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Neumología
Infectología
Gastroenterología
N.F.B.
Neumología
N.F.B.
EPOC
Limitación progresiva al flujo aéreo, no completamente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal a partículas o gases nocivos (principalmente el tabaco), que se puede prevenir y tratar
Diagnósticos diferenciales
Asma, Insuficiencia cardíaca congestiva, Bronquiectasias, TBC, Bronquiolitis obliterante,
panbronquiolitis, cancer broncopulmonar
VEF1/CVF post broncodilatador < 70% determina obstrucción. Una vez
Espirometría determinada, se evalua VEF1 para clasificar la severidad del paciente
Tratamiento NO Educación, cesación tabáquica, evitar a exposición al humo, Apoyo nutricional, actividad
farmacológico física, vacuna antigripal (y antineumococo)
GRAVE Disnea de reposo, interfiere PEF < 40% Posible hospitalización, alivio
con conversación parcial con BAAC, CS EV y
terapias adjuntas
RIESGO VITAL Muy disneico para hablar PEF < 25% Hospitalización, posible UCI.
Alivio con BAAC, CS EV y terapias
adjuntas
Tratamiento en hospital de la
exacerbación
Breve historia clínica, examen físico y en la mayoría de los
Evaluación inicial, con objetivación de la pacientes objetivar la función pulmonar. Con exámenes de
función pulmonar laboratorios
Medir PEF y monitorizar saturación de En pacientes que tengan VEF1 o PEF <40%, es util para evaluar
oxígeno la gravedad de la exacerbación y la mejoría con el tratamiento.
N.F.B.
TUBERCULOSIS
Infección contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) que puede comprometer cualquier
órgano, pero que afecta principalmente a los pulmones
Reacción de Para el diagnóstico de INFECCIÓN tuberculosa. Aumento de volumen mayor a 15mm de piel en personas sanas
tuberculina (10mm en comorbilidades, 5mm en VIH e inmunosuprimidos). Utilidad epidemiologica y en ayuda diagnóstica
BK: Presencia de BAAR (especificidad cercana al 100%). Con 2 muestras se detectan 70% de los casos.
Baciloscopía y Cultivo: Mayor sensibilidad que BK. Practica de estudios de sensibilidad (sobre todo en antes tratados,
Cultivo extranjeros, VIH)
Otro exámenes para diagnóstico de infección: Quantiferón, ELISPOT
Otros Exámenes para diagnóstico de enfermedad: Rx de torax, diagnóstico histológico, esputo inducido, técnicas moléculares.
Ecografía de torax: util para visualizar derrames de pequeña cuantía, loculados, presencia de
tabiques y marcar sitios de punción.
Otros exámenes
Toracocentesis: analisis de líquido y causa etiológica. Contraindicado en pequeños DP, ICC
TAC: En derrames paraneumónicos complicados o con empiema y neoplasia. Con contraste
Diferencia transudados- exudados Basta con uno de estos criterios para
considerarlo exudado. Alternativa son los
Criterios de Light 1.Proteínas líquido pleural / proteínas plasma > 0.5
Criterios de Cruz, que no requieren sangre
2.LDH líquido pleural / LDH plasma > 0.6
periférica.
3.LDH líquido pleural > 2/3 del límite normal (LDH >88% LSN y colesterol > 43)
Análisis del líquido
La pleura está indemne, probablemente el derrame es extrapleural y el tratamiento
Transudado debe ser de la enfermedad de base
Exudado Traduce enfermedad de la pleura o de los linfáticos y su estudio es más complejo.
Recuento leucocitario Predominio celular: PMN en agudas (neumonía, TEP, pancreatitis, fármacos, sarcoidosis, TBC en las
dos primeras semanas), Mononucleares en crónicos como neoplaiaas, TBC, linfoma, AR.
Otras médidas Eosinófilos: aire, sangre, malignos, asbestos, micóticas, infarto pulmonar, churg strauss
bioquímicas pH: en paraneumónico (menor a 7,2 indica complicación de empiema y necesidad de drenaje).
Glucosa: disminuyen la glucosa bajo 60mg/dL el empiema, la AR, LES, TBC, neoplasias, hemotorax
ADA: linfocitos T activados. Valores bajos en neoplasias, valores altos en TBC, AR, empiema, linfoma)
N.F.B.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Proceso que involucra generación de un trombo en las venas profundas de la extremidad inferior generandose
posteriormente un embolo que producirá una obstrucción del árbol vascular pulmonar
Los síntomas más frecuentes son: Disnea, dolor pleurítico, tos y Efectos respiratorios:
expectoración hemoptoica. Los signos más frecuentes son: - Aumenta el espacio muerto alveolar (inmediato)
taquipnea, crepitaciones, taquicardia, acentuación del - Broncoconstricción (mediadores plaquetarios)
componente pulmonar del segundo ruido y shock. - Taquipnea (con aumento de volumen corriente)
25% de los pacientes tiene signos de TVP. - Hipoxemia (exceso de perfusión de territorios no
Investigar factores de riesgo (cirugía de caderas, rodilla, abdomen; afectados; reducción del gasto cardiaco por la ICD;
obstétricas; cáncer, fracturas e inmovilización de EEII; CV (IC, HTA), cortocircuito debido a edema, colapso o apertura de
estrógenos (Aco). foramen oval por aumento de P° auricula derecha)
Suele presentarse de tres maneras: Disnea aislada de causa - Pérdida regional de surfactante e infarto (tardíos. El
desconocida, Hemoptisis y/o dolor pleurítico, Shock cardiogénico: infarto es poco frecuente por muchas alternativas de
masivo, hemodinamicamente muy comprometido (hipotensión, captación de oxígeno)
mala perfusión, hipoxemia, hipocapnia, falla cardiaca derecha). Efectos hemodinámicos: Obstrucción 50% del vaso. Sobre
Pueden tener síncope. 60-75% cor pulmonale agudo, disminución brusca del GC.
Establecer probabilidad clínica con puntaje de Wells. Aumenta postcarga derecha, hace qu requiera más O2.
Diagnóstico diferencial: Neumonía, edema pulmonar agudo, Neumotorax, infarto al miocardio, reagudización de
EPOC, falla cardíaca izquierda
Algoritmo diagnóstico de Christopher Puntaje de Wells para Probabilidad de TEP
Determinar prob. de
Hallazgos clínicos Puntaje
TEP (Wells) Clínica de TVP 3
FC > 100 1,5
TEP improbable (< 4) TEP probable (>4)
Inmovilización en cama > 3 días o cirugía el mes 1,5
previo
Dimero D < 500 Dimero D > 500 Angio-TAC Antecedentes de Embolia pulmonar o TV 1,5
Expectoración hemoptoica 1
TEP descartado Positivo Negativo
Cáncer en tratamiento 6 meses previos 1
TEP TEP
Exámenes confirmado descartado Diagnóstico de TEP más probable que otros 3
Diagnóstico diferencial: Carcinoma Broncogénico Cavitado, TBC pulmonar, Quiste pulmonar infectado,
Bronquiectasias supuradas, Neumoconiosis, Hernias del Hiato, Quiste hidatídico complicado
Sospecha clínica Radiografía: confirma diagnóstico. Presencia de cavidad con nivel hidroaéreo o
neumonitis con múltiples cavidades pequeñas localizadas en segmento declive. Cavidad
y Radiografía de paredes gruesas, irregulares, rodeada de infiltrado. Puede haber adenopatía hiliar
Estudio microbiológico: para casos en que se sospecha la presencia de tumor o cuerpo extraño, para complicaciones o
fracaso terapéutico e infecciones intrahospitalarias. Baja especificidad por contaminación de la flora comensal
orofaríngea.
TAC: para detectar cavidades pqueñas y ubicación de lesión endobronquial
Fibrobroncoscopía: Para buscar gérmenes, descartar cancer broncogénico, extraer cuerpos extraños, drenar secreciones
y detectar sitio de sangramiento.
Hemocultivo: mejor rendimiento en abscesos metastásicos. Muy específicos
Tinción de Gram, cultivo y antibiograma del empiema pleural
Perfil Bioquímico
Tratamiento
1. Hospitalización: Sala común o UCI (dependiendo de la gravedad)
2. Alimentación: oral y/o parenteral. Según patología de base
3. Hidratación: parenteral y oral
4. Kinesioterapia respiratoria: drenaje postural (decubito lateral con el pulmón comprometido hacia arriba)
5. Oxigenoterapia: en compromiso funcional respiratorio
6. Antibióticos: esquema depende de origen de la infección (extra o intrahospitalario)
Esquema empírico:
a) Paciente leve o moderadamente enfermo: Ceftriaxona 2g EV + (Clindamicina 600mg EV c/8h durante 14 días
o Metronidazol 500mg EV c/8h durante 14 días). Si se obseva mejoría (disminución de T° y broncorrea)
cambiar a Ciprofloxacino 500mg c/12h VO + Clindamicina 300mg c/8h VO
b) Enfermo grave: investigar etiología mediante métodos invasivos.
