245417585_540x420.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

O estado inflamatório crônico, usualmente encontrado nos pacientes renais crônicos, é


apontado como fator independente para a desnutrição. As citocinas pró-inflamatórias
ativam as vias do catabolismo proteico muscular, além de inibirem o apetite.

A acidose metabólica resulta em aumento da degradação proteica e da oxidação de


aminoácidos.

Sua correção leva à diminuição da degradação proteica, com melhora do balanço


nitrogenado. Assim, fica claro que a terapia nutricional não deve ser empregada
isoladamente, sem que os outros distúrbios relacionados à doença renal sejam
adequadamente tratados.

68
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) │ UNIDADE II

Enfrentamento e aceitação da doença renal crônica são itens fundamentais a serem


considerados pela equipe e pode ser amenizada pelo suporte social e familiar, atividades
em grupo ajuda-os a encontrar outras pessoas que possuem a mesma condição e juntos
compartilharem experiências.

Os enfermeiros possuem papel fundamental para facilitar o processo de entendimento


da doença por suas atividades educativas, transformando o doente renal crônico de um
sujeito passivo no seu tratamento em participativo, e deste modo ajudando-o a obter
maior autonomia.

Figura 50.

Fonte: <http://www.cardionefroclinica.com.br/prova/wp-content/uploads/2014/03/foto.jpg:>. Acesso em: 1/6/2016.

O estabelecimento de vínculos pode aumentar a confiança do paciente na equipe


multidisciplinar e favorecer o processo de ensino-apredizagem necessário para que se
construa um senso crítico do paciente e que este seja capaz de realizar o seu autocuidado
buscando maior independência da equipe de saúde.

O enfermeiro pode encontrar na família do paciente uma importante fonte de apoio


para que o doente alcance uma adequada adesão ao tratamento proposto.

Deste modo é que se pretende contribuir para uma assistência mais humanizada ao
doente renal crônico, estimulando a participação dos familiares ou até mesmo do seu
grupo social no tratamento do paciente para que assim este não se sinta isolado.

Figura 51.

Fonte: <http://www.enfermagem.edu.pt/images/stories/P1261039.JPG>. Acesso em: 1/6/2016.

69
DOENÇA RENAL
CRÔNICA E UNIDADE III
HOME CARE

CAPÍTULO 1
Perfil do DRC em Home Care

Figura 52.

Fonte: <http://viverbemhomecare.com.br/images/missao.jpg>. Acesso em: 1/6/21016.

Conforme aprendemos, a doença renal crônica consiste em lesão renal e perda


progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em sua
fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica - IRC), os
rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente. A doença
renal crônica constitui hoje em um importante problema de saúde pública.

No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que


dobrou nos últimos oito anos. De 24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em
1994, alcançamos 59.153 pacientes em 2004. A incidência de novos pacientes cresce
cerca de 8% ao ano, tendo sido 18.000 pacientes em 2001. O gasto com o programa de
diálise e transplante renal no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano.

A detecção precoce da doença renal e condutas terapêuticas apropriadas para o


retardamento de sua progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes e os custos
financeiros associados à DRC.

O doente renal crônico sofre uma intensa transformação no seu cotidiano, passa a ter
que conviver com limitações e constantemente com o pensamento da morte iminente,

70
DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE │ UNIDADE III

além de sofrerem com o tratamento hemodialítico. Tal tratamento torna-se necessário


em média três sessões durante a semana, com uma duração de 4 a 6 horas, tornando a
rotina do doente renal crônico muitas vezes entediante e restrita, tendo suas atividades
limitadas, o que acaba por favorecer a disfunção e o sedentarismo.

Como as duas principais causas de insuficiência renal crônica são a hipertensão arterial
e o diabetes mellitus, são os médicos clínicos gerais que trabalham na área de atenção
básica à saúde que cuidam destes pacientes.

Ao mesmo tempo, os portadores de disfunção renal leve apresentam quase sempre


evolução progressiva, silenciosa e muitas vezes assintomática, dificultando o diagnóstico
precoce da disfunção renal.

A capacitação, a conscientização e a vigilância nos cuidados primários à saúde são


essenciais para o diagnóstico e encaminhamento no intuito de retardar a progressão
da DRC, prevenir suas complicações, modificar comorbidades presentes e preparo
adequado a uma terapia de substituição renal.

Figura 53.

Fonte: <http://www.ccns.com.br/cartilha/wp-content/uploads/2013/01/SAL.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

Há diminuição no nível de qualidade de vida dos doentes com insuficiência renal crônica
terminal e, quando comparada com outras doenças crônicas o comprometimento da
qualidade de vida, é mais intenso nos doentes renais crônicos do que na insuficiência
cardíaca, por exemplo.

Figura 54.

Fonte: <https://carreiras.bayer.com.br/export/sites/career_br/.content/images/Logo-Qualidade-de-Vida.png>. Acesso em:


1/6/2016.

71
UNIDADE III │ DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE

As atenções quanto o tratamento das pessoas com doença renal crônica se voltaram
para a questão da qualidade de vida do doente. Isto seria possível por meio do estado
de bem-estar físico e mental, resultante da recuperação da autonomia do paciente, das
atividades de trabalho e lazer, da preservação da esperança e do senso de utilidade
destes indivíduos.

A gestão do cuidado em casa também pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes
crônicos, auxiliando na conquista do autocuidado, autonomia e garantindo o convívio
familiar e social.

