INFORME DE INVESTIGACIÓN DE Código:

INCIDENTE Y ACCIDENTE DEL TRABAJO Versión: 01

Proceso de Gestión SST Fecha: JUNIO-08-2018

Ciudad de realización de la investigación: Fecha: Día: Mes: Año:

CANDELARIA – VALLE DEL CAUCA 08 06 2018
De Nombre del Investigador: INGRID RESTREPO CLASIFICACION: Accidente Accidente: Leve: X Grave: Mortal:
ESCALANTE. ambi
ental
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DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Tipo de Vinculación Laboral Empleador: X Contratante: CTA:
EPS: NUEVA EPS Código EPS: 037 AFP: COLPENSIONES Código AFP: 031
Nombre de la actividad Económica EMPRESA DEDICADA A ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIA.
Código de la actividad Económica 5742101
Nombre o Razón Social FIMI ASOCIADOS S.A.S
No de identificación del Empleador Nit: X CC CE UN PA No. 901011971-2
Cabecera
Resto -
Departamento VALLE DEL CAUCA Municipio PALMIRA Zona municipal -
Rural
Urbana
Dirección CLL 40 A No 43-20
Teléfono 3147731934 Fax
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INFORMACION DE LA SEDE DEL TRABAJADOR

Nombre de la actividad Económica de la sede del Trabajador Ayudante de mecánica Código:
Código de la actividad Económica del centro de trabajo Código:
Dirección INGENIO MAYAGUEZ KM 2 VI LA TUPIA – CANDELARIA
Teléfono Fax E-MAIL:
Departamento Zona Cabecera
Resto – Rural
VALLE DEL CAUCA Municipio CANDELARIA municipal -
X
Urbana
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DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Tipo de Vinculación Planta: x Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Independiente
Nombre ANDRES FELIPE JIMENEZ SUAREZ
No de identificación del trabajador Nit CC X CE NU PA No. 1113540208
Fecha Nacimiento Día: 08 Mes: 12 Año: 1998 Edad: 19 Sexo M:X F:
Dirección: CALLE 14 # 7 – 45 La Cruz
Departamento Municipio Zona Cabecera
Resto -
VALLE DEL CAUCA CANDERLARIA municipal –
Rural
Urbana X
Teléfono 3234784951 Fax E-MAIL:
Cargo AYUDANTE DE MECANICA
Tiempo de ocupación habitual al 16 DIAS Código Ocup. Hab.
momento del accidente
Fecha de Ingreso a la empresa Día: 16 Mes: 05 Año: 2018 Jornada de Trabajo Diurno: X Nocturno
Centro de trabajo donde labora MAYAGUEZ S.A Área de trabajo: FABRICA
Funciones asignadas AYUDANTE DE MECANICA, AJUSTE Y DESAJUSTE DE TORNILLERIA, TRASLADO DE
HERRAMIENTAS.
Formación específica para la realización del trabajo (registros) SI (INDUCCION )
Capacitación y Entrenamiento Especifico recibido por la empresa (Anexar SI (INDUCCION )
registros)
Listado de EPP que portaba al momento del AT CASCO, GUANTES, GAFAS, PROTECCION AUDITIVA

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Numero del Reporte del AT Día de la semana en que ocurrió el AT JUEVES
Fecha del Accidente Día: 31 Mes: 05 Año: 2018 Hora (de 0 a 23 h) del Accidente 14H – 30M
Jornada en que sucede el AT Normal: X Extra Estaba realizando su labor habitual Sí: X No
Tiempo laborado previo al AT Hora: 06 Minutos: 30
Tipo de Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o Cultural Propios del Trabajo: X
Incidente
Causó la muerte al trabajador Sí No: X Zona Cabecera municipal – Urbana X Resto - Rural
Departamento VALLE DEL CAUCA Municipio: CANDELARIA
Lugar donde ocurrió el IT Dentro de la empresa: X Fuera de la empresa

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Almacenes o depósitos 5. Escaleras
2. Áreas de producción X 6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
3. Áreas recreativas o deportivas 7. Oficinas
4. Corredores o pasillos 8. Otras áreas comunes
9. Otros especificar

TIPO DE LESION
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10. Fractura 60 Quemadura