Complicaciones Empiema (1/3), Fistulas broncopleurales, Abscesos metastásicos (cerebral), Bronquiectasias localizadas, septicemias
Absceso pulmonar crónico (después de 10-15 días de tratamiento aun con síndrome febril, broncorrea y ocupación
Indicaciones quirúrgicas radiológica igual). Piotorax asociado y Asociación de hemoptisis severa (>500cc)
N.F.B.
BRONQUIECTASIAS
Enfermedad respiratoria crónica caracterizada por inflamación e infección persistente de la vía aérea, afectando a
bronquios y bronquilos con engrosamiento de la vía respiratoria, colapsabilidad y oclusión con tapones de moco.
Clínica TACAR: muy sensible, específica, y con pocos riegos. Permite diagnosticar la presencia de
bronquiectasias, evaluar su ubicación y extensión, asi como estimar su progresión, complicaciones
Y TAC AR anatómicas y respuesta a tratamiento. Puede ver cambios quísticos, infiltrados y adenopatías.
Radiografía: puede mostrar imágenes sugerentes (cordones hilio basales y de doble contorno, esbozos areolares y atelectasias), pero inespecíficas
(exceptuando algunos casos como secuelas de TBC)
Broncoscopía: para aspiración de tapones mucosos, extracción de cuerpo extraño o detección de obstrucciones endobronquiales y de sitios de hemorragias.
Espirometría y gases arteriales (para evaluar daño funcional), ECG (para detección de corpulmonale), Baciloscopia (descarta TBC), Rx de senos paranasales,
examen otorrinolaringológico, estudio inmunológico, test del sudor (para detectar fibrosis quística, cloro > 60 mmol/L)
Manifestaciones locales: Tos, hemoptisis, disnea, obstrucción Etiología: 90% se debe al tabaquismo, en el resto de los
bronquial generando neumonía y atelectasias. casos radón, arsénico, asbestos, cromio, niquel y
Manifestaciones por invasión de estructuras vecinas: dolor biomasas. Fumadores pasivos: 5 veces más probabilidad
torácico, derrame pleural, disfonia o voz bitonal (si compromete al de desarrollar cáncer.
N. recurrente laríngeo), síndrome de CBH (si compromete al Anatomía patológica
simpático cervical), paralisis diafragmática (si compromete al N. 95% incluye:
frénico), sd. De vena cava superior, derrame pericárdico, disfagia. Células no pequeñas (CCNP): 80% general, 50-70%
Manifestaciones a distancia: Suprarrenales, hígado, cerebro, óseas metastasis al momento del diagnóstico
Sindromes para neoplásicos: - Adenocarcinoma: ubicación periférica, en no
- No endocrinológicos: dedo hipocrático, CEG, vascular y fumadores es el principal; crecimiento
hematológico (tromboflebitis migratoria, miopatías, sd. intraalveolar,se observa como nódulo o
Cerebeloso), dermatológicos (dermatomiositis, acantosis condensación.
nigricans, hiperqueratosis palmoplantar) - Escamoso: 30%. Se asocian a tabaquismo;
- Endocrinológicos: central.
- Secreción ectópica de ACTH (CCP), carcinoides y timomas - Células grandes: 10% de los casos. Ubicación
malignos. Puede provocar fatiga muscular, hipokalemia y sd. periférica, dan metástasis precoz
De Cushing. Células pequeñas (CCP): 20% . Ubicación central, 90%
- Puede haber secreción inapropiada de ADH asociada presentan metástasis al momento del diagnóstico.
principalmente a CCP (hiponatremia asintomática) Localizados si están en un hemitorax, extendido si
- Hipercalcemia: secundaria a metastasis óseas, secreción de comprometen más.
sustancias parathormona-simil y prostaglandinas ectópicas. Estudio histológico característico: Inmunohistoquímica
Clínica bastante inespecífica (lo más importante: antecedente de tabaquismo) , sumada a una radiografía de
Clínica tórax puede ser bastante sugerentes de cáncer pulmonar. Citología de esputo: primera técnica a utilizar en
+ Radiología todo posible cáncer de pulmón. Requiere al menos analizar 3 muestras para tener buen rendimiento. Muy
+ Estudio histológico sensible para cáncer de localización central (90%). Es muy específico, los FP son 2-3% (inflamación crónica).
Otros métodos incluye citología con broncoscopía, de derrame pleural y PAAF
TAC de torax c/c: Características de la masa tumoral, compromiso de mediastino (tumoral y presencia de adenopatías, derrame pleural,
metastasis hepáticas y suprarrenales)
PET CT (emisión de positrones): combina la captación de un radiofármaco (Fluordeoxiglucosa, muy bien captada por células de proliferación
rápida) asociado a TAC de torax. Para etapificar mediastino, metástasis a distancia y valorar un nódulo pulmonar solitario.
Fibrobroncoscopia: En lesiones centrales, rendimiento de 85%. Etapifica tumores (Compromiso carinal).
Biopsia guiada por radioscopia: lesiones periféricas mayores a 2 cm. Punción percutanea: En lesiones periféricas mayores a un cm
Cintigrama óseo, tac de cerebro para metastasis / VATS y toracotomía para resección quirúrgica
Clasificación T (tumor) N (compromiso M (metástasis) Tratamiento Cáncer de Células Pequeñas
ganglionar)
Etapa limitada: quimio/radioterapia. Sobrevida 16-24 meses aprox.
Etapa extendida: quimioterapia paliativa. Sobrevida 9 meses aprox.
IA T1 0 0
Tratamiento Cáncer de células no pequeñas
IB T2 0 0
Etapa Tratamiento Sobrevida a 5 años
IIA T1 N1 0
Disnea de esfuerzo que generalmente es progresiva lentamente y tos seca. Se origina en el epitelio alveolar, prefernetemente
No hay compromiso sistémico. Se puede auscultar crepitaciones bibasales en áreas subpleurales y en las bases pulmonares.
tipo “velcro” y hasta un 50% de los pacientes tiene hipocratismo digital (de Típicamente se encuentran áreas de extensa
mal pronóstico). Pueden tener saturación normal en reposo. fibrosis y panal de abejas, que son espacios
Radiológicamente: se puede ver disminución de volúmenes pulmonares, quísticos alternadas con áreas de pulmonón
reticulaciones y panal de predominio basal y cortical prácticamente normal.
Pronóstico: sobrevida de 2,5-3,5 años desde el momento del diagnóstico. El diagnóstico se puede realizar sin biopsia, si no
La causa de muerte suele ser insuficiencia respiratoria crónica, infecciones, tiene cuadro clínico y un TAC de tórax compatible.
TEP, reagudización. La biopsia se reserva para pacientes jóvenes, con
clínica atípica o TAC dudoso
Tratamiento
No hay medicamento que cambie su pronóstico y mejore la sobrevida significativamente.
Se utiliza N-acetilcisteína, que ha demostrado que podría enlentecer la progresión de la enfermedad.
Se ha estudiado la Pirfenidona (antifibrótico) que ha mostrado una disminución de la progresión de la enfermedad en cuanto a CVF y
disnea.
Tratamiento antirreflujo por posible asociación.
Oxigenoterapia en PaO2 <60 mmHg durante el día
Considerar transplante pulmonar en jovenes
N.F.B.
HEMOPTISIS
Eliminación de sangre por la boca debido a alguna lesión sangrande originada en traquea, bronquios o
parénquima pulmonar. Puede ser pura o mezclada con otros elementos.