Além de promover mais qualidade de vida ao paciente renal crônico, a terapia domiciliar
ainda promove uma economia nos custos do tratamento, considerando gastos com
medicação, internação e locomoção dos pacientes.

Figura 55.

Fonte: <http://i0.wp.com/conexaohomecare.com/wp-content/uploads/2014/04/an%C3%A1lise-de-custos-home-care.
jpg?fit=400%2C267>. Acesso em: 1/6/2016.

A doença renal crônica associada aos tratamentos hemodialíticos gera uma série de
situações, que desencadeiam sofrimento físico e acima de tudo sofrimento psíquico,
que repercutem na vida social, familiar e pessoal do indivíduo doente.

Desta maneira, quando pensamos em qualidade de vida para os doentes renais


crônicos, o atendimento psicológico, além do apoio emocional por parte da equipe
multidisciplinar, torna-se fundamental.

O perfil do DRC em Home Care requer que se faça um conjunto de ações que viabilizam
a promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação, com visitas
periódicas de equipes multidisciplinares.

Os doentes renais crônicos possuem tendência a se tornarem pessoas desanimadas,


desesperadas e sofrerem com a falta de orientações por parte da equipe multidisciplinar

72
DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE │ UNIDADE III

de saúde e, assim, muitas vezes acabam abandonando o tratamento ou não


compreendendo a finalidade do cuidado prestado.

É necessário que o portador de doença crônica aceite a sua limitação e, mesmo com
seu sofrimento físico e psíquico, encontre um sentido para que assim consiga atingir a
superação da melhor maneira possível.

O diagnóstico de enfrentamento individual ineficaz é definido como o estado que


o indivíduo apresenta, ou está em risco de apresentar, incapacidade de controlar
adequadamente os estressores internos ou ambientais devido a recursos inadequados
(físicos, psicológicos, comportamentais e/ou cognitivos).

Figura 56.

Fonte: <http://www.projump.com.br/uploads/conteudo/3/avaliacao-nutricional.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

O comportamento de isolamento, agressão e até mesmo o comportamento destrutivo,


as vezes, é apresentado pelo paciente renal crônico, portanto, cabe aos profissionais
ficarem atentos, pois isso pode ser uma ameaça a integridade física do indivíduo.

O tratamento conservador pode ser considerado uma opção para pacientes que
escolham não serem mantidos em TRS devendo ser criado um programa de suporte
para estes casos.

Todo o programa de DRC deve estar apto para fornecer e planejar cuidados para
as necessidades e suportes adequados para o fim de vida, incluindo pacientes em
tratamento conservador por opção.

Geralmente, o doente renal crônico apresenta dificuldades de adesão no tratamento,


e isto se relaciona justamente com a dificuldade em aceitar a doença renal crônica.
Também pela percepção que o indivíduo possui de si mesmo, ao apoio familiar e ao
convívio social. Os mesmos autores salientam que os problemas psicossociais mais

73
UNIDADE III │ DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE

frequentemente encontrados são: autoestima prejudicada em função das mudanças


físicas, um conflito entre dependência do tratamento e a convivência com a sensação de
morte iminente.

Suporte coordenado para o fim de vida deve ser avaliado e mantido para pacientes e
familiares, utilizando tanto a atenção primária como especialistas na área específica, de
acordo com o sistema de saúde local.

O plano de suporte avançado de vida deve incluir protocolos para o manuseio de


sintomas dolorosos, atenção psicológica, cuidados espirituais e preparo para o paciente
e familiar sobre a morte em domicílio ou hospitalar com a provisão de todo o suporte
humano e cultural apropriado.

Um dos fatores que exerce grande influência na adesão do tratamento é a confiança que
o paciente possui em sua equipe multidisciplinar. Isto exige que as atitudes tomadas
pelos profissionais sejam adaptadas como: o uso de linguagem entendida pelo paciente
levando em consideração seu nível de escolaridade, demonstrações de respeito pelas
crenças próprias do paciente, acolhimento durante a prestação de cuidado para assim
promover uma maior confiança do paciente possibilitando melhores resultados na
adesão ao tratamento e enfrentamento da doença renal crônica.

Caso haja a opção pela manutenção do paciente em tratamento conservador, o paciente


deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), que deve ser
anexado ao seu prontuário.

74
CAPÍTULO 2
Cuidados específicos de enfermagem
na DRC

Figura 57.

Fonte: <http://www.interne.com.br/novidades/images/stories/1enfermeirazinha.png>. Acesso em: 1/6/2016.

O cuidado de enfermagem ao paciente portador de insuficiência renal crônica é


direcionado no sentido de evitar as complicações decorrentes da redução da função
renal e auxiliar no enfrentamento dos estresses e ansiedades de lidar com uma doença
com risco de vida.

A equipe de enfermagem deve direcionar os seus cuidados para a avaliação do estado


hídrico e identificar as fontes potenciais de desequilíbrio, auxiliar no programa
nutricional adequado ajudando na ingesta nutricional adequada, dentro dos limites do
regime do tratamento.

Promover as sensações positivas por encorajar o autocuidado aumentado a maior


independência também são itens que devem ser considerados pela equipe de
enfermagem.

É extremamente importante as explicações e a informação para o paciente e sua família


em relação a doença renal crônica, opções de tratamento e complicações potenciais.

Uma grande parcela de apoio emocional é necessária ao paciente e familiares por causa
das inúmeras alterações experimentadas fisicamente

A enfermagem deve a cada instante estar atenta as suas ações e ter em mente que
elas devem estar sempre fundamentadas cientificamente, os procedimentos técnicos
deverão seguir a sistematização de enfermagem, proporcionando segurança, meios de
avaliação e qualidade no tratamento.

