9/25/2015 Acalculous cholecystitis

Official reprint from UpToDate®  
www.uptodate.com ©2015 UpToDate®

Acalculous cholecystitis

Author Section Editors Deputy Editor

Nezam H Afdhal, MD, Stanley W Ashley, MD Anne C Travis, MD, MSc,
FRCPI Keith D Lindor, MD FACG, AGAF

Disclosures: Nezam H Afdhal, MD, FRCPI Grant/Research Support: AbbVie; BMS; Gilead; Merck;
Vertex [HCV studies]. Consultant/Advisory Boards: AbbVie; Achillion Pharmaceuticals, Inc.; Boehringer
Ingelheim; Echosens; Gilead Sciences; GlaxoSmithKline; Jannsen Pharmaceutica; Kadmon Corporation;
Ligand; Medgenics; Merck & Co.; Novartis International AG; Spring Bank Pharmaceuticals; Vertex
Pharmaceuticals [Liver disease]. Equity Ownership/Stock Options: Spring Bank Pharmaceuticals [Liver
disease]. Other Financial Interest: Editor, Journal of Viral Hepatitis. Stanley W Ashley, MD Nothing to
disclose. Keith D Lindor, MD Consultant/Advisory Boards: Lumena (unpaid advisor); Intercept
Pharmaceuticals (unpaid advisor); AbbVie [Cholestatic liver disease (LUM001, obeticholic acid)]. Anne C
Travis, MD, MSc, FACG, AGAF Equity Ownership/Stock Options: Proctor & Gamble [Peptic ulcer
disease, esophageal reflux (omeprazole)].
Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are
addressed by vetting through a multi­level review process, and through requirements for references to be
provided to support the content. Appropriately referenced content is required of all authors and must
conform to UpToDate standards of evidence.
Conflict of interest policy

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Aug 2015. | This topic last updated: Feb 24, 2015.
INTRODUCTION — Acalculous cholecystitis is an acute necroinflammatory disease of the gallbladder with a
multifactorial pathogenesis. It accounts for approximately 10 percent of all cases of acute cholecystitis and is
associated with high morbidity and mortality rates.

This topic will review the pathophysiology, diagnosis, and treatment of acalculous cholecystitis. Clinical issues
related to acute calculous cholecystitis are discussed separately. (See "Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical
features, and diagnosis" and "Treatment of acute calculous cholecystitis".)

PATHOGENESIS — The conditions associated with acalculous cholecystitis (table 1) lead to gallbladder stasis
and ischemia, which then result in a local inflammatory response in the gallbladder wall. In the majority of patients,
multiple risk factors are present [1­7]. Pathologically, there is endothelial injury, gallbladder ischemia, and stasis,
leading to concentration of bile salts, gallbladder distension, and eventually necrosis of the gallbladder tissue.
Once acalculous cholecystitis is established, secondary infection with enteric pathogens, including Escherichia
coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, and Bacteroides, is common [8].
Perforation occurs in severe cases [9,10].

While secondary infection of the gallbladder is common, in some cases, specific primary infections predispose to
acalculous cholecystitis and should be managed appropriately (table 2). As an example, acalculous cholecystitis
occurring in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and other immunosuppressed patients may
be due to opportunistic infections such as microsporidia, Cryptosporidium, or cytomegalovirus [11]. More often,
however, these infections cause a cholangiopathy without cholecystitis. (See "AIDS cholangiopathy".)

EPIDEMIOLOGY — Acalculous cholecystitis is typically seen in patients who are hospitalized and critically ill,
though it may also be seen in the outpatient setting. Acalculous cholecystitis has been reported in 0.7 to 0.9
percent of patients following open abdominal aortic reconstruction, in 0.5 percent of patients following cardiac
surgery, and in as many as 4 percent of patients who have undergone bone marrow transplantation [4,12­15].
There is a strong male predominance among patients with acute cholecystitis following surgery in the absence of
trauma (80 percent) [12].

The proportion of cases occurring in outpatients is not well defined. In one of the largest single center reports, 36
of 47 patients (77 percent) identified over a seven­year period developed symptoms at home without evidence of
http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 1/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

acute illness or trauma [16]. Significant vascular disease was observed in 72 percent of these patients. Although
this suggests that the relative incidence in outpatients may be much higher than is generally recognized, some of
these patients may have been mislabeled as having acalculous cholecystitis since it is possible that gallstones or
microcrystals had not been appreciated.

CLINICAL MANIFESTATIONS — The clinical presentation of acalculous cholecystitis is variable and often
depends upon the underlying predisposing conditions that are present (table 1). In critically ill patients, the
appearance of unexplained fever, leukocytosis, or vague abdominal discomfort may be the only sign of acalculous
cholecystitis. Some patients will have jaundice or a right upper quadrant mass. Jaundice typically results from
sepsis­related cholestasis or partial biliary obstruction induced by inflammation extending into the common bile
duct. However, it may also occur as a result of extrinsic compression of the common bile duct by a phlegmon
(Mirizzi­type syndrome). Laboratory test abnormalities may include a leukocytosis or abnormal liver tests, but they
are nonspecific. Because the presentation may be insidious, gallbladder necrosis, gangrene, and perforation are
frequently present at the time of diagnosis. These complications may manifest with sepsis, shock, and peritonitis.
(See "Mirizzi syndrome".)

History — While critically ill patients are often obtunded or sedated and unable to provide a history, acalculous
cholecystitis can also occur in outpatients or in the critically ill who are able to provide a more detailed history [17].
In such cases, the presentation may be similar to that seen in calculous cholecystitis, with severe right upper
quadrant pain radiating to the right side with associated fever, tenderness, and a positive Murphy's sign (pain
elicited during inspiration while palpating the right upper quadrant) [18].

Patients with a smoldering presentation characterized by recurrent biliary symptoms for months or years have
been described. While this has sometimes been labeled as "chronic acalculous cholecystitis" [19,20], the degree
to which gallstones or microcrystals have been sought is variable, and the relationship of gallbladder dysfunction
(sometimes used to implicate this disorder) to symptoms is not always clear. Thus, these patients may in fact
have gallstone­related disease or other causes of their symptoms. (See "Acute cholecystitis: Pathogenesis,
clinical features, and diagnosis" and "Uncomplicated gallstone disease in adults" and "Functional gallbladder
disorder in adults".)

Physical examination — In patients with acalculous cholecystitis, the physical examination may reveal a
palpable right upper quadrant mass and, in up to 20 percent of patients, jaundice. These findings are in sharp
contrast to calculous cholecystitis, in which jaundice and an abdominal mass are uncommon. Acalculous
cholecystitis should be considered in the differential diagnosis of patients who develop postoperative jaundice [21].
Patients with emphysematous cholecystitis may have crepitus of the right upper quadrant. (See "Classification
and causes of jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia".)

Laboratory tests — Laboratory tests in patients with acalculous cholecystitis are nonspecific. Leukocytosis with a
left shift is seen in 70 to 85 percent of patients. Abnormal liver tests are much more common in acalculous than
calculous cholecystitis and include hyperbilirubinemia and a mild increase in serum alkaline phosphatase and
serum aminotransferases.

DIAGNOSIS — Ultrasonography is typically the first test obtained when acalculous cholecystitis is suspected. It
has good sensitivity and specificity for diagnosing acalculous cholecystitis and may reveal alternative diagnoses
(such as calculous cholecystitis). If the diagnosis remains unclear, cholescintigraphy can be obtained. Patients
should have blood cultures obtained prior to initiation of antibiotic therapy. (See 'Treatment' below.)

When to consider acalculous cholecystitis — Acalculous cholecystitis should be considered in patients who are
critically ill or injured and have a clinical picture of sepsis or jaundice without a clear source. It should also be
considered in patients with postoperative jaundice.

Blood cultures — Blood cultures should be obtained in all patients with suspected acalculous cholecystitis. If a
pathogen is detected, it can be used to guide antibiotic therapy.

http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 2/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

Ultrasonography — Ultrasonography is usually the first test obtained in patients suspected of having acalculous
cholecystitis [8,18,22,23]. Advantages of ultrasonography are that it is noninvasive, can be done at the bedside,
and has good sensitivity and specificity for diagnosing acalculous cholecystitis. In addition, ultrasonography may
reveal alternative diagnoses (such as calculous cholecystitis). Thickening of the gallbladder wall is the most
reliable feature seen in patients with acalculous cholecystitis. Using a cutoff of 3.5 mm, ultrasonography has a
sensitivity of 80 percent and a specificity of 99 percent for detecting acalculous cholecystitis [24]. If a cutoff of 3
mm is used, the sensitivity is 100 percent with a specificity of 90 percent.

Ultrasonographic features suggestive of acalculous cholecystitis include [24]:

● Absence of gallstones or sludge
● Thickening of the gallbladder wall (>3 mm)
● Pericholecystic fluid
● Striated gallbladder
● A positive Murphy's sign induced by the ultrasound probe (may be absent in patients who are obtunded or
sedated)
● Mucosal sloughing
● Gallbladder distension (>5 cm)
● Failure to visualize the gallbladder
● Emphysematous cholecystitis with gas bubbles arising in the fundus of the gallbladder ("champagne sign")
● Frank perforation of the gallbladder with associated abscess formation

Abdominal radiograph — While not used to diagnose acalculous cholecystitis, a plain abdominal radiograph
should be obtained to exclude a perforated viscus and to look for evidence of alternative diagnoses such as bowel
ischemia or renal stones.

Cholescintigraphy (HIDA scan) — In stable patients in whom the diagnosis is unclear after ultrasonography, a
scan using technetium labeled hepatic iminodiacetic acid (HIDA) may be useful [25]. HIDA is given by intravenous
injection, taken up by hepatocytes, and excreted into bile with concentration in the gallbladder. Failure to opacify
the gallbladder is the most sensitive finding. However, the sensitivity of cholescintigraphy for acalculous
cholecystitis has been reported to be as low as 67 percent [26]. The accuracy may be improved by giving
morphine to patients with nonvisualization of the gallbladder to increase bile secretory pressure, which promotes
gallbladder filling in the absence of acalculous cholecystitis. Leakage into the pericholecystic space suggests
perforation. However, cholescintigraphy takes hours to perform, so it is not recommended in critically ill patients in
whom a delay in therapy can be potentially fatal.

The specificity of cholescintigraphy for acalculous cholecystitis has been reported to be as high as 100 percent
[26], though several conditions may lead to false­positive results such as:

● Severe liver disease, which may lead to abnormal uptake and excretion of the tracer.

● Fasting or administration of total parenteral nutrition, because the gallbladder is already maximally full due to
prolonged lack of stimulation.

● Biliary sphincterotomy, which may result in low resistance for bile flow, leading to preferential excretion of
the tracer into the duodenum without filling of the gallbladder.

● Hyperbilirubinemia, which may be associated with impaired hepatic clearance of iminodiacetic acid
compounds. Newer agents commonly used in cholescintigraphy (diisopropyl and m­bromothymethyl
iminodiacetic acid) have generally overcome this limitation.

Computed tomography — Computed tomography (CT) scanning can also be used to diagnose acalculous
cholecystitis and may be particularly useful if disorders that are not readily seen with ultrasonography are also
being considered (eg, pneumonia). The accuracy of CT scanning appears to be similar to that seen with
http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 3/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

ultrasonography [27,28].

CT findings suggestive of acalculous cholecystitis include [24]:

● Absence of gallstones or sludge
● Gallbladder wall thickening (>3 mm)
● Subserosal halo sign (intramural lucency)
● Pericholecystic infiltration of fat
● Pericholecystic fluid
● Mucosal sloughing
● Intramural gas
● Gallbladder distention (>5 cm)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS — Several other disorders need to be considered in patients with findings
associated with acalculous cholecystitis, such as fever, hypotension, jaundice, or right upper quadrant pain.