Hemoptisis masiva: Varía entre 200 a 600cc o más en 24 horas. Neoplasias e inflamación
Gravedad: Valores sobre 150 mL se consideran amenazantes
porque pueden causar asfixia (causa más frecuente de muerte por
hemoptisis
Causas de hemoptisis Hipervascularización Hemoptisis
- Infecciosas: TBC, Absceso, neumonía necrotizante,
bronquiectasias infectadas
- Neoplasicas: Broncogénica, adenoma bronquial, carcinodide
- Otras: CV, heridas torácicas penetrantes, lupus, Good Pasture Bronquiectasias
No solo importa la cuantía de la hemorragia, sino que también debemos consultar por
Historia Clínica fiebre, dolor torácico, antecedentes mórbidos (hábitos, tabaquico, patologías asociadas,
antecedentes de cáncer familiar o personal, uso de anticoagulantes). Existen ciertas
asociaciones que orientan a determinadas etiologías:
- Mayores de 45 años, fumador: sospecha de neo broncógeno
- Se asocia a tos y expectoración, baja de peso y diaforesis nocturna: TBC pulmonar
Diagnóstico diferencial - Se asocia a anemia e infiltrados pulmonares: Hemosiderosis pulmonar
con Hematemésis - En portadores de vasculitis e infiltrados pulmonares: Hemorragia alveolar
- Se asocia a dolor torácico, disnea e hipoxemia: Embolia pulmonar
Examen físico general: evaluar impacto general y signos vitales
Examen físico de tórax: estertores, sindrome de condensación (orientan a localización)
Mide directamente las presiones y gasto cardíaco. Permite además, realizar la prueba de
reactividad vascular utilizando adenosina, NO o prostaciclinas, con el propósito de reconocer a los
pacientes con posibilidad de respuesta a teapia con bloqueadores del calcio. Los resultados
Cateterismo permiten evaluar gravedad de la HP y contribuye a establecer el pronóstico. Indicada en
derecho diagnóstico de pacientes con HAPI o HP por enfermedad TE crónica; en otros casos solo si con sus
resultados se derivará a un cambio de la situación clínica del paciente.
Criterios Hemodinámicos:
PAP media >25 mmHg en reposo, PAP media > 30mmHg en ejercicio
RVP >160 dynes/seg
PCP < 15mmHg
Otros exámenes:
Ecocardiografía: Permite estimar la presión arterial pulmonar sistólica y, además, puede proporcionar información adicional
acerca de la causa y las consecuencias de la enfermedad. Evalua la función del ventrículo derecho, los SHUNT, función del
ventrículo izquierdo y aurícula izquierda. Es el mejor test de pesquisa.
Detección de VIH, FR, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos antinucleares (ANA) y antifracciones extractables del núcleo. Hay
que efectuar un perfil hepático, de coagulación, tiroideo, test de embarazo y ECG. Radiografía de torax (se puede observar
prominencia de las arterias pulmonares (90%) y amputación periférica de los vasos.
Estudio funcional respiratorio: incluye espirometría, estudio de difusión, volúmenes pulmonares y test de caminata de 6 minutos.
Sirven para el pronóstico. El cintigrama pulmonar de perfusión generalmente muestra patrón de perfusión irregular difuso.
Tratamiento
Objetivos: Beneficio sintomático, control de la enfermedad, mejorar calidad de vida y mejoría en la sobrevida
Tratamiento General:
Anticoagulante: Neosintrom (acenocumarol), duplica sobrevida, diuréticos (espironolactona, furosemida), estatinas, O2
si Sat <91%, cambios en estilo de vida, prevención de embarazo (cirugía)
Tratamientos específicos “Definitivos”:
Bloqueadores de canales de Ca+ (Diltiazem o amlodipino, si test de vasorreactividad con adenosina es positivo),
Prostaciclinas EV (PGI2 Inhalada, oral, subcutánea)
Anti-receptor endotelinas (Bosentan, Ambrisentan, Sitaxsentan)
Septostomia (como puente) y transplante (se reserva para quienes no responden a terapia con medicamentos)
Pronóstico: Considerados criterios de mal pronóstico vital son la presencia de síncopes, capacidad funcional III-IV, test de
caminata inferior a 332m, PAD > 10mmHg, PAPM > 55mmHg, Indice cardíaco < 2,1 y saturación Art. Pulm < 63%
Historia natural es progresiva y devastadora. Capacidad funcional I-II tienen sobrevida de 58 meses, III-IV de 6 meses
N.F.B.
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
Infecciones de la vía aérea superior de carácter agudo que se presentan manifestando diferentes síndromes. Constituyen el
principal motivo de consulta ambulatoria en niños y adultos. Generalmente son de escasa gravedad y autolimitadas
Cuadro clínico y Detección de antígenos en muestra respiratoria, serología (anticuerpos IgG e IgM), cultivos especiales
y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR). La elevada prevalencia de las infecciones
Exámenes de respiratorias virales, su bajo riesgo de complicaciones, evolución autolimitada y la ausencia de
Laboratorio terapias específicas determinan que rara vez se identifique el agente causal.
Rinitis Aguda, Coriza y Romadizo. Infección más común. Cursa con Estornudos, Descarga nasal serosa
(seromucosa o purulenta si hay asociación bacteriana), voz nasal, obstrucción y ruidos nasales, ardor
Resfrío Común conjuntival, enrojecimiento, obstrucción de senos, otalgia, hipoacusia, Síntomas generales como
cefalea frontal leve, intermitente que cede ante analgésicos. Primera causa de ausentismo laboral y
escolar. Etiologías: rinovirus, adenovirus, parainfluenza.
Ardor faringeo, odinofagia, edema de úvula, adenitis regional (submaxilar y cervicales anteriores).
Síndrome de Diagnóstico diferencial de faringitis bacteriana (estreptocócica). En el caso de la faringitis bacteriana,
Faringitis existen mayor alza térmica y compromiso del estado general, además de placas de pus. Coriza leve o
ausencia de catarro nasal, a veces tos irritativa
En adultos Influenza (10% de NAC), adenovirus, parainfluenza, coronavirus, VVZ, rinovirus, sincisial
respiratorio, coxackie, herpes, sarampión, citomegalovirus, Epstein Barr. En niños adenovirus y Sincisial
Neumonías virales respiratorio. Principalmente inmunodeprimidos y embarazadas. Influenza, VVZ, herpes y
citomegalovirus: tienen tto. específico
Gases en sangre A través de los parámetros mencionados permite calcular el gradiente (PAO2 – PaO2) que
arterial tiene el paciente, y compararlo con su gradiente normal (que resulta de la multiplicación
(PpO2, PCO2, pH) de la edad por 0.3)
Monitorización durante toda una noche de sueño de variables neurofisiológicas para valorar la
arquitectura y etapas del sueño y evaluar los microdespertares. También se estudia el componente
ventilatorio, identificando apneas, hipopneas y el cálculo del número de eventos por hora de sueño, la
Polisomnografía caída de saturación de oxígeno y el tiempo que permanece con saturaciones bajo 90%. Evalua eventos
respiratorios en distintas posiciones, ronquidos, arritmias, movimiento de extremidaddes inferiores.
Se realiza hospitalizado.
Poligrafía respiratoria: Equipos simplificados, que permiten obtener información diagnóstica a través de la
monitorización de las variables respiratorias. En sujetos con alta sospecha clínica para confirmar diagnóstico
Otros exámenes Oximetría de pulso nocturna: Sensibildad y especificidad variable desde 40% a 100% y de 39 a 100%
respectivamente. Cuando no se dispone de los métodos antes mencionados. Su rendimiento disminuye si
hay concomitancia de enfermedades cardiorrespiratorias
Tratamiento
Medidas generales: Disminución de peso, evitar consumo de tabaco y alcohol 6 horas antes previo a dormir. Evitar usar
sedantes
CPAP: Dispositivo que introduce airea en la vía aérea a traés de una mascarilla estabilizandola y evitando el colapso.
Indicada en pacientes con enfermedad grave (Indice A/Hipo >30), pacientes con enfermedad leve a moderada (I A/H 5-
30) que no responden al tratamiento médico o con comorbilidades. Disminuye el grado de somnolencia, mejora la
calidad de vida, disminuye el riesgo de accidentes de tránsito y laborales, y la morbimortalidad cardiovascular.
Cirugía: Alteraciones craneofaciales susceptibles de corrección quirúrgica cuyo resultados no superan a lo CPAP.
Citoprotectores Sucralfato
Tipos
Enfermedad de reflujo no
EDA normal + síndrome de reflujo que responde a IBP (es igual a Pirosis Funcional)
erosiva (NERD)
Formas de Laboratorio
transmisión: Transaminasas: ALT (GPT) y AST >10 veces. Si es por hepatotropos puede aumentar >1000
Fecal oral: A y E Bilirrubinemia: >5 veces y predominio conjugado en etapa inicial
Parenteral: B y C Fosfatasas: levemente aumentadas.