75
UNIDADE III │ DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE

O cuidado de enfermagem é um conceito que deve traduzir o método de trabalho


pautado no modelo de Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), a saber:
histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, prescrição e evolução. Estas quatro
atividades devem ser devidamente registradas no prontuário do cliente tanto para fins
ético-legais quanto para fins de contabilidade ou reembolso da assistência prestada.

Os cuidados de enfermagem envolvem a sistematização desde a entrada do paciente até


a TRS.

Figura 58.

Fonte: <http://3.bp.blogspot.com/-KSXr4hXopPM/UfRL2yoZLlI/AAAAAAAAAEI/_vokTJFywxI/s400/sae-enfermagem.png>. Acesso


em: 1/6/2016.

Não se pode esquecer de prescrever os cuidados básicos da assistência ao doente renal,


como:

»» pesar;

»» verificar sinais vitais;

»» manter o ambiente limpo e higienizado, livre de possíveis infecções;

»» conversar com o paciente e família sobre qualquer sintoma que ele tenha
sentido.

O enfermeiro estabelece o primeiro contato com o cliente, a partir de um episódio


de doença ou problema de saúde, realiza a avaliação inicial sobre os riscos ou fatores
presentes no ambiente domiciliar, assim como sobre o próprio cliente e família,
identificando as respostas dele e da família ao problema de saúde e tratamento para as
quais será elaborado um plano de cuidados a ser implementado pelo cuidador familiar,
com base no referencial do autocuidado.

Para que o plano de cuidados seja implementado pelo cuidador familiar, faz-se
necessário o treinamento quanto aos procedimentos simples necessários ao cuidado.

76
DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE │ UNIDADE III

Neste nível, são enfatizadas as ações educativas. Os cuidados de média complexidade,


se necessários, são executados pelo enfermeiro, assim como a supervisão do cuidado e
a avaliação do resultado, por meio das visitas domiciliares.

Figura 59.

Fonte: <http://amahomecare.xpg.uol.com.br/cuidador_idoso.png>. Acesso em: 1/6/2016.

O enfermeiro especialista em Home Care e o serviço de saúde domiciliar tornam-se


a interface entre a unidade básica e a rede hospitalar, implementando as terapias
médicas, no próprio domicílio do cliente ou, quando necessário, nos locais para cuidados
primários: consultórios de enfermagem, clínicas comunitárias, entre outros.

O enfermeiro deve ter sensibilidade para perceber a subjetividade de cada pessoa e


adaptar suas intervenções e planos de cuidados às reais necessidades do doente renal
crônico.

A prevenção primária, na qual o enfermeiro especialista em Home Care desenvolve


as prescrições de promoção da saúde (educação, aconselhamento, exames específicos
etc.) e proteção específica (imunizações, proteção contra acidentes etc.), com base no
problema de saúde ou doença do cliente e nas respostas apresentadas por ele e pela
família.

A promoção da saúde inclui principalmente a ajuda ao cliente e à família a terem um


estilo de vida saudável, independente quanto à doença ou problema de saúde e de seu
tratamento.

O nível de escolaridade influencia diretamente na adesão ao tratamento, quanto mais


baixo o nível de escolaridade maior é a probabilidade de abandono do tratamento.

A baixa escolaridade pode provocar um comprometimento no entendimento da doença


e no aprendizado, como a responsabilidade de educação para saúde é compartilhada
pelos enfermeiros e demais profissionais de saúde independente do nível educacional

77
UNIDADE III │ DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE

do doente, cabe ao profissional a capacidade de adaptar o processo educativo de acordo


com as características do doente.

Figura 60.

Fonte: <http://www.aba.com.br/wp-content/uploads/2015-12-10/566970e43f768.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

O enfermeiro ainda encontra o desafio de trabalhar com a família do doente renal


crônico, pois se deve estimular a participação da família e o comprometimento destes
no tratamento proposto para seu familiar, já que como evidenciado na literatura, a
participação da família no tratamento do doente renal crônico exerce influência positiva
no enfrentamento da doença e aceitação do tratamento para o paciente provocando um
compartilhamento da dor e sua consequente diluição.

Figura 61.

Fonte: <http://beta.yeapfarma.com/wp-content/uploads/2013/08/89.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

Deve-se buscar estabelecer uma relação baseada na empatia e confiança, compreendendo


as necessidades e dificuldades do doente renal crônico. Estimular o doente renal crônico
a expressar seus sentimentos e enfatizar a presença e participação da família durante o
tratamento, para que assim desenvolva um plano de cuidados de maneira mais integral.

A educação do paciente renal crônico é um compromisso do enfermeiro e deve planejar


juntamente com os pacientes as atividades e intervenções educativas, de acordo com
suas avaliações, tentando ajudá-los a reaprender a viver na nova realidade.
78
DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE │ UNIDADE III

A ação educativa com os pacientes renais crônicos se faz essencial, pois por meio desta,
os pacientes estarão aptos para apreenderem a viver dentro de suas limitações, de uma
maneira que não seja controvérsia ao modo de vida, conseguindo assim atingir uma
convivência com a doença e com o seu tratamento.

Figura 62.

Fonte: <https://joaseiro.files.wordpress.com/2009/03/rim-com-esteto.jpg?w=510>. Acesso em: 1/6/2016.