The differential diagnosis of acalculous cholecystitis includes:

● Acute calculous cholecystitis
● Peptic ulcer disease (with or without perforation)
● Right­sided pneumonia
● Acute pancreatitis
● Hepatic or subphrenic abscess
● Right­sided pyelonephritis
● Sepsis due to other causes (eg, pneumonia, urinary tract infection) (see "Sepsis and the systemic
inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis", section on 'Site of infection')

Many of these conditions can be ruled out by clinical examination, laboratory tests, and a plain abdominal
radiograph or computed tomographic (CT) scan. Patients suspected of having acalculous cholecystitis should also
have laboratory testing for pancreatitis (ie, serum amylase and lipase), a urinalysis to look for evidence of
urosepsis, and a chest radiograph or CT scan to rule out pneumonia. We typically do not perform upper endoscopy
to look for evidence of peptic ulcer disease unless there is evidence of gastrointestinal bleeding (hematemesis,
melena, or hematochezia). Upper endoscopy should not be performed in patients suspected of having a perforated
peptic ulcer.

TREATMENT — The treatment of acalculous cholecystitis includes initiation of antibiotics (after blood cultures
have been obtained) and either cholecystectomy or placement of a cholecystostomy tube. Because it is effective
and less invasive, cholecystostomy is often preferred over cholecystectomy. Prompt treatment is imperative
because without it, gallbladder gangrene may develop and can result in gallbladder perforation [18,24]. If treatment
is delayed, mortality rates from acalculous cholecystitis may be as high as 75 percent [29,30]. With treatment,
mortality rates have been estimated to be 30 percent. The high mortality rate even with treatment reflects the fact
that many patients with acalculous cholecystitis are critically ill. (See 'Prognosis' below.)

While placement of a cholecystostomy tube is common, cholecystectomy should be performed if there are
findings suggesting gallbladder necrosis, emphysematous cholecystitis, or perforation. Cholecystectomy is also
indicated for patients who do not show signs of improvement within 24 hours of receiving a cholecystostomy. (See
'Prognosis' below.)

Antibiotics — After blood cultures are obtained, intravenous broad spectrum antibiotics should be started (table
3). Once acalculous cholecystitis is established, secondary infection with enteric pathogens, including E. coli, E.
faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, and Bacteroides is common, and antibiotic therapy should be
directed against these organisms [8].

http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 4/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

The choice of antibiotics should take into consideration recent antibiotic use and local antimicrobial resistance
patterns. Patients on long­term antibiotic therapy or those who are immunosuppressed may be at increased risk for
fungal infection. Vancomycin can be added if nosocomial infection with methicillin­resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) is known or suspected. Aminoglycosides should be avoided when possible in older adults and in
those with renal insufficiency, although one or two doses can be given empirically pending microbiological results
in most patients.

Cholecystectomy — The definitive therapy for acalculous cholecystitis is cholecystectomy with drainage of any
associated abscess, though cholecystostomy is often preferred because it is less invasive. Both open and
laparoscopic cholecystectomy have been used [3,18,31]. Timely cholecystectomy has been associated with
survival rates of greater than 90 percent in patients with acute cholecystitis related to trauma [29], though lower
survival rates would be expected in patients who develop acalculous cholecystitis in the setting of a critical
illness.

The gallbladder is often encased in an inflammatory mass, which makes the laparoscopic approach more
complicated because of a higher risk of bile duct and vascular injuries. However, the laparoscopic approach may
still be preferred in critically ill patients. It is appropriate for the experienced surgeon to attempt a laparoscopic
approach but convert to an open cholecystectomy if necessary. (See "Open cholecystectomy" and "Laparoscopic
cholecystectomy" and "Complications of laparoscopic cholecystectomy".)

Cholecystostomy — Since patients with acalculous cholecystitis are often critically ill, many will have
contraindications to surgery. In many of these patients, drainage of the gallbladder can be performed under
radiologic or surgical guidance via a cholecystostomy [32­44]. Typically, a cholecystostomy tube is left in place
until the acalculous cholecystitis has resolved. Patients with acalculous cholecystitis treated with
cholecystostomy should improve rapidly (within 24 hours). Failure to improve (defined by persistent fevers, signs
of sepsis, or evidence of new multiorgan dysfunction) may be due to gangrenous cholecystitis, catheter
dislodgement, bile leakage resulting in peritonitis, or an incorrect diagnosis of acalculous cholecystitis. Patients
with acalculous cholecystitis who fail to improve or worsen following drainage require cholecystectomy.

If the gallbladder wall is necrotic or perforated, or in the setting of emphysematous cholecystitis (image 1),
percutaneous cholecystostomy is inappropriate. However, it may not be possible to determine if a patient has any
of these complications prior to drainage if the patient does not have radiographic evidence of gas within the
gallbladder wall or extravasation of contrast on cholescintigraphy.

The reported success rates for cholecystostomy range from 56 to 100 percent [32­44]. In one series with 57
patients with acalculous cholecystitis, percutaneous cholecystostomy was technically successful in all patients.
Symptom resolution within four days was seen in 53 patients (93 percent) [43]. The in­hospital mortality rate was
21 percent, and an elective cholecystectomy was subsequently performed in 31 percent.

Complications of cholecystostomy include hemorrhage, sepsis, bile peritonitis, pneumothorax, intestinal
perforation, secondary infection of the gallbladder, acute respiratory distress syndrome, cardiac arrhythmias, and
catheter dislodgement [24,38,39,45,46].

Once the episode of acalculous cholecystitis has resolved, cholecystectomy is typically not required if the
underlying problem is no longer present [34,35]. The risk of recurrent cholecystitis appears to be low among those
treated with cholecystostomy (7 percent in the series described above) [43]. However, patients should have a
repeat ultrasound to evaluate for gallstones that may have been missed. If gallstones or sludge are found, elective
cholecystectomy is indicated.

Endoscopic drainage — Isolated cases of successful transpapillary endoscopic drainage of the gallbladder have
been reported [47]. In addition, endoscopic drainage of the common bile duct via endoscopic retrograde
cholangiopancreatography may be required in patients being treated with a cholecystostomy who have obstruction
of the common bile duct because the cholecystostomy tube will only drain the gallbladder.

http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 5/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

PROGNOSIS — Acalculous cholecystitis is associated with several complications and a high mortality rate. If
treatment is delayed, mortality rates may be as high as 75 percent [29,30]. Gallbladder gangrene develops in
approximately 50 percent of patients with acalculous cholecystitis and can result in gallbladder perforation [24].
Emphysematous cholecystitis, in particular, puts patients at risk for perforation. Overall, perforation occurs in
approximately 10 percent of patients with acalculous cholecystitis [14]. Perforation may result in a
cholecystenteric fistula, abscess formation, or free perforation with generalized peritonitis. In patients with
gangrene without perforation, complications include acute pancreatitis, colonic perforation, and obstruction of the
common hepatic duct.

Mortality in patients with acalculous cholecystitis depends upon coexistent medical or surgical conditions and the
rapidity of diagnosis. Gallbladder necrosis, gangrene, and perforation are frequently present at the time of
diagnosis, particularly in the critically ill, and are associated with poor outcomes [1,18]. The mortality rate can be
as high as 90 percent in critically ill patients or as low as 10 percent in community­acquired cases [18,48]. Overall,
the mortality rate is approximately 30 percent, which in part reflects the fact that acalculous cholecystitis typically
develops in patients who are already critically ill [24]. The usual immediate cause of death in patients with
acalculous cholecystitis is sepsis with multiorgan failure [49].

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Acalculous cholecystitis is an acute necroinflammatory disease of the gallbladder with a multifactorial
pathogenesis. It accounts for approximately 10 percent of all cases of acute cholecystitis and is associated
with high morbidity and mortality rates. (See 'Introduction' above.)

● Acalculous cholecystitis is typically seen in patients who are hospitalized and critically ill, though it may also
be seen in the outpatient setting (table 1). In critically ill patients, the appearance of unexplained fever,
leukocytosis, or vague abdominal discomfort may be the only sign of acalculous cholecystitis. Patients may
also have jaundice or a right upper quadrant mass. Laboratory test abnormalities may include a leukocytosis
or abnormal liver tests, but they are nonspecific. Because the presentation may be insidious, gallbladder
necrosis, gangrene, and perforation are frequently present at the time of diagnosis. These complications may
manifest with sepsis, shock, and peritonitis. (See 'Clinical manifestations' above.)

● Ultrasonography is typically the first test obtained when acalculous cholecystitis is suspected. Advantages
of ultrasonography are that it is noninvasive, can be done at the bedside, and has good sensitivity and
specificity for diagnosing acalculous cholecystitis. In addition, ultrasonography may reveal alternative
diagnoses (such as calculous cholecystitis). Patients should also have blood cultures. (See 'Diagnosis'
above.)

● In patients with acalculous cholecystitis, we recommend the initiation of broad spectrum antibiotics as soon
as blood cultures have been drawn, rather than waiting for blood culture results (Grade 1B). Infection with
enteric pathogens, including E. coli, E. faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, and Bacteroides
is common, and the antibiotics chosen should cover these organisms. (See 'Antibiotics' above.)

● We recommend treatment with either cholecystectomy or cholecystostomy for patients with acalculous
cholecystitis, rather than supportive care (Grade 1B). Prompt treatment is imperative because without it,
gallbladder gangrene may develop and can result in gallbladder perforation. Untreated acalculous
cholecystitis is associated with mortality rates of up to 70 percent. With treatment the mortality rate is
approximately 30 percent. (See 'Treatment' above and 'Prognosis' above.)

● In most patients with acalculous cholecystitis, we suggest cholecystostomy rather than cholecystectomy
(Grade 2C). Cholecystostomy is effective and is less invasive than cholecystectomy. However,
cholecystectomy should be performed if there are findings suggesting gallbladder necrosis, emphysematous
cholecystitis, or perforation. Cholecystectomy is also a reasonable alternative in patients who are good
surgical candidates. (See 'Treatment' above.)

http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 6/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

● Patients with acalculous cholecystitis treated with cholecystostomy should improve rapidly (within 24 hours).
Failure to improve (defined by persistent fevers, signs of sepsis, or evidence of new multiorgan dysfunction),
may be due to gangrenous cholecystitis, catheter dislodgement, bile leakage resulting in peritonitis, or an
incorrect diagnosis of acalculous cholecystitis. Patients with acalculous cholecystitis who fail to improve or
worsen following cholecystostomy require cholecystectomy. (See 'Cholecystostomy' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1.  Shapiro MJ, Luchtefeld WB, Kurzweil S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg
1994; 60:335.
2.  Gofrit O, Eid A, Pikarsky A, et al. Cholesterol embolisation causing chronic acalculous cholecystitis. Eur J
Surg 1996; 162:243.
3.  Schwesinger WH, Diehl AK. Changing indications for laparoscopic cholecystectomy. Stones without
symptoms and symptoms without stones. Surg Clin North Am 1996; 76:493.
4.  Wiboltt KS, Jeffrey RB Jr. Acalculous cholecystitis in patients undergoing bone marrow transplantation. Eur
J Surg 1997; 163:519.
5.  Romero Ganuza FJ, La Banda G, Montalvo R, Mazaira J. Acute acalculous cholecystitis in patients with
acute traumatic spinal cord injury. Spinal Cord 1997; 35:124.
6.  Nash JA, Cohen SA. Gallbladder and biliary tract disease in AIDS. Gastroenterol Clin North Am 1997;
26:323.
7.  McChesney JA, Northup PG, Bickston SJ. Acute acalculous cholecystitis associated with systemic sepsis
and visceral arterial hypoperfusion: a case series and review of pathophysiology. Dig Dis Sci 2003; 48:1960.
8.  Wang AJ, Wang TE, Lin CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute
acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821.
9.  Venkataramani A, Strong RM, Anderson DS, et al. Abnormal duodenal bile composition in patients with
acalculous chronic cholecystitis. Am J Gastroenterol 1998; 93:434.
10.  Janowitz P, Kratzer W, Zemmler T, et al. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of
complications in patients without stones. Hepatology 1994; 20:291.
11.  Wind P, Chevallier JM, Jones D, et al. Cholecystectomy for cholecystitis in patients with acquired immune
deficiency syndrome. Am J Surg 1994; 168:244.
12.  Barie PS. Acalculous and postoperative cholecystitis. In: Surgical intensive care, Barie PS, Shires GT.
(Eds), Little Brown & Co, Boston 1993. p.837.
13.  Ouriel K, Green RM, Ricotta JJ, et al. Acute acalculous cholecystitis complicating abdominal aortic
aneurysm resection. J Vasc Surg 1984; 1:646.
14.  Hagino RT, Valentine RJ, Clagett GP. Acalculous cholecystitis after aortic reconstruction. J Am Coll Surg
1997; 184:245.
15.  Cadot H, Addis MD, Faries PL, et al. Abdominal aortic aneurysmorrhaphy and cholelithiasis in the era of
endovascular surgery. Am Surg 2002; 68:839.
16.  Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in
outpatients. Results of a 7­year study. Ann Surg 1990; 211:433.
17.  Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol 2003;
36:166.
18.  Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, Choban PS. Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors,
diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471.
19.  Adams DB, Tarnasky PR, Hawes RH, et al. Outcome after laparoscopic cholecystectomy for chronic
acalculous cholecystitis. Am Surg 1998; 64:1.
20.  Jagannath SB, Singh VK, Cruz­Correa M, et al. A long­term cohort study of outcome after cholecystectomy
for chronic acalculous cholecystitis. Am J Surg 2003; 185:91.

http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 7/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

21.  Faust TW, Reddy KR. Postoperative jaundice. Clin Liver Dis 2004; 8:151.
22.  Laméris JS, van Overhagen H. Imaging and intervention in patients with acute right upper quadrant disease.
Baillieres Clin Gastroenterol 1995; 9:21.
23.  Molenat F, Boussuges A, Valantin V, Sainty JM. Gallbladder abnormalities in medical ICU patients: an
ultrasonographic study. Intensive Care Med 1996; 22:356.
24.  Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39:343.
25.  Westlake PJ, Hershfield NB, Kelly JK, et al. Chronic right upper quadrant pain without gallstones: does
HIDA scan predict outcome after cholecystectomy? Am J Gastroenterol 1990; 85:986.
26.  Mariat G, Mahul P, Prév t N, et al. Contribution of ultrasonography and cholescintigraphy to the diagnosis of
acute acalculous cholecystitis in intensive care unit patients. Intensive Care Med 2000; 26:1658.
27.  Mirvis SE, Whitley NO, Miller JW. CT diagnosis of acalculous cholecystitis. J Comput Assist Tomogr 1987;
11:83.
28.  Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW, et al. The diagnosis of acute acalculous cholecystitis: a comparison of
sonography, scintigraphy, and CT. AJR Am J Roentgenol 1986; 147:1171.
29.  Cornwell EE 3rd, Rodriguez A, Mirvis SE, Shorr RM. Acute acalculous cholecystitis in critically injured
patients. Preoperative diagnostic imaging. Ann Surg 1989; 210:52.
30.  DuPriest RW Jr, Khaneja SC, Cowley RA. Acute cholecystitis complicating trauma. Ann Surg 1979; 189:84.
31.  Hamp T, Fridrich P, Mauritz W, et al. Cholecystitis after trauma. J Trauma 2009; 66:400.
32.  Yang HK, Hodgson WJ. Laparoscopic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis. Surg Endosc
1996; 10:673.
33.  Boland GW, Lee MJ, Leung J, Mueller PR. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: early
response and final outcome in 82 patients. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:339.
34.  McLoughlin RF, Patterson EJ, Mathieson JR, et al. Radiologically guided percutaneous cholecystostomy for
acute cholecystitis: long­term outcome in 50 patients. Can Assoc Radiol J 1994; 45:455.
35.  Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y. Is percutaneous cholecystostomy the optimal treatment for acute
cholecystitis in the very elderly? World J Surg 1998; 22:459.
36.  vanSonnenberg E, D'Agostino HB, Goodacre BW, et al. Percutaneous gallbladder puncture and
cholecystostomy: results, complications, and caveats for safety. Radiology 1992; 183:167.
37.  England RE, McDermott VG, Smith TP, et al. Percutaneous cholecystostomy: who responds? AJR Am J
Roentgenol 1997; 168:1247.
38.  Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, Lambert PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in
high­risk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch Surg 1999; 134:727.
39.  Akhan O, Akinci D, Ozmen MN. Percutaneous cholecystostomy. Eur J Radiol 2002; 43:229.
40.  Lee MJ, Saini S, Brink JA, et al. Treatment of critically ill patients with sepsis of unknown cause: value of
percutaneous cholecystostomy. AJR Am J Roentgenol 1991; 156:1163.
41.  Lo LD, Vogelzang RL, Braun MA, Nemcek AA Jr. Percutaneous cholecystostomy for the diagnosis and
treatment of acute calculous and acalculous cholecystitis. J Vasc Interv Radiol 1995; 6:629.
42.  Joseph T, Unver K, Hwang GL, et al. Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis: ten­year
experience. J Vasc Interv Radiol 2012; 23:83.
43.  Chung YH, Choi ER, Kim KM, et al. Can percutaneous cholecystostomy be a definitive management for
acute acalculous cholecystitis? J Clin Gastroenterol 2012; 46:216.
44.  Saeed SA, Masroor I. Percutaneous cholecystostomy (PC) in the management of acute cholecystitis in high
risk patients. J Coll Physicians Surg Pak 2010; 20:612.
45.  Spira RM, Nissan A, Zamir O, et al. Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic
cholecystectomy in critically ill patients with acute calculus cholecystitis. Am J Surg 2002; 183:62.
46.  Hadas­Halpern I, Patlas M, Knizhnik M, et al. Percutaneous cholecystostomy in the management of acute
cholecystitis. Isr Med Assoc J 2003; 5:170.
47.  Huibregtse K, van Amerongen R, van Deventer SJ. Drainage of the gallbladder in patients with acute
acalculous cholecystitis by transpapillary endoscopic cholecystoxeransis. Gastrointest Endosc 1994;
40:523.
http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 8/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

48.  Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5:302.
49.  Barie PS, Hydo LJ, Pieracci FM, et al. Multiple organ dysfunction syndrome in critical surgical illness. Surg
Infect (Larchmt) 2009; 10:369.

Topic 672 Version 10.0

http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 9/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

GRAPHICS

Risk factors for acute acalculous cholecystitis

Acute myelogenous leukemia

Acquired immune deficiency syndrome

Ampullary stenosis

Bone marrow transplantation

Burns

Cardiopulmonary resuscitation

Childbirth

Choledochal cyst

Cholesterol emboli

Coronary heart disease

Cystic duct obstruction by a percutaneous transhepatic catheter in the bile duct

Diabetes mellitus

End­stage renal disease

Heart failure

Hemobilia

Immunosuppression

Infections

Major trauma

Mechanical ventilation

Medications (eg, opiates, sunitinib)

Metastases to porta hepatis

Multiple transfusions

Nonbiliary surgery

Sepsis/hypotension

Total parenteral nutrition

Vasculitis

Graphic 82539 Version 3.0

http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 10/11
9/25/2015 Acalculous cholecystitis

Infections predisposing to acalculous cholecystitis

Ascaris lumbricoides

Brucella species

Campylobacter jejuni

Candida species

Coxiella burnetii

Cryptosporidium

Cytomegalovirus

Echinococcus granulosus

Epstein­Barr virus

Flavivirus

http://www.uptodate.com/contents/acalculous­cholecystitis?topicKey=GAST%2F672&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedView=full 11/11