Sexual y Vertical: B (y C) Protrombinemia: Variable (índice pronóstico)
Diagnóstico: IgM anti VHA (elevación en fases tempranas). IgG anti VHA diagnóstica infección previa
Prevención: medidas higiénicas, inmunización pasiva (gamma globulina convencional dentro de las dos
Hep A primeras semanas del contagio en dosis de 0,02-0,06 mL/Kg a viajeros, niños, personal y contacto familiar) y
activa (vacunación, virus inactivados, Abris IM dos dosis con 2-4 semanas a intervalo y dosis de refuerzo 6
meses o 1 año. Viajeros en zonas endémicas y brotes)
Diagnóstico: IgM anti HBc (proteína central core)
Diagnóstico de hepatitis crónica por B: HBsAg > 6 meses, ADN DE B >10 millones, elevación de ALT/AST
Diagnóstico de portador crónico de B: HBsAg > 6 meses inactivo. Puede contagiar.
Hep B Diagnóstico de hepatitis B resuelta: antiHBc + antiHBs, HBsAg negativa, ADN DE B indetectable
Tratamiento: manejo similar a A, control para ver evolución (por complicación) documentar seroconversión
Causas más común de cirrosis, HCC y transplante hepático. Existen 6 genotipos con diferente respuesta a tto.
Diagnóstico de infección aguda: IgM Anti VHC; transaminasas se elevan 4 a 12 semanas
Hep C Diagnóstico de Infección crónica: ARN de VHC en sangre por seis meses. Depuración espontánea en: jovenes
y mujeres (menos riesgo)
Otros diagnósticos: PCR, biosia (única fuente de información de fibrosis)
Tratamiento: El mejor indicador es la ausencia de ARN viral en suero 24 semanas luego de finalizado el
tratamiento. Se usa Ribavirina e Interferón pegylado
Factor delta: agente viral defectuoso o incompleto. Solo en presencia de virus B. Capsula formada por HBsAg.
Hep D Diagnóstico: Ac anti D
Forma de presentación: Coinfección de B | Sobreinfección en portador crónico de virus B
Transmisión oral-fecal. Endémico de India, Pakistán y Asia. De curso benigno salvo en embarazadas en el
Hep E último trimestre de gestación que conduce a hepatitis fulminante
Hepatitis Autoinmune: Más prevalente en mujeres. El diagnóstico se realiza con anticuerpos Antinucleares y Anti-músculo liso.
Diagnóstico de cirrosis se hace con Anticuerpos anti-mitocondriales
Hepatitis fulminante: Discoagulopatía + Encefalopatía (1° causa es HAV, 2° causa es medicamentos, principalmente crónicos). Hay
que derivar a centro de transplante (Sanatorio Alemán en Concepción)
N.F.B.
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA
Enfermedad crónica habitualmente asintomática caracterizada por cambios histológicos de esteatosis macro vesicular
con hepatitis (con una etapa previa en la que esto no se presenta, el hígado graso) y en ausencia de consumo excesivo
de alcohol (considerandose excesivo como >40g/semana)
Imagenología:
Ecotomografía muestra infiltración difusa del hígado, caracterizada por brillo hiperecoico. Un 30% de los hepatocitos
tienen que ser infiltrados con grasa para ser detectada por lo que una eco negativa no excluye el diagnóstico.
TAC y RNM: raramente requeridos.
Diagnóstico Diferencial: Esteatohepatitis alcohólica, Hepatitis crónica, Insuficiencia hepática crónica, Neoplasias
Aumento asintomático de transaminasas: NASH, ASH, Hepatitis crónica, medicamentosa
Historia Natural
Luego de 6 años de seguimiento, el 54% de los pacientes no tenía cambios en test hepáticos, 12% tenían mejorías, 23% tenían
fibrosis luego de 9 años del diagnótico, y 12% tenía cirrosis a los 8 años del diagnóstico.
NASH + fibrosis se asociaron a un 11% de mortalidad en 10 años.
Tratamiento
No existe terapia completamente aceptada que haya probado su eficacia en mejorar las lesiones de NASH ni evitar su
progresión.
Modificar estilo de vida (aumentar ejercicio, dieta con ingesta hipocalórica e hipograsa, reducción de peso gradual,
5-10% del peso basal) mejoran la resistencia a insulina y disminuyen alteraciones de laboratorio y mejoran algunos
hallazgos histológicos.
Modificar factores de riesgo: Prohibir el conumo de alcohol y drogas hepatotóxicas, manejar diabetes e
hipertrigliceridemia
Transplante hepático: Posibilidad en pacientes con cirrosis descompensada previa eliminación de factores de riesgo
Cirugía bariátrica: mejoría de histología en un año con reducción de peso efectiva de 12 a 42% en pacientes con 75%
o más de sobrepeso. La baja de peso muy rápida puede agravar la enfermedad (falla hepática y muerte)
N.F.B.
TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES
Grupo de síntoma sensorio-motores originados en el tubo digestivo, crónico, sin CEG, y sin alteraciones estructurales,
infecciosas o metabólicas que los causen
La clínica es crónica (12 semanas de síntomas Neuronas
en los últimos 6 meses). Los síntomas Sistema Nervioso Intestinal SNC
sensitivas
obedecen a 3 posibles causas:
Neuronas Sensitivas Modula pero
1. Alteraciones motoras
(distensión, contracción, estiramiento) no controla
2. Alteraciones de sensibilidad visceral
Interneuronas
3. Desregulación del eje-cerebro intestinal Interneuronas: Circuitos sinápticos integrados
Síntomas modificables por influencias Reflejos
socioculturales y psicosociales. Programas básicos
Manifestaciones extradigestivas: Procesamiento de información
Alteraciones de personalidad, sueño, Neuronas motoras
fibromialgia reumática, letargo, polaquiuria, Neuronas Motoras
dispareunia.
No hay evidencia que los asocie a otros Sistemas efectores
factores (gastritis, AINEs, alcohol, tabaco, etc) Efectores: Glándulas, vasos, músculo Acción integrada del sistema
Pirosis Funcional
pHmetría: pH < 4 en menos de una hora al día descarta ERGE
Criterios Roma III: Test con IBP: si responde y no hay alteración = Pirosis Funcional por hipersensibilidad
Si no responde: Pirosis Funcional por otro de los mecanismos; no hay tratamiento
1. Malestar o dolor retroesternal como quemadura conocido.
2. Evidencia que descarte RGE de ácido como causa
de los síntomas
3. Ausencia de alteracion de motilidad esofágica
Dispepsia Funcional
Definición de Roma I: Dolor o malestar abdominal persistente, centrado en hemiabdomen superior.
Dispepsia no investigada puede corresponder a varias afecciones: Esofagitis péptica con síntomas atípicos, UGD, Cáncer
gástrico, Dispepsia funcional, SII, Drogas, Afecciones pancreaticobiliares, sistémicas como Ins. Renal. Hay que ver la presencia de
otros síntomas.
Manejo General:
Colopatía Funcional Cuatro subtipos: 1. Buena historia clínica
1. Diarrea: más del 25% de las veces y menos del 2. Educación
Definición de Roma III: Cuadro 25% de constipación 3. Manejo alimentario
clínico caracterizado por dolor o 2. Constipación: más del 25% de las veces, menos
molestia abdominal, recurrente, al del 25% diarrea Manejo sintomático: Efecto placebo
menos tres días por mes en los 3. Mixto: 25% diarrea 25% constipación 1. Dolor abdominal: Antiespasmódicos,
últimos tres meses, síntomas por lo 4. Indeterminado: Diarrea <25%, constipación Antidepresivos
menos 6 meses antes del <25% 2. Distensión abdominal: Antiflatulentos,
diagnóstico y que se acompañe por antiespasmódicos
lo menos de dos de las siguientes 3. Alteración del tránsito intestinal:
Historia clínica Búsqueda de signos de
características: Constipación: Laxantes, Loperamida, Fibra,
alarma (anemia, cáncer,
1. Alivio con defecación Agonista 5HT4
sangre en deposiciones, etc)
2. Alteraciones de frecuencia de Laboratorio Diarrea: Antidiarreicos, antagonista 5HT3
deposiciones VHS + Hemograma,
3. Variaciones de forma o cambio hormonas Deposiciones Imagenes Todo lo anterior normal
de consistencia de las tiroideas, Ac Hemorragias ocultas, Eco, radiografía y TAC
deposiciones antiendomisio, parasitológico y utiles en síntomas de
transglutaminasa toxinas alarma, EDB > 50 años COLOPATÍA FUNCIONAL
N.F.B.
PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo y reversible del páncreas.