É necessário identificar suas particularidades e necessidades, auxiliando-os a alcançar


um sentimento de autonomia e sentindo-se responsáveis pelo seu autocuidado, para
que assim sejam capazes de assumir o controle de seus esquemas de tratamento.

A atuação do enfermeiro se faz indispensável, pois é o profissional que estará em


contato direto com o paciente, sua família e o restante da equipe de saúde, sendo
imprescindível que ele utilize a sua comunicação de uma maneira mais apropriada,
visando a compreensão e o acesso da experiência do estar doente ou de ter que
conviver com um indivíduo portador de uma doença renal crônica, facilitando assim
o tratamento por fortalecer o vínculo enfermeiro-paciente, família e também por
melhorar o relacionamento da equipe multidisciplinar de saúde.

O enfermeiro deve ensinar, cuidar ensinando e ensinar a cuidar. Não pode se esquecer
de:

»» Avaliar inicial e continuadamente o ambiente do lar e as condições do


cuidador quanto à demanda terapêutica do cliente, de modo a garantir
o conforto do cliente e a segurança do sistema (admissão do cliente na
assistência domiciliar).

»» Explicar ao cliente e à família sobre a Assistência Domiciliar e sobre os


respectivos papéis dentro deste sistema.

79
UNIDADE III │ DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE

»» Estabelecer a relação de ajuda com o cliente/família.

»» Treinar e supervisionar o cuidador, por meio de instruções detalhadas


e estratégias de ensino-aprendizagem pertinentes ao seu nível de
compreensão e habilidades.

»» Coletar e revisar o histórico de enfermagem (entrevista e exame físico),


assim como a anamnese médica, a cada visita domiciliar agendada ou
episódio de cuidado domiciliar.

»» Estabelecer e revisar o(s) diagnóstico(s) de enfermagem, a cada visita


domiciliar, destacando as necessidades educacionais, financeiras e
psicossociais.

»» Assegurar o máximo de cobertura clínica para o cliente, coordenando


os encaminhamentos e serviços especiais necessários ou solicitando
pareceres especializados.

»» Prescrever e revisar o plano de cuidados para as respostas do


cliente/família ao problema de saúde ou doença, destacando as atividades
de preparação para a alta, a cada visita domiciliar, conforme indicado
pelo histórico ou resposta ao tratamento.

»» Assistir a demanda de cuidado especializado/profissional que não pode


ser prestado pelo cuidador (familiar), caso necessário.

»» Identificar as barreiras ou dificuldades quanto à alta, estabelecendo um


plano de seguimento.

»» Avaliar os resultados do cuidado implementado em conjunto com o


cuidador, visando o progresso do cliente em relação à alta.

»» Manter o cliente e a família informados sobre o(s) diagnóstico(s),


tratamento e evolução.

»» Avaliar a satisfação do cliente/família.

»» Manter atualizados os registros de prontuário (preferencialmente


eletrônico) e documentação para fins de reembolso.

»» Orientar o cuidador e/ou familia sobre todos os aspectos da doença/


terapêuticos.

»» Elaboração dos relatórios e ofertar o elo entre a equipe multidisciplinar.

80
DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE │ UNIDADE III

»» Apoio logístico ao cuidado (material e recursos humanos).

»» Realização de cuidado complexo no domicílio é um limite que indica a


necessidade de manutenção ou de reinternação hospitalar.

»» Instabilidade nas condições psico-biológicas do cliente também constitui


um limite ao cuidado no domicílio.

Responsabilidades:

»» Coordenação e supervisão da equipe de enfermagem.

»» Assistência integral ao cliente familiar.

»» Segurança e conforto do cliente.

»» Observação do código de ética profissional e dos direitos do cliente


enquanto pessoa humana e consumidor do cuidado.

Figura 63.

Fonte: <http://images.slideplayer.com.br/7/1844471/slides/slide_8.jpg>. Acesso em: 1/6/2016.

O relacionamento interpessoal entre o enfermeiro-paciente, no contexto do tratamento


hemodialítico, devido ao período geralmente prolongado, acaba propiciando e
favorecendo o estabelecimento de um vínculo terapêutico.

81
UNIDADE III │ DOENÇA RENAL CRÔNICA E HOME CARE

O enfermeiro, ao utilizar a comunicação de uma forma adequada, associado ao vínculo


terapêutico, tem sua capacidade de observação ampliada, podendo desta maneira
perceber pela comunicação verbal e não verbal sobre as quais poderá atuar ou não,
mas que passariam despercebidas por outros profissionais que não detivessem de tal
contato.

O vínculo terapêutico funciona desde que haja atenção desde o primeiro contato com
o paciente. Ruídos de comunicação; as barreiras pessoais de diferenças de linguagem;
as possíveis limitações físicas; os bloqueios psicológicos criados devem ser levados em
consideração pela enfermagem, no intuito de minimizar essas questões e garantir o
plano terapêutico previsto.

O papel do enfermeiro não se restringe a executar técnicas ou procedimentos


eficientemente; mais que isso, nos propomos a uma ação cuidativa abrangente, que
implica, entre outros aspectos, desenvolver habilidade de comunicação, sendo um meio
utilizado para satisfazer as necessidades dos pacientes.