20. Luxación 70 Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia
25 Torcedura, esguince, desgarro muscular,
80 Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con
hernia, laceración de músculo o tendón sin
el ambiente
herida
30 Conmoción o trauma interno 81 Asfixia
40. Amputación o enucleación (exclusión o
82 Efecto de la Electricidad
pérdida del ojo)
41 Herida 83 Efecto nocivo de la radiación
50 Trauma superficial (incluye rasguño, punción o
pinchazo y lesión en ojo por cuerpo 90 Lesiones Múltiples
extraño)
55 Golpe o contusión o aplastamiento X 99 Otro especificar

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1 Cabeza 4. Miembros Superiores
1. 12 Ojo 4.46 Manos X
2 Cuello 5. Miembro Inferiores
3 Tronco (Incluye Espalda, Columna Vertebral,
5.56 Pies
Medula Espinal, Pelvis)
3.32 Tórax 6 Ubicaciones Múltiples
3.33 Abdomen 7. Lesiones Generales u otras

AGENTE DE LA LESION
1. Maquinas y/o Equipos 4.4 Radiaciones
5. Ambiente de trabajo (incluye superficies de transito y
2. Medios de Transporte de trabajo, muebles, tejados en el exterior,
interior o subterráneos)
3. Aparatos 6. Otros Agentes no clasificados X
3.36 herramientas, Implementos o Utensilios 6.61 Animales (Vivos o Productos animales)
4. Materiales o Sustancias 7. Agentes no clasificados por falta de datos

MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

6. Exposición o Contacto con temperaturas
1. Caída de Persona
extremas
2. Caída de Objeto 7. Exposición o contactos con la electricidad
8. Exposición o contacto con sustancias nocivas o
3. Pisada, Choques o Golpes
radiaciones o salpicaduras
4. Atrapamientos 9. Mecanismos en movimiento
5. Sobreesfuerzo, Esfuerzo excesivo, o falso MANIPULACION DE
10. Otro, Especifique CARGA MEDIANA
Movimiento

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)

Presenciaron el accidente?
Nombre del entrevistado
No de identificación CC: CE NU PA No:
Cargo
Labor que desempeña el
trabajador
Persona que da la orden de
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realizar la labor
ENTREVISTA

Relato de los hechos

“Muchas gracias por su colaboración”

Firma del Testigo

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA HACIENDO EL LEVANTAMIENTO DE UN EJE CON UN COMPAÑERO, AL NO
COORDINAR LA ACCION EL EJE SE RESBALA Y SE MACHUCA LOS DEDOS 2 Y 3 DE LA MANO DERECHA, EL
DEDO 2 SE REVIENTA.

PERDIDAS
Hubo perdidas Humanas? No: NO
Hubo pérdidas Materiales? No: NO
El bien afectado es propiedad de El Cliente NO Otros:
Nombre del equipo y/o instalación
afectada NINGUNA

ANÁLISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS

Relacione las causas básicas o mediatas según la metodología aplicada. (Ver metodología sugerida).

EQUIPOS Y/O
AUTOCUIDADO HERRAMIENTAS
NORMAS Y CAUSAS

USO DE EPI ADECUADO

EL TRABAJADOR
SUFRE
EN CONDICIONES LESIONES LEVES
TRABAJO APTAS PARA LA EN EL DEDO 2 Y
LESIONES LEVES
DESIGNADO REALIZACION DE 3 DE LA MANO
LAS LABORES DERECHA, EL
DEDO 2 SE
REVIENTA.
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CROQUIS Y/O FOTOGRAFIAS

PLANES DE ACCION

PREGUNTA DESCRIPCION
¿Qué hacer? El colaborador debe de estar alerta a cualquier situación de peligro.
¿Cómo hacerlo? Capacitando al personal para la identificación y evaluación los Riesgos
y Peligros y sus consecuencias.
¿Quién lo hace? El colaborador con el acompañamiento de la siso.
¿Cuándo se hace? Antes de iniciar una labor.

Fecha de elaboración del informe: 08 - Junio - 2018

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Nombre y Firma del Jefe Inmediato
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Nombre y firma del Encargado del programa

Iceberg de los costos producidos Por los accidentes

Costos producidos por Descripción Tiempo Valor

el accidente (horas)

Transporte Traslado del colaborador a la

-------- $ 50.000
clínica.
Tiempo perdido Incapacidad por 10 días $
TOTAL: