Form.RM.

13

“The Best Service is

Our Goal”

No. RM :
Nama Pasien : L/P
Tgl Lahir/Umur :
Th/Bl/Hr
Ruang :
FORM GIZI - SKRINING LANJUT
TANGGAL VISIT :………………………………………. DIAGNOSA :……………………………………………

ANTROPOMETRI Parameter
BB : kg 1. Usia 0-60 bln Usia >5 th
TL : cm Nilai Z-score BB/TB Kriteria LLA/U atau Skor IMT
LLA : cm >2 =0 >110% = 0 ≥23 =0
TB : cm
2- (-2) =1 90-110% = 1 18.5-22.9 =1
BBI : kg
< -2 =2 <90% = 2 <18.5 =2
IMT : kg/cm2
2. Tidak terdapat kenaikan Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan
St. Gizi : selama 3 bulan : 3-6 bln terakhir :
Tidak =0 BB hilang <5% =0
BB/TB : Ya =2 BB hilang 5-10% =1
TB/U : BB hilang >10% =2
BB/U : 3. Skor efek penyakit Akut
BMI/U : Terdapat asupan gizi > 5 hari =0
LLA/U : Tidak terdapat asupan gizi > 5 hari =2
LK :
Jumlah SKOR :_________
Hasil :
0-1 : Risk. Rendah, Ulangi skrining setiap 7 hari
≥2 : Risk. Tinggi, dilakukan pengkajian/assesmen gizi dengan proses asuhan gizi terstandar oleh Dietisien.
Monitoring dilakukan setiap 3 hari sekali.
Alergi Makanan : DIET AWAL :
DIET AWAL :
Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang/Cumi SNACK :
*Susu sapi & produk olahannya *Ikan BKI/SKI/SUSU/TEH/
*Kacang kedelai/tanah *Ayam MADU/SIRUP
*Gluten/gandum *Lain-lain
CATATAN ASUHAN GIZI
ASSESSMENT
1. ANTROPOMETRI Status Gizi :

2. BIOKIMIA

3. FISIK-KLINIS Ya Tidak Ya Tidak Tanda-tanda vital:

*Mual *G. TD mmHg
mengunyah
0
*Muntah *G. menelan Suhu C
*Diare *Edema N
*Konstipasi *Asites RR x/mnt
*Kembung *dll
 Form.RM.13

“The Best Service is

Our
4. RIWAYAT Goal” POLA MAKAN
GIZI
DAHULU :

SEKARANG :

5. RIWAYAT * Riwayat diet / konseling : ada/tidak. Bila ada,…………………………

PERSONAL * Pendidikan : TS / SD /SLP/ SLA/ PT
* Pekerjaan : ………
* Agama : ...........
* Riwayat Penyakit : DM / HT / Gastritis / Jantung / Ginjal / CVA / ..................................

DIAGNOSA GIZI
Domain Problem (P) Etiologi (E) Sign/Symptom (S)

INTERVENSI GIZI
Jenis Diet : BH / BK / TIM / NASI / ............... Edukasi Diet
Prinsip Diet :
Kebutuhan Energi :

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

MONITORING DAN EVALUASI

ASUPAN MAKAN
TANGGAL FISIK-KLINIS LABORATORIUM LAIN-LAIN
P S M

TOTAL :

TOTAL :

TOTAL :

TOTAL :

TOTAL :

TOTAL :

TOTAL :

AHLI GIZI
KONSELING GIZI