82
Para (não) Finalizar

Proposta de cuidado domiciliar a crianças


portadoras de doença renal crônica
Na infância a doença crônica apresenta implicações para o desenvolvimento físico,
mental e emocional da criança, a qual tem seu cotidiano modificado por restrições
provocadas pela patologia, terapêutica e controle clínico, além das frequentes internações
separando-a da sua família e ambiente. As reações da criança diante dessa experiência
desconhecida, que é a doença, podem lhe trazer sentimentos de culpa, medo, angústia,
depressão e apatia, e ameaçar a rotina do seu dia-a-dia.

Os pais de crianças cronicamente enfermas estão expostos a interações e situações


muito estressantes, exigindo deles que lancem mão de práticas educativas para regular
o comportamento da criança, muitas vezes alterado, em função das demandas médicas
e de cuidados com a saúde(4). Esta é uma tarefa não muito fácil, então a família necessita
de apoio para a realização das ações de cuidado. Pois, quando orientada de forma
adequada à família pode servir como moderadora na atenuação dos efeitos negativos da
doença, promovendo para a criança um ambiente facilitador para o seu envolvimento
em atividades sociais.

O ambiente domiciliar, considerado o reduto familiar, é o local onde a criança


deve encontrar apoio físico, emocional e social, pois, em casa a família assume
papel de importante destaque no cuidado a criança, e detém a responsabilidade
pelo seu bem-estar. Assim as condições limitantes que a doença crônica impõe a
criança/adolescente podem ser minimizadas pelas estratégias de enfrentamento
aprendidas com os pais em casa.

Porém, o que temos observado é que o conhecimento que a família de crianças com
doença crônica possuem acerca da doença do filho e dos cuidados domiciliares, na
maioria das vezes, não lhes dão embasamento para a continuação da terapêutica,
tampouco para a prevenção de recidivas ou mesmo criar estratégias de enfrentamento.

Compreendendo que o conhecimento é de fundamental importância para a melhoria da


qualidade de vida da criança, questiona-se: A partir dos depoimentos dos pais, quais as
dificuldades enfrentadas no cuidado de crianças com doença renal crônica no domicilio,

83
PARA (NÃO) FINALIZAR

utilizando como referencial teórico as Necessidades Humanas Básicas? A partir dessa


identificação será possível realizar ações de cuidado direcionadas as necessidades dos
familiares das crianças com doença renal crônica?

Contudo, há uma amplitude de ações que podem ser direcionadas as crianças e seus
familiares quando adotamos como referencial teórico para o cuidado, a teoria das
necessidades humanas básicas de Horta. Em função disso, é preciso que os profissionais
não direcionem sua assistência apenas as questões psicobiológicas, é preciso preservar
as relações sociais, afetivas presentes no nível psicossocial e fazer do nível psicoespiritual
uma estratégia de enfrentamento da condição crônica.

Nível psicobiológico
A infância é um período em que ocorrem diversas transformações no indivíduo,
ditadas pela etapa de amadurecimento das funções orgânicas e de proliferação celular.
Na criança e adolescente com doença crônica é necessário um efetivo cuidado a nível
biológico, para minimizar alterações no crescimento e desenvolvimento como meio de
promover saúde, devido alterações determinadas pela patologia.

As doenças crônicas constituem grandes problemas da atualidade, por ter características


de longa duração, exigem regimes terapêuticos para mantê-las sob controle o que
torna o tratamento tão difícil, tornando a aceitação da condição crônica ainda mais
complicada, bem como a aquisição de estratégias para lidar com a mesma, seja por
parte da família ou daqueles que vivem com ela. Eu num me preocupo não, minha mãe
é que fica mandando ela tomar o remédio (M. mãe, apenas acompanha P. 15 anos nas
internações — observado uma relação sem apego entre a mãe e filha)

»» Não aderência ao tratamento do filho: Não consegue ou não possui


conformidade com o regime de tratamento.

Cada família possui uma maneira singular de lidar com essa situação, algumas
conseguem visualizam a cura e agarram-se a essa esperança. No entanto, outras reagem
com descrença e despreparo para o enfrentamento da doença, sendo incapazes de
compreender a necessidade da criança frente à condição crônica.

A doença crônica leva a família a deparar-se com novas exigências e readaptações


diversas que despertam um grau de maior ou menor stress, desestabilizando-os.
O restabelecimento do equilíbrio pode ocorrer de maneiras variadas, fazendo com que
muitas vezes as mães, principalmente, passem por condescendência, impaciência
ou, às vezes, apresentem atitudes de que refletem menor interesse em relação ao
próprio filho.

84
PARA (NÃO) FINALIZAR

Contudo, a não adesão ao tratamento pode ainda ocorrer em função da falta de


conhecimento sobre o tratamento e a importância no processo de recuperação da
criança, a qual pode estar associada a pouca escolaridade dos responsáveis, a falta de
acesso a medicação. Em função disso, é imprescindível que o enfermeiro crie vínculo
com essas famílias, entrelaçando-as em um a rede de apoio social a fim de que o
emaranhado de relações existente dê suporte necessário para o enfrentamento das
adversidades que surgem no decorrer do tratamento da criança ou adolescente com
doença crônica.

Para promover autonomia da família no cuidado à criança/adolescente com doença


renal crônica é necessário que a enfermagem estabeleça uma relação terapêutica para a
construção de um projeto terapêutico singular. Ações dessa natureza poderão favorecer
a aceitação do tratamento, contribuindo para uma melhor aceitação da condição crônica
pela própria criança. No início ele não aceitou, mas a gente conversou com ele, que tem
que fazer o tratamento direito pra ele se recuperar... Ele quis tirar até o cateter, hoje
ainda é meio difícil (M. L. mãe de J. V. criança com 7 anos). Agora ela vai (escola),às
vezes, mas antes ela num queria ir não... Acho que por causa dos problemas dela
(M. mãe, apenas acompanha P. 15 anos nas internações).

»» Baixa aceitação do estado de saúde: Déficit na reconciliação com as


circunstancia de saúde.

Ao adoecerem as crianças são inseridas em um mundo de rotinas e compromissos, até


então estranho, o qual, por vezes constitui-se de um percurso longo, difícil e imprevisível.
Frequentemente são submetidas a exames, internações e viagens, passam a ter sua vida
regida pela doença e precisam adaptar-se a suas limitações.

Esse novo mundo, estranho a sua realidade de jovem ou criança, inicialmente,


desencadeia sentimentos de negação. Condição expressa pela não aceitação da doença,
o que representa um importante obstáculo à adesão ao tratamento e a obtenção dos
resultados terapêuticos para o controle da doença. Contido, este fato pode ainda
ser decorre da falta de vínculo e responsabilização dos profissionais de saúde com a
família.

O cuidado pautado pela dialogicidade é um meio eficaz de minimizar os sentimentos


de incerteza, medo, dor e desconforto diante de uma condição mórbida para a qual não
se tem a perspectiva da cura, mas tão somente do controle clínico. Portanto, criança e
família devem ser instrumentalizadas com estratégias para lidar com estas questões no
domicílio.

85
PARA (NÃO) FINALIZAR

Nível psicossocial

As doenças crônicas impõem demandas psicossociais significativas para a criança e ou


adolescente e sua família, havendo uma contínua adaptação e mudanças de papéis para
o manejo da doença.

As necessidades de amor, gregária, aceitação, atenção e todas as outras necessidades


psicossociais emergem porque todas as pessoas, em especial as crianças e adolescentes
necessitam de cuidados(17). Diante disso, o companheirismo, a afeição, a atenção,
o apego, a segurança, a liberdade, a participação, entre outras são necessidades que
precisam ser satisfeitas para manutenção do vínculo afetivo no seio familiar.

A doença crônica traz consequências físicas, prejuízos psicológicos e altera a rotina do


indivíduo que a vivencia, levando a um processo de adaptação a essa nova condição. As
demandas da doença acarretam mudanças no contexto familiar, ocupacional e social
muitas vezes causada pelas frequentes hospitalizações e por limites estipulados pelo
tratamento(1). A gente vai atrás de um transporte lá na prefeitura, porque a gente
num tem condições de vir de carro pra cá (350Km da Capital), ai a gente vai lá todo
santo dia. É longa a viagem, 3 horas de viagem que vem, vem num dia volta noutro,
trabalhoso esse tratamento, mas vai conseguir (G. pai de I. criança com 1 ano de
idade) A princípio a gente acha que não vai dá certo, como vou deixar tudo, viajar 5
horas, passar um dia no hospital, dormir no hospital, acordarcedo pego outro ônibus
pra voltar pra casa. Ai passa uns dias ai volta novamente. A princípio você vê que não
dá certo, entendeu? Só que quando vai passando você vê que dá certo, é tanto que faz
três anos que ele faz o tratamento (M.G., avó de P.H. criança com 7 anos).

»» Rotina familiar prejudicada: Alteração do percurso detalhado de ações


que é seguido regularmente.

As mudanças provocadas na rotina familiar foi uma das falas de destaque nas entrevistas,
pois, todas as famílias realizaram inúmeros esforços para superar as dificuldades
provocadas por essas mudanças a fim de manter o tratamento adequado para o filho.
Porém, as exigências imposta, assim como retornos ao hospital, muitas vezes, ocasiona
afastamento temporário ou prolongado da criança/adolescente da escola, os familiares
também vivenciam esse processo de quebra de relações, distanciam-se dos amigos, do
trabalho e do companheiro.

Esse afastamento traz consigo não só o prejuízo no processo de escolarização, mas


também no convívio social da família, a qual vivencia limites na sua liberdade e
isolamento social. Receber apoio de uma rede social composta por outros familiares,
profissionais de saúde e até outras mães, reduz o estressa e permite uma melhor tomada
de consciência sobre a situação.
86
PARA (NÃO) FINALIZAR

Contudo, é necessário superar além das mudanças na rotina, as dificuldades financeiras


provocadas pelo aumento dos custos em função do tratamento, do deslocamento, das
mudanças alimentares e domésticas. O governo federal através da Lei no 8742/1993 que
é um benefício de amparo assistencial, que tem como finalidade garantir o atendimento
de necessidades básicas de cidadãos que não conseguem prover sozinho seu sustento.
O benefício possui caráter provisório, sendo sua concessão revisada a cada dois anos,
devendo ser cancelado caso seu titular venha a superar a situação de deficiência ou
vulnerabilidade social em que se encontra.

Todavia, é necessário uma reflexão mais aprofundada, acerca dos conflitos e as


dificuldades provocadas por problemas sociais econômicos, políticos e tecnológicos,
os quais tem atingido de modo, muitas vezes, direto o Sistema Único de Saúde.
Repercutindo de modo importante nas condições de atenção a saúde de crianças e
adolescentes. Contudo, é necessário acreditar que este é um desafio a ser enfrentado
e vencido, no intuito de garantir saúde de forma universal, integral, hierarquizada,
descentralizada e com participação popular para toda população.

