Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i)

di-

Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi Keperawatan

STIKES Mandala Waluya Kendari, maka saya :

Nama : Restu Purwista

Nim : P201601240

Status : Mahasiswa STIKES Mandala Waluya Kendari

Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Kepatuhan Dialisis Dengan

Kualitas Hidup Pada Penderita Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis Di

Ruang Hemodialisis Rumah Sakit Bahteramas Sulawesi Tenggara”. untuk kepentingan

tersebut, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berkenan menjadi subyek penelitian

(dijadikan sampel). Identitas dan informasi yang berkaitan dengan Bapak/Ibu dirahasiakan

oleh Peneliti.

Atas partisipasi dan dukungannya, saya ucapkan banyak terima kasih.

Kendari,..........2018
Peneliti

Restu Purwista
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan menjadi subyek (responden) dalam penelitian dari :

Nama : Restu Purwista

Nim : P201601240

Program Studi : Keperawatan STIKES – MW Kendari

Judul : Hubungan Kepatuhan Dialisis Dengan Kualitas Hidup Pada Penderita

Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis Di Ruang

Hemodialisis Rumah Sakit Bahteramas Sulawesi Tenggara.

Informasi yang diberikan pada penelitian ini tidak akan memberikan dampak dan

risiko apapun pada subyek penelitian, karena semata-mata untuk kepentingan Peneliti. Saya

telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum di mengerti dan telah

mendapatkan jawaban yang jelas.

Dengan demikian saya menyatakan dengan sukarela untuk ikut sebagai subyek

dalam penelitian ini.

Kendari,............2018
Responden

(……………………..)
 Lampiran 3.

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEPATUHAN DIALISIS DENGAN KUALITAS

HIDUP PADA PENDERITA GAGAL GINJAL KRONIK

Isilah titik – titik yang tersedia dibawah ini

A. Identitas Responden
Nama inisial :
Alamat :
Usia :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Tinggal serumah dengan :
Lama menderita gagal ginjal kronik..................................bulan

B. Kepatuhan
1. Seberapa sering saudara tidak datang untuk melakukan cuci darah/
hemodialisa dalam satu bulannya?
tidak pernah (saya tidak pernah berhalangan untuk datang cuci darah/
hemodialisa)
1 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah
2 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah
3 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah
4 kali atau lebih saya tidak cuci darah
2. Seberapa sering saudara mempercepat waktu cuci darah/ hemodialisa
dalam satu bulannya?
tidak pernah (saya tidak pernah mempercepat waktu cuci darah/
hemodialisis)
1 kali dalam sebulan
2 kali dalam sebulan
3 - 4 kali dalam sebulan
Lainnya, sebutkan :......... kali dalam sebulan
3. Jika pernah mempercepat waktu cuci darah (hemodialisa), maka berapa
rata – rata waktu yang dipercepat itu? (dalam menit)
tidak pernah (saya tidak pernah mempercepat waktu cuci darah/
hemodialisa)
kurang dari 10 menit atau 10 menit
11 sampai 20 menit
21 sampai 30 menit
Lebih dari 31 menit
4. Seberapa sering saudara tidak meminum obat dalam 1 (satu) minggu?
tidak pernah (saya selalu meminum obat)
sangat jarang tidak meminum obat
sebagian waktu tidak meminum obat
sering tidak meminum obat
tidak pernah meminum obat
5. Seberapa sering saudara mengikuti program pembatasan minum (restriksi
cairan) sesuai yang disarankan petugas kesehatan (dalam seminggu
terakhir) ?
setiap saat
lebih sering mengikuti
sebagian waktu mengikuti
sangat jarang mengikuti
tidak pernah
6. Seberapa sering saudara makan mengikuti anjuran yang diprogramkan
petugas kesehatan (dalam seminggu terakhir) ?
setiap waktu
lebih banyak mengikuti
sebagian waktu mengikuti
jarang mengikuti
tidak pernah mengikuti
C. Kualitas Hidup
Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang menurut bapak / ibu /
saudara / saudari paling sesuai dengan kondisi yang dialami dalam 4 minggu
terakhir.

No Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

buruk biasa baik
saja
1 Bagaimana menurut 1 2 3 4 5
anda, kualitas hidup
anda?

No Pertanyaan Sangat tidak Tidak Biasa- Memu Sangat

memuaskan memuaskan biasa askan memu
saja askan

2 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah
anda
terhadap
kesehatan
anda?

No Pertanyaan Tidak Sering Sedang Sangat Berlebi

sering saja sering han
3 Seberapa sering rasa 5 4 3 2 1
sakit fisik anda
mencegah anda
dalam beraktifitas?
4 Seberapa sering anda 5 4 3 2 1
membutuhkan terapi
medis untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari-
hari anda?
5 Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
menikmati hidup
anda?
6 Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
merasa hidup anda
berarti?
7 Seberapa jauh anda 1 2 3 4 5
mampu
berkosentrasi?
8 Secara umum, 1 2 3 4 5
seberpa aman anda
rasakan dalam
kehidupan anda
sehari –hari?
9 Seberapa sehat 1 2 3 4 5
lingkungan dimana
anda tinggal
(berkaitan dengan
sarana & prasarana)

No Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenu

sama kali hnya
sekali dialami
10 Apakah anda 1 2 3 4 5
memiliki vitalitas
yang cukup untuk
beraktifitas sehari
– hari?
11 Apakah anda 1 2 3 4 5
dapat menerima
penampilan tubuh
anda?
12 Apakah anda 1 2 3 4 5
memiliki cukup
uang untuk
memenuhi
kebutuhan hidup
anda?
13 Seberapa jauh 1 2 3 4 5
ketersediaan
informasi bagi
kehidupan anda
dari hari ke hari?
14 Seberpa sering 1 2 3 4 5
anda memiliki
kesempatan untuk
bersenang-senang
atau rekreasi?
No Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat
buruk biasa baik
saja
15 Seberapa baik 1 2 3 4 5
kemampuan anda
dalam bergaul?

No Pertanyaan Sangat tidak Tidak Biasa-biasa Memu Sangat

memuaskan memuaskan saja askan memuas
kan
16 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan tidur
anda?
17 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan
kemampuan
anda untuk
menampilkan
aktivitas anda
sehari-hari?
18 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan
kemampuan
anda untuk
bekerja?
19 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
terhadap diri
anda?
20 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan
hubungan sosial
anda?
21 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan
kehidupan
seksual anda?
22 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan
 dukungan yang
anda peroleh
dari teman
anda?
23 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan
lingkungan
tempat tinggal
anda saat ini?
24 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan akses
anda pada
pelayanan
kesehatan?
25 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah anda
dengan
transportasi
yang harus anda
jalani?

No Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sering Selalu

pernah sering
26 Seberapa sering 5 4 3 2 1
anda merasa
kesepian, putus
asa, cemas, dan
depresi?