Para tanto, as pessoas com doenças crônicas precisam de informações e apoio para
poderem ter autônomas na produção do cuidado em seus cotidianos e para reivindicar
seus direitos. A interação terapêutica da equipe com a família é uma ferramenta
indispensável para a superação das lacunas que obstaculizam a autonomia desses
sujeitos(20). Disseram que era probema renal... É quando a pessoa num fica com o rim
né? (M. E., 61 anos, avó de E. com 10 anos de idade, seu único neto, tem uma filha com
problemas de saúde). Desconheço a doença renal, tenho apenas uma pequena noção
dos cuidados com o LUPUS (M. mãe e apena acompanha P. 15 anos nas internações).
Conhecimento sobre a doença e tratamento diminuído: Déficit da cognição em
reconhecimento da informação.

O sucesso do tratamento da criança com doença renal crônico depende da excelência do


controle clínico ao longo da evolução da doença. Infelizmente foi constatado que apesar
do tempo de diagnóstico das crianças e adolescentes, os familiares de algumas crianças
possuem pouca informação sobre a patologia. O não entendimento da doença acaba
por dificultar o processo de tratamento, uma vez que os familiares não conseguem
visualizar a necessidade de determinados cuidados ou restrições, dificultando o processo
assistencial no domicilio.

Nesse sentido, é preciso fundir saberes técnicos da enfermagem (e de outros profissionais


da saúde) com os saberes da família e da criança-adolescente com abertura necessária
para que do diálogo entre esses saberes surjam escolhas sobre o quê e como fazer nas
situações de cuidado. Atitudes dessa natureza são imprescindíveis desde a confirmação
diagnóstica.

87
PARA (NÃO) FINALIZAR

Deste modo, o diálogo deve permear a interação enfermeiro/criança/adolescente/


família e promover uma relação de confiança e o estabelecimento de vínculos e
responsabilizações pela recuperação da sua saúde e/ou readaptação a um novo modo
de levar vida.

Nível psicoespiritual

Esta abordagem ultrapassa a condição biológica do processo saúde doença, exaltando


os aspectos emocionais e afetivos na busca da assistência. A religiosidade e a
espiritualidade trazem consigo mais conforto para as famílias e maior capacidade de
enfrentamento da doença crônica, podendo ser considerada como mola propulsora
dentro desse processo. Alguns consideram esse momento como algo que é parte de um
projeto maior, ou mesmo a possibilidade de algum crescimento pessoal. A gente que é
mãe e pai, difícil de aceitar. Ah! O povo fala num tem cura, muitas vezes a gente não
aceita, só melhora com transplante e se o rim for compatível. É difícil de aceitar.
A gente se faz de forte na frente, mas, só Deus sabe né? Eu acredito que vai ser um
futuro vitorioso, com fé em Deus eu acredito(M. L. mãe de J. V. criança com 7 anos
de idade, a mãe se emocionava todas às vezes quando era questionada sobre a cura da
doença e futuro do seu filho).

Ansiedade aumentada: Aumento do sentimento de ameaça, perigo ou angústia sem


saber o motivo, acompanhado de pânico, diminuição da auto-confiança, aumento da
tensão muscular, aumento do pulso, pele pálida, aumento da perspiração, suores da
palma da mão, pupilas dilatadas e voz trêmula.

As respostas das famílias ao surgimento de uma doença crônica depende de fatores


estressantes adicionais, habilidades de enfrentamento, fontes de recursos e crenças
da família(22). A espiritualidade e a religião podem fortalecer a família, promovendo e
ajudando no enfrentamento de crises. Os comportamentos dos membros das famílias
são influenciados por sua espiritualidade e religião. O modo de pensar de cada membro
reflete suas atitudes perante a doença da criança, acreditar que podem contar com
forças espirituais traz sentimentos de conforto.

Os profissionais da saúde reconhecem, cada vez mais, a interligação da mente, corpo


e espírito na sustentação do bem-estar e na superação ou enfrentamento da doença.
Essa conduta holística, no sentindo de unir saúde, bem estar e maior envolvimento do
cliente refletem uma ênfase renovada sobre o cuidado.

A participação da Enfermagem no processo de avaliação do estado de estresse e o


impacto da espiritualidade e religião nas famílias poderão fornecer subsídios para a

88
PARA (NÃO) FINALIZAR

elaboração de condutas mais específicas e adequadas favorecendo o enfrentamento da


família perante a doença crônica de seus filhos.

Proposta de cuidado domiciliar a crianças


portadoras de doença renal crônica

O diálogo permeando a interação terapêutica permite a produção do cuidado em


parceria. Ao considerar esse outro saber (da família e da criança-adolescente) no
momento do encontro do cuidado amplia-se a possibilidade de arranjos mais ricos
integrais e humanizados que irão gerar um novo modo singular de cuidar, já que é
específico naquele momento assistencial e existencial. Sendo assim, as intervenções
propostas neste estudo foram baseadas na interação terapêutica e em parceria com
todos os sujeitos envolvidos.

Para o diagnóstico de Não aderência ao tratamento do filho, foram descritas


as seguintes intervenções: Estimular a família a sempre procurar conversar sobre
suas dificuldades para lidar com a criança durante as crises; Ajudar os familiares no
reconhecimento de ações positivas e negativas sobre o tratamento da criança; Salientar
a importância das atitudes da família na manutenção da saúde da criança.

Para o diagnóstico de Baixa aceitação do estado de saúde, foram traçadas as


seguintes intervenções: orientar a criança-adolescente e a família sobre a doença e
o tratamento; observar as relações da criança, assinalando os comportamentos que
interferem negativamente na aceitação da doença; estimular criança-adolescente e
família a enfrentarem a nova situação.

A interação estabelecida com a equipe de saúde e os pais pode modificar as respostas


das crianças e adolescentes e auxiliá-los no enfrentamento da doença, minimizando
consequências negativas e tornando-os resilientes. Desse modo podem torna-ser capazes
de se adaptar as mudanças no cotidiano e reagir com flexibilidade diante das limitações
que a doença impõe(1). Isso proporciona maior segurança e facilita a continuidade do
cuidado no retorno ao domicilio.

Conversar com a família sobre as mudanças que ocorrerá na rotina da criança e família;
dialogar sobre os cuidados no domicílio e os arranjos necessários para a reorganização
da dinâmica familiar; estimular os familiares a expressarem seus sentimentos acerca
das mudanças ocorridas e apoiá-los em suas escolhas; apoiar a família e estimular a
identificação da rede de apoio na comunidade foram intervenções selecionadas para o
diagnóstico de Rotina familiar prejudicada.

89
PARA (NÃO) FINALIZAR

Para o Déficit de Conhecimento diminuído sobre a doença e tratamento


foram propostas as intervenções a seguir: estabelecer vínculo, confiança e respeito entre
o profissional, criança-adolescente e família; dialogar com a família sobre a doença e os
cuidados necessários no domicílio valorizando o saber da família e agregando a ele novos
conhecimentos; avaliar com a criança-adolescente e família as habilidades necessárias
ao novo estilo de vida para controle da doença; envolver criança-adolescente e família
no planejamento do projeto terapêutico; dialogar com a família de forma clara sobre
a doença, tratamento, procedimentos e cuidados; envolver a criança-adolescente e
família no planejamento do cuidado no hospital e no domicílio.

O estabelecimento do acolhimento e da escuta qualificada tem facilitado o enfrentamento


da condição crônica na infância. A escuta qualificada abre um autêntico interesse em
ouvir o outro, aspecto imprescindível no cotidiano das crianças com doença crônica(15).
Pois, estabelece maior vínculo com o profissional para o esclarecimento de duvidas,
pode minimizar as complicações no domicílio. Ações dessa natureza viabilizam a
produção do cuidado pautado na dimensão dialógica e no encontro entre profissionais
e famílias de crianças em condição crônica.

Para o diagnóstico de Ansiedade aumentada foi possível estabelecer as seguintes


intervenções: Estimular a família a sempre procurar conversar sobre seus sentimentos
e suas crenças com outras pessoas que estejam apresentando problemas semelhantes;
Apoiar as tentativas de aperfeiçoamento das habilidades de enfrentamento; Escutar
atentamente os pensamentos expressos pela família acerca dos assuntos espirituais;
Ajudar os familiares na identificação do conflito entre crenças religiosas ou espirituais
e o diagnóstico da doença crônica; Ajudar os familiares no reconhecimento das formas
positivas e negativas de como a fé pode ser importante para conferir significado à
experiência da doença crônica; Salientar que as emoções e os comportamentos perante
a doença são normais.

Sendo a religião fator significativo quando pensamos em questões espirituais,


principalmente, quando nos direcionamos a relação de temas como saúde e doença
e no cuidado que integra mente, corpo e espírito(21). É necessário aos profissionais
de saúde reconhecer as múltiplas percepções dos familiares sobre a doença crônica,
compartilhar com essas famílias as diferenças religiosas para poderem, efetivamente,
compreender, as necessidades presentes dentro do nível psicoespiritual.

Considerações finais

A doença crônica afeta a condição de vida da criança fazendo surgir desequilíbrio


no sistema familiar e no modo como os menores vivem e se relacionam no âmbito

90
PARA (NÃO) FINALIZAR

biopsicossocial e espiritual. A reação da família diante desta situação varia de acordo


com a severidade da condição de saúde da criança, das demandas no seu manejo e da
rede de apoio disponível.

Ao direcionar as ações de cuidado dentro das fases do processo de enfermagem, é


possível estabelecer prioridades, as quais nos revela situações interessantes. A pesquisa
nos mostra que os momentos de angustia vivenciado pelos familiares no domicilio
estam mais ligados a não aceitação da doença ou do tratamento, ou as mudanças
provocadas na rotina, que a própria condição física da criança. A ansiedade provocada
pela incerteza do futuro aparece como destaque sendo, portanto, necessárias ações que
a minimizem essa ansiedade, as quais podem ser alcançadas à medida que a família é
esclarecida e compreende como lidar com a doença.

As intervenções traçadas nesse estudo são sugestões que precisam ser validadas,
contudo, são ações de suma importância para os profissionais, em especial os de
enfermagem, estabelecer uma interação dialógica com a família para que a mesma
tenha compreensão do processo saúde-doença do filho e os cuidados necessários no
domicílio para prevenção de complicações.

Nesse sentido, a interação terapêutica entre criança-adolescente, família e enfermagem


reclama o diálogo acerca do processo saúde-doença do filho, o qual pode trazer
contribuições para promover a autonomia desses sujeitos e para a construção de
modos de operar o cuidado que tenham a integralidade e a humanização como eixos
norteadores. Um projeto terapêutico que contemple tais ações estará comprometido
com as mudanças necessárias no atual modo como a enfermagem tem construído o
cuidado na atenção à criança com doença renal crônica.

Fonte: <http://www.revistarene.ufc.br/vol12n1_html_site/a15v12n1.html>. Acesso em:


1/6/2016.

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