Causas de pancreatitis aguda
Dolor Abdominal (hemiabdomen superior, irradia hacia la espalda,
1. Biliar (Colelitiasis)
en forma de cinturón, permanente, se intensifica al comer),
vómitos (biliosos, recurrentes, sin alivio después de las molestias), 2. Alcohol
Anorexia, Íleo paralítico (meteorismo, hinchazón, inhabilidad de 3. Idiopática
expulsar gases), Fiebre. Al examen físico suele encontrarse
4.Obstrucción del conducto pancreático: Tumor, lesión
abdomen muy sensible difusamente, matidez hepática en la línea periampular, páncreas divisum
axilar, ictericia leve, taquicardia, polipnea, hipotensión, derrame
pleural izquierdo. 5. Metabólicas: Hipertrigliceridemia, hipercalcemia
6. Infecciosa: Viral, bacteriana, parasitaria
Activación de tripsina y enzimas, edema y
Intrapancreática necrosis (su extensión marca gravedad) 7. Drogas, toxinas
Fase Precoz Mediadores de inflamación, SIRS (marcan gravedad de la 8. Post colangiopancreatografía endoscópica
Sistémica
pancreatitis)
9. Trauma
Fase de Infección de Tiene importancia en pronóstico. Translocación de bacterias
necrosis intestinales. 10. Post quirúrgica
complicaciones
No antes de la 4°-5° semana. Resolución espontánea en 11. Enfermedades vasculares
Formación de
50%. Potencialmente peligrosos (infección, trastorno GI,
pseudoquistes rotura) 12. Genéticas: mutación tripsinógeno,
Paralelo con progresión de daño agudo. Transita desde histología similar a pancreatitis
inhibidor de proteasa, fibrosis quística
Fase de
crónica focal (fibrosis, desdiferenciación acinar) hasta regeneración completa. Puede dejar
Regeneración secuelas (insuficiencia exocrina, cicatrices) o evolucionar a una pancreatitis crónica
13.Autoinmune
Diagnóstico Diferencial: ¿Es un abdomen quirúrgico? Hiperamilasemia es frecuente en otros cuadros (Úlcera duodenal activa, perforación, isquemia
mesentérica, íleo mecánico, apendicitis, quistes o tumor de ovario y prostata, nefrolitiasis). Descartar patología quirúrgica con examen físico (Blumberg,
abdomen en tabla) y con radiografía (aire libre subdiafragmático, íleo). Ecografía: patología biliar, apendicitis. Tac: Comprueba el compromiso pancreático
No hay falla de órganos, no hay Respiratorio (PaO2/FiO2) >400 301-400 201-300 101-200 <101
Leve
complicaciones sistémicas ni locales
Renal (Crea sérica <1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 >4,9
Severa Falla persistende de uno o varios
órganos CV (PAS) >90 <90 <90 <90 <90
Fluidos (+) Fluidos (-) pH <7,3 pH <7,2
Severidad del Cuadro
Manejo inicial: Hospitalización (toda pancreatitis se hospitaliza). Controlar síntomas
Score BISAP (>2 severa) (espasmolíticos, analgésicos), aporte hidroelectrolítico adecuado (revolemización,
suero fisiológico), no estimular al páncreas.
Urea >25mg/dL 1
Leve: Manejo de soporte. Realimentación con dieta blanda o líquida. Establecer
Estado mental alterado 1 etiología y resolverla
Severa: Considerar paso a UCI o a centro de referencia especializado.
SIRS 1 Indicaciones quirúrgicas (necrosectomía por laparotomía, cirugía biliar),
Edad >60 años 1 endoscópicas (solo en patología biliar), extracción de cálculos.
Presencia de efusión pleural 1 ATBs: Ciproflox + Metronidazol. En presencia de gas extraluminal, PAAF y colangitis
N.F.B.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES
Grupo de enfermedades en que hay inflamación patológica de la pared intestinal; tienden evolucionar crónicamente con períodos
de actividad y de remisión de la inflamación, de etiología desconocida. Incluye CU (más frecuente), EC y Colitis Indeterminada.
Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn
Está confinada solo a la mucosa y al colon. Siendo Puede comprometer desde la boca hasta el ano en forma
discontinua y transmural. La clínica depende del sitio afectado y la
continua y homogénea generalmente. Los síntomas al extensión.
inicio son graduales e intermitentes. Lo más frecuente - Fenotipo inflamatorio con afectación ileal y/o cólica: síntomas
es diarrea con sangre y/o mucus, y la rectorragia (90% más frecuentes son diarrea y dolor abdominal cólico
de los pacientes), asociado a pujo, tenesmo y urgencia. postprandial, puede acompañarse de fiebre, malabsorción, baja
Puede acompañarse de CEG, baja de peso, fiebre, dolor de peso, CEG.
- Fenotipo perforante: Fístulas, abscesos y fiebre, masa
abdominal tipo cólico que cede al obrar. abdominal y CEG. Puede haber compromiso perianal.
Clasificación clínica de severidad de Truelove-Witts para CU Criterios de Gravedad de Crohn
Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos LEVE Equivalente a 150-220 CDAI
N° <4/día 4-5 >O=6 Ambulatorio, sin dificultad para alimentarse, baja de peso <10%, sin
deposiciones elementos de obstrucción, fiebre, deshidratación, masa abdominal
ni sensibilidad. PCR normal o levemente elevada
Sangre en Intermitente Frecuente Continua
deposiciones MODERADA Equivalente a 220-450 CDAI
T°C <37°C 37-37.8 °C >37.8°C Vómitos intermitentes, baja de peso >10%, tratamiento para
enfermedad leve inefectivo, presencia de masa abdominal sensible,
FC <80 por min 80-90 por min >90 por min
PCR elevada
Hb (H/M) >14/>12 10-14/9-12 <10/<9
SEVERA Equivalente a CDAI >450
VHS <15 15-30 >30
Caquéctico, IMC < 18, Evidencia de obstrucción o absceso, síntomas
Puntaje total 6: inact | 7-10: leve | 11-14: mod | 15-18: grave persistentes a pesar de tratamiento intenso. PCR elevada
Diagnósticos Diferenciales: Infecciones bacterianas, parasitarias, virales, neoplasias, isquémicas, radioterapias, secundarias a uso
de AINEs, hiperplasia linfoide, enfermedad de Bechet.
Crisis leve- Crisis severa Mantención de Crisis leve- Crisis grave Mantención de Enf. Enf. Enf. perianal
moderada remisión moderada la remisión estenosante fistulizante
5 ASA Corticoides 5ASA Ileon o Hospitalizar Azatriopina, Corticoides EV Identificar Ciprofloxacino
(mesalazina y EV. Si son (mesalazina) ileocólica: Corticoides mercaptopurina Budesonida abscesos y/o
sulfasalazina) inefectivos Azatriopina o budesonida EV 4 años. oral si Corticoides Metronidazol
tópico (oral + usar anti-TNF 6- oral. Anti TNF + comprete o AntiTNF Endosonograf
tópico para o ciclosporina mercaptopurina Prednisona. inmuno. ileon en espera ía
colitis En refractarios Mesalazina en Descartar C. AntiTNF de cirugía Terapia
extensa). enfermedad difficile o Dilatación Drenaje si biológica
Mala colónica. CMV endoscóopica hay
respuesta: Infliximab /estenoplastía absceso
Corticoides s
N.F.B.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÓNICA
Expresión clínica del consumo de la capacidad metabólica hepática más allá de un 80% en el curso de una
afección crónica, difusa y progresiva. Se define por una actividad prolongada del proceso patológico, un
compromiso progresivo, existencia de lesiones irreversibles y reducción y distorsión del parénquima.
Clínica y Evaluación de
capacidad funcional hepática
Aceleración del tránsito intestinal (sulfato de magnesio, enema evacuante, lactulosa 10-30cc 3 al
Encefalopatía Hepática día), Adecuar las proteínas de la dieta (I: reemplazar animales por vegetales, II: restricción parcial,
III y IV: Restricción total), Esterilización de flora intestinal (Neomicina 4-6g oral o enema, Lactulosa,
Rifaximina 1200 mg diarios) Aporte calórico de al menos 25 cal/Kg/día
Insuficiencia renal Diagnóstico: IHS con oliguria, creatinina>1,5mg/dL, densidad urinaria normal, hiponatremia, menos
funcional (SHR) de 50 glóbulos rojos en sedimento urinario, menos de 500 mg/día
Peritonitis Bacteriana Diagnóstico: Clínico (deterioro inexplicable de fx; síndrome febril sin causa evidente) o por
Espontánea Paracentesis ( PMN > 250 cel/mL; relación pHasc/pHplasm >1; LDH asc/LDH plasm >0.6
Tratamiento: Cefotaxima 2g/12h IV / Ceftriaxona 1g/12h IV/ Ciprofloxacino 500-750mg/12 10 días.
N.F.B.
ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRODUODENAL
Desbalance entre factores agresivos y defensivos de la mucosa del tubo digestivo en contacto con ácido y
pepsina, que puede llegar a producir soluciones de continuidad de la misma.
Diagnósticos diferenciales
Carcinoma gástrico (mayor CEG, pérdida de peso, historia más corta, dolor aumenta con alimentos, saciedad precoz)
Dispepsia no ulcerosa (no hay existencia de úlceras en la exploración, funcional), litiasis vesicular y colon irritable (más
frecuentes en mujeres)
Clínica y Endoscopia digestiva Endoscopia permite la visión directa de la úlcera. Se pueden
alta observar cicatrices y deformaciones duodenales.
Otros exámenes:
Radiologicos: estudio baritado de esófago puede dar falsos positivos y negativos. Es de utilidad en casos que se
sospecha una úlcera complciada (perforada o sd. Pilórico)
Hemograma: ante sospecha de anemia o hemorragias ocultas. En úlceras múltiples y refractarias hay que determinar
gastrinemia para descartar Zollinger-Ellison.
Serología de H. pylori: contribuye a definir el status del paciente, sirve para reforzar la indicación de endoscopia
Test ureasa en muestra de biopsia: para diagnóstico de H. pylori
Manejo generales: Reposo relativo, dieta (suprimir los condimentos, irritantes, ácidos, te,
Tratamiento de Úlcera café, alcohol, jugos cítricos)
no complicada Medicamentos antisecretores:
- Antisecretores: ARH2 (ranitidina, cimetidina, famotidina), IBP (Omeprazol)
- Protectores de la mucosa: Sucralfato
Úlceras gástricas hay que hacer endoscopia control a las 6
1° línea: IBP + Claritro + semanas post terapia con test ureasa y biopsias a cicatriz. Si
Erradicación de Amox (o Metro) por 14 días, no ha desaparecido, enviara especialista
H. pylori dieta liviana, evitar AINE, Duodenales hay que confirmar erradicación. Test no
ASA y Cigarrillo. invasivo (antígeno deposiciones). Si no está erradicada,
tratamiento de 2ª línea, y si este no funciona, derivar.
2° línea: Terapia cuádruple de IBP (c/12 horas), Bismuto (120 mg/6 horas), Metronidazol
(250mg/6 horas) y Tetraciclina (500 mg/6 horas) por 7 a 14 días
Diagnósticos Diferenciales
Esprue tropical, enteropatía del VIH, Giardiasis, Enfermedad de Crohn, Síndrome de Zollinger-Ellison, Enteropatía
autoinmune, linfoma de células T asociado a enteropatía, Esprue refractario, esprue del colágeno
Sospecha Baja Transglutaminasa tisular IgA o Anticuerpos antiendomisio + nivel total de IgA sérica. Si todas
las pruebas son negativas se excluye el diagnóstico. Si cualquiera es positiva, se pide biopsia.
Clínica
Alta Biopsia de ID + Transglutaminasa tisular IgA o anticuerpos antiendomisio.
1. Serología (+) e Histología (-) : revisar o repetir biopsia 1-2 años después. Seguir al paciente
2. Serología (+) e Histología (+): Confirma enfermedad Celíaca
EDA puede hallar pliegues festoneados
con fisuras, patrón en mosaicos, pliegues
3. Serología (-) e Histología (+): Considerar otras causas de enteritis. Si no se encuentra otras
aplanados, menor tamaño y desaparición causas, tratar como genotipo HLA de enfermedad celíaca
de pliegues. Aun así, NO es muy sensible 4. Serología (-) e Histología (-): Excluye diagnóstico
Exclusión del gluten: total y de por vida (trigo, zenteno, cebada). El pacientep uede consumir
arroz, maíz, papas, carnes, huevo, leche.
Tratamiento Evaluación a los 3-6 meses con biopsia de la segunda porción duodenal para observar
cambios histopatológicos
Realizar screening de deficiencia de hierro y folato. Iniciar suplemento con vitamina D y
calcio si el paciente tiene osteoporosis.
Corticoides
Persistencia de los síntomas: Las causas más comunes son: Ingesta inadvertida de gluten,
diagnóstico equivocado, intolerancia a lactosa u otros alimentos
Enfermedad celíaca refractaria: en pacientes que presentan características de EC con
presencia de síntomas, atrofia vellositaria, y que no responden a la dieta libre de gluten.
N.F.B.
CANCER HEPÁTICO
Procesos tumorales primarios o secundarios del hígado. Clínicamente la mayoría son asintomáticos, o pueden
tener síntomas secundarios a efecto de masa: ictericia, retención gástrica y dolor
Adenoma, Hiperplasfia focal
Solidos nodular, Hemangioma
Benignos Congénitos, inflamatorios, neoplásico, traumáticos, quiste,
Quísticos enfermedad de caroli, neo sólido con necoriis central
Hepatocarcinoma, hepatoblastoma, colangiocarcinoma,
Primarios angiosarcoma, fibrolamelar, hemangioendotelioma
Malignos
Secundarios Metastasis
El más frecuente (5% de los adultos). Predomina en mujeres. Habitualmente lesión única (20% son múltiples).
Tamaño <2cm (puede ser gigante ocasionalmente). Es un turmo circunscrito rojo negruzco de aspecto esponjoso
con cavidades vasculares que contienen sangre.
Hemangioma Clínica: blandos, compresibles a la palpación, asintomáticos (raramente dolor, masa abdominal o hemorragia).
Diagnóstico: TAC dinámico, RNM (90% de efectividad).
Tratamiento: Mantener en observación, cirugía cuando crecen o cuando desean embarazarse.
Tumor isointenso en T1 que se vuelve levemente hiperintenso en el T2. Cicatriz central es hipointensa en T1 e
Hiperplasia hiperintensa en T2. Después de administrar gadolinio la cicatriz refuerza siendo hiperintensa. Es frecuente en
nodular focal mujeres sobre los 40 años. Lesión solitaria (90%), generalmente ubicada en bordes del hígado (facil resección).
Clínica: Asintomático en la mayoría, sin potencial maligno y sin relación con Aco.
Diagnóstico: TAC, RNM demuestran cicatriz central, característica de esta lesión. Diferencial con adenoma
Frecuente en mujeres (promedio 35 años). Aco aumenta 29 veces la incidencia y es potencialmente maligno.
Adenoma Clínica: Hay riesgo de hemorragia, el 50% tiene síntomas (dolor y masa)
hepatocelular Diagnóstico: TAC (detecta masa sólida y de baja densidad). No sirve exámenes de laboratorio
Manejo: Suspender Aco, Cirugía resectiva y mantener en observación de malignidad y hemorragia.
Tumor de crecimiento lento que crece en el hígado normal, compuesto de hepatocitos normales separados en
C. fibrolaminar cordones por bandas fibrosas laminares.
Diagnóstico: Rx simple con lesión ocupante con calcificación tenue y metástasis en un lóbulo inferior.
Lugar más frecuente de metastasis (por la doble circulación y sinusoides fenestrados). Las más frecuentes son del
lecho portal (páncreas, estómago, colon) y pulmón y mama. Síntomas vienen del tumor primario o son
Metástasis asintomáticos (en este caso hay decaimiento, dolor abdominal, baja de peso). Puede haber hepatomegalia
palpable irregular o nodular.
Diagnóstico: TAC, RM con contraste. Tratamiento: Quimioterapia + resección quirúrgica. N.F.B.
CANCER GÁSTRICO
Procesos tumorales primarios o secundarios del estómago. Muy prevalente en América Latina (Maule y Ñuble son
zonas de máximo riesgo en Chile). El más frecuente es el adenocarcinoma.
Factores de riesgo: Infección por H. pylori Clínica de cáncer precoz: síntomas
Genéticos: hay factores adquiridos demasiado leves para llamar la atención.
que tienen una latencia. Dolor tipo ulceroso, epigástrico,
Gastritis crónica atrófica Vómitos, Anorexia, Hemorragia
Anemia perniciosa
(inmunodeficiencia) digestiva
Ambiente para el cáncer Clínica de cáncer avanzado:
Aclorhidria: podría ser una
consecuencia Baja de peso, caquexia, Dolor
Polipos: potencial de malignización Metaplasia Displasia abdominal, Anorexia, Vómitos, Plenitud
Gastritis crónica y metaplasia gástrica, Hemorragia digestiva, Ascitis,
intestinal Ganglio de Trossier.
Cirugía gástrica Factor Ex. Físico: Enflaquecimiento, palidez,
Nivel socioeconómico bajo Cáncer tumor epigástrico, hepatomegalia,
desconocido ascitis, ganglio de Troissier
Tabaco
Dieta (cualquierda de estos últimos 4 signos
Helicobacter pylori indica fuera de alcance quirúrgico
curativo)
Clasificación de cáncer gástrico
Adenocarcinoma, adenoacantoma, carcinoma escamoso, carcinoma indiferenciado, no
OMS clasificable, carcinoide, linfoma
Intestinal: Cáncer de antro, epidérmico, común. Paises con alta incidencia y relacionado a HP
Lauren Jarví Difuso: alto. Paises con baja incidencia, relacionado a tabaco.
Desconocido
Cáncer precoz o incipiente: Infiltra hasta submucosa como máximo, independiente de su
tamaño o metástasis en ganglios regionales. Se clasifica en:
I: Eleveado | IIa: Plano elevado IIb: Plano-plano IIc: plano deprimido | III: Deprimido-deprimido
Etapa
Cáncer avanzado: Infiltra más allá de la mucosa. Clasificación de Borrmann para describir:
I: Tipo coliflor | II: Ulcerado | III: Ulcerado infiltrante | IV: Infiltrante difuso | V: inclasificable
Anamnesis y examen físico (promedio desde el inicio de los síntomas es 6 meses), Endoscopía con
Diagnóstico toma de biopsias, Histología de biopsias, Radiografía de doble contraste, Ecografía abdominal, Rx de
torax, tomografía
Quirúrgico. Los objetivos son extirpar el segmento comprometido y remoción completa de las
Tratamiento áreas o barreras ganglionares perigástricas.
1/3 distal y medio: Gastrectomia subtotal +
omentectomía + resección N1-2
Historia clínica + Resecable (60%) Cancer precoz
1/3 superior: Gastrectomia total + omentectomía
Ex. De Lab, Rx, EED,
+ resección N1-2 + esplenectomía
Biopsbia, Citología,
Linfoma gástrico Hodgkin 1/3 distal: gastrectomía subtotal + omentectomía
Cintrigr. Hep, TAC, Cáncer
Laparoscopia, Rx. y no Hodgkin, Resección, + resección N1-2-3
tórax quimioterapia avanzado 1/3 medio y superior: gastrectomía total +
Urgencia: omentectomía + resección N1-2-3 +
Inoperable de
entrada (10%) Quimioterapia
N.F.B.
COLESTASIA
Detención del flujo de bilis hacia el duodeno, independientemente de la causa que lo produzca o el nivel de la vía biliar en el que se
halle la disfunción.
Ictericia, coluria, acolia (más tardía, menos frecuente). También puede haber prúrito (plantopalmar o
Cuadro en todo el cuerpo, por depósito de sales biliares), dolor abdominal (hipocondrio derecho, irradiación al
dorso y hombro derecho), fiebre, baja de peso (etiología neoplásica y parasitaria). Investigar ingesta de
clínico drogas hepatotóxicas y presencia de xantomas. Triada de Charcot: De colangitis aguda. Fiebre, ictericia,
dolor. Pentada de Raynolds: Triada de Charcot + Shock + Compromiso de conciencia
Evaluación complementaria
Exámenes de laboratorio: Hemograma, hormonas tiroideas, calcemia
Para evaluar morfología de colon: Colonoscopía convencional, virtual, enema baritada
Evaluación de Tránsito colónico
Tránsito colónico: se hace ingerir por vía oral cápsula con anillos radiopacos y se controla con radiografías simples de
abdomen su progresión intestinal y evacuación
Estudio de tránsito de intestino delgado:
Constipación asociada a trastorno funcional digestivo: cuando se sospecha que el tránsito lento se asocia a una
hipomotilidad intestinal generalizada y se puede realizar a través de un seguimiento de la columna de bario o un estudio
orocecal de lactulosa, o manometría del segmento.
Evaluación de síndrome de obstrucción defecatoria: cuando han fracasado las medidas generales y refractarias.
Manometría anorrectal: evalua eficacia del aparato esfinteriano, la coordinación, el umbral de percepción del deseo
defectaroio y los reflejos de acomodación rectal
Test de expulsión del balón: utilidad inicial, simple y sin costo. Falla en la expulsión se asocia a disfunción del piso pélvico
Defecografía: evaluación dinámica, revela comportamiento anormal o patológico del recto, ano, periné.
Electromiografía
Tratamiento
Terapia empírica inicial: Descartada una causa mecánica o secundaria, se indican medidas generales para favorecer el
tránsito intestinal: educación de hábito intestinal, manejo ambiental, dieta con fibra vegetal (20-30g al día), ejercicio físico e
hidratación, apoyo farmacológico apropiado (laxantes formadores de heces naturales como psyllium, o sintéticos como
polisacáridos derivados de la celulosa.
Casos refractarios: Utilizar enemas evacuantes ocasionales o supositorios de glicerina, laxantes osmóticos (lactulosa,
magnesio) de uso nocturno, proquinéticos (cisaprida), soluciones de lavado de colon como laxante (250-500mL solucion
PEG), considerar derivación a especialista.
Cirugía: Alternativa terapéutica en constipación crónica con casos como:
Enfermedad de Hirschprung: megacolon agangliónico, se realiza miotomía anal, resección del segmento
comprometido o bypass
Inercia colónica refractaria a terapia médica: colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal. Controversia por
aparición de diarrea y disfunción sexual
Retrocele, intususcepción rectal y prolapso rectal.
Causas secundarias: Enfermedades metabólicas y endocrinas, DM, hipotirioidismo, hipercalcemia, hipokalemia, uremia,
embarazo, feocromocitoma, enf. De hirschprung, enf. De chagas, neurofibromatosis, ganglioneuromatosis,
pseudoobstrucción, esclerosis múltiple, enf de parkinson, AVE, medicamentos (analgésicos, antidepresivos, aluminio, calcio)
N.F.B.
DIARREA AGUDA
Alteración en las deposiciones en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en comparación con las condiciones fisiológicas
Mecanismos de defensa frente a Clasificación Etiopatogénica
patógenos: Diarrea Osmótica Diarrea Secretora Diarrea Mixta
Acidez gástrica Acumulación de solutos poco Secreción de agua y electrolitos hacia
absorbibles: medicamentos o el lumen intestinal por inflamación
Motilidad intestinal Diarrea Motora
de la mucosa y liberación de
Flora intestinal normal alimentos. Es postprandial y enterotoxinas. No relacionada con la
Inmunidad cede con el ayuno ingesta, no cede en ayuno
Laboratorio Deposiciones
Hemograma, Bioquímica, Electroforesis Peso, Leucocitos, Grasa, Sangre oculta, pH,
de proteínas, estadonutricional. Electrolitos, Laxantes, Toxina C. difficile
Tratamiento:
Específico según etiología: Cirugía en tumores (colon, ID, páncreas), ATB en Whipple, SIBO o SBI, Dieta sin gluten en
celíacos, 5ASA y esteroides en EII, Antiparasitarios
Sintomático: Indicado cuando no se logra llegar a una etiología pese a exploraciones, cuando no existe tratamiento
específico o cuando hay pobre respuesta al tratamiento específico
Derivar a especialista: Diarrea con sangre y cultivos (-), Diarrea crónica, Diarrea persiste en ayuno, Esteatorrea (+),
Sospecha de EII, No responde a tratamiento antidiarreico, Inmunosuprimido con diarrea, Comorbilidad (+) y laboratorio (-)
N.F.B.
DISFAGIA
Dificultad para el paso del alimento a través de la boca, faringe o esófago.
Relajación transitoria de
Disfagia Motora Incoordinación
EII
Disfagia Mecánica
Característicamente es progresiva (sólidos, alimentos blando, líquidos), con pérdida de peso si hay tumores malignos.
Inflamatorias: Estomatitis, faringitis, esofagitis viral. Transitorias, de corta duración. Atención en pacientes con VIH
Anillos o diafragmas: En ancianos. Divertículo de Zenker
Tumores benignos: Poco frecuentes como causa de disfagia. El diagnóstico es endoscópico (con ultrasonografía idealmente).
Tienen indicación quirúrgica, tumores benignos con dolor intenso, disfagia, hemorragia, compresión de estructuras vitales,
aumento progresivo del daño.
Tumores malignos: Principal síntoma. En Chile el más frecuente es el carcinoma escamoso en tercio medio. Tratamiento es
quirúrgico en esstados precoces acompañado de quimioterapia y radioterapia
Estenosis pépticas: por ERGE
Disfagia Motora
No es progresiva en el tiempo, fluctuante, no localizable en que zona se detiene, asociar a enfermedades sistémicas.
1. Por alteración de musculatura estriada:
Paralisis faríngea: Generalmente neuromuscular. Disfagia alta durante la deglución, lo que facilita la aparición de regurgitación
y aspiración traqueal. Se realiza orofaringografía y cinerradiografía del proceso de deglución. Si es por miastenia gravis o
polimiositis responde a la terapia específica. ECV: mejora paulatinamente con el paso del tiempo, necesita alimentación
asistida y fraccionada que disminuyen las tasas de complicaciones por regurgitación y aspiración.
Acalasia cricofaringea: Ausencia de relajación parcial o total de EES. Disfagia alta y aspiración traqueobronquial. Rx muestra
esinter con anillo con falta de relajación. Tratamiento es miotomía quirúrgica (si el paciente no presenta ERGE)
Globus histérico: Principalmente trastornos emocionales. Tratamiento es tranquilizante principalmente
2. Por alteración de musculatura lisa:
Acalasia: Ausencia de relajación del EEI y del patrón peristáltico de las ondas del esófago. EEI está hipertenso con relajación
parcial o incompleta y ausencia de ondas peristálticas en esófago. Disfagia para sólidos y líquidos, opresión retroesternal,
pérdida de peso, mayor riesgo de regurgitación, tos y aspiración.
Diagnóstico: Manometría (mide principales características), también EDA para ver lesiones tumorales y radiografía para
complementar
Tratamiento: Farmacológico para disminuir la presión del EEI (bloqueadores de canales de calcio, nitratos prolongados,
agonista alfa), Cirugía (miotomía), dilatación neumática (bajo control radiológico, con resultados comparables a cirugía tanto
inmediatos como en complicaciones), toxina botulínica (disminuye presión de EEI y mejora el vaciamiento gástrico. Resultados
inmediatos con mínimos efectos colaterales, pero el efecto es pasajero (6 meses aprox). Alta probabilidad que la etiología sea
Enfermedad de Chagas (Trypanosoma Cruzi)
Espasmo esofágico difuso: Disfagia, dolor torácico, dolor precordial similar a dolor anginoso. Episodios producidos
frecuentemente por comida y reflujo. Hay contracciones esofágicas no progresivas, con compromiso del tercio medio y distal.
Diagnóstico: Manometría (ondas simultáneas, repetitivas, de potencia y duración excesiva) con función de EEI generalmente
normal. Rx y endoscopía descartan otros diagnósticos
Tratamiento: Tranquilizantes, relajantes, antagonistas de calcio.
N.F.B.
DOLOR ABDOMINAL
No necesariamente es producido en el abdomen. Suele manifestarse de tres formas:
Dolor visceral: de carácter sordo
Dolor parietal: típicamente agudo y bien localizado, irritación de peritoneo parietal
Dolor referido: a partir de estimulos nociceptivos originados en la cavidad abdominal, y que se perciben a distancia
Dolor Agudo CSD: Patología biliar, pancreática, nefrolitiasis, pielonefritis, neumonía, embolía pulmonar, neumotorax, herpes zoster
EPI: UP, gastritis, esofagitis, IAM, pericarditis, pancreatitis
CSI: UP, pancreatitis, rotura esplénica, nefrolitiasis, pielonefritis, neumonía, absceso sub-frénico, embolía pulmonar, neumotórax, herpes zoster
Periumb: Obstrucción intestinal, apendicitis, gastroenteritis, aneurisma aorta abdominal complicado
Localización CID: Apendicitis, nefrolitiasis, diverticulitis derecha, ileocolitis derecha, hernia, adenitis mesentérica
Hipogastrio: Patología anexial, proctocolitis, diverticulitis, cistitis, prostatitis
CII: Diverticulitis, nefrolitiasis, apendagitis
Difuso: Gastroenteritis, obstrucción intestinal, peritonitis, isquemia mesentérica, cetoacidosis diabética, porfiria, vasculitis
Ruptura de víscera hueca, Aneurisma disecante de la aorta abdominal, ruptura de embarazo tubario: intenso, comienzo abrupto,
palidez, taquicardia, signos de irritación peritoneal, ausencia de RHA, Blumberg o Cullen (+)
Abdomen agudo Apendicitis aguda: mod.intensidad, comienzo insidioso, incialmente periumbilical, posteriormente FID. McBurney, Psoas, Rowsig
Obstrucción intestinal: cólico, insidioso, localización imprecisa. Movimientos peristálticos, distensión abdominal, RHA (++)
quirúrgico obligado Anexitis aguda: dolor punzante/cólico en hipogastrio, preciso en palpación profunda. Puede coincidir con período menstrual
Colangitis: Triada de charcot (dolor cólico en CSD, ictericia, fiebre héctica)
Colelitiasis sintomática: cólico biliar, insidioso, en epigastrio, irradia a CSD y dorso, vómitos biliosos, tope inspiratorio. Murphy (+)
Pancreatitis aguda: dolor abdominal intenso, constrictivo, hemiabdomen superior, irradia al dorso, con vómitos profusos.
Abdomen agudo Coledocolitiasis: intenso, insidioso, cólico, CSD, vomitos biliosos que no hacen ceder el dolor, ictericia, coluria y acolia
Diverticulitis: dolor abdominal intenso de comienzo insidioso, diferentes localizaciones y signos de irritación peritoneal.
quirúrgico electivo Isquemia intestinal: periumbilical, severo, sin resistencia muscular ni Blumberg. Instalación brusca si es embólico, hematoquezia.
Urolitiasis: cólico nefrítico, fosa renal, sordo, gran inquietud motora, abdomen tenso, vómitos, hematuria (a veces)
Enterocolitis aguda: cólico, insidioso, acompañado de diarrea y vómimtos cuando se acompaña de gastritis aguda. RHA (++)
Abdomen agudo Gastropatía aguda por alcohol o por AINEs: epigástrico, mal definido, vómitos que hacen ceder el dolor por algunos minutos.
Porfiria aguda intermitente: cólico intenso en crisis agudas recurrentes, localizado o difuso, asociado a constipacion, vómitos,
no quirúrgico alteraciones neuropsiquiátricas, taquicardia, hipertensión y orina rojo oscuro. Sin signos de irritación peritoneal
Dolor Crónico
Digestivo: Úlcera péptica, Colelitiasis, coledocolitiasis, pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, sub-oclusión intestinal, pseudoobstrucción
intestinal, inveginación intestinal, enfermedad de crohn, isquemia mesentérica, gastroparesia.
Ginecológico: Endometriosis, Ovulación
Metabólico/genético: Porfiria aguda intermitente, anemia de células falciformes, cetoacidosis diabética, enfermedad de Addison,
intoxicación plúmbica
Neurológico: Radiculopatías (diabetes), compresión nerviosa o radicular
Dolor sin semiología Hepatitis aguda, cáncer de páncreas, tubo digestivo bajo, gástrico, o vesicular, pancreatitis crónica, EII, trastornos digestivos
específica funcionales, apendicitis retrocecal ascendente, colelitiasis asintomática, cetoacidosis diabética, síndrome urémico.
N.F.B.
GASTRITIS
Definición histológica. Corresponde a la inflamación de la mucosa gástrica con infiltración por PMN y/o por plasmocitos
y linfocitos, producida como respuesta de defensa frente a agentes infecciosos o como respuesta inmune.
Puede ser aguda o crónica; esta última se acompaña de cambios en la mucosa como consecuencia de la respuesta a la
inflamación, como son la atrofia, metaplasia y folículos linfáticos.
Topográficamente puede presentarse como:
Gastritis antral difusa: asociada a HP, úlcera duodenal y úlcera prepilórica
Gastritis atrófica difusa corporal: asociada a anemia perniciosa
Gastritis atrófica multifocal: asociada a úlcera gástrica supraangular y cáncer gástrico
N.F.B.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Sangrado originado en el segmento comprendido entre el esófago y el duodeno (sobre el ángulo de Treitz). Más
frecuente en hombres que en mujeres, aumentando su incidencia y gravedad con la edad.
Corresponden al 80% de las causas de hemorragia del tracto Se puede presentar como hematemesis, melena o
gastrointestinal. hematoquezia, y compromiso variable de la hemodinamia,
Etiologías: incluyendo el shoc. La hematemesis es la única que clasifica una
Principalmente origen péptico: hemorragia digestiva como alta. La melena normalmente
Úlceras gástricas o duodenales traduce HDA, pero puede aparecer en HDB.
Gastropatía erosiva, ulceraciones agudas Duodenitis Evaluar condiciones clínicas previas al sangrado, enfermedades
erosiva asociadas, ingesta de alcohol, uso de medicamentos (AINEs,
Esofagitis erosiva o ulceraciones de esófago AAS), CEG, taquicardia, anemia, palpitaciones, síncopes,
Ruptura de varices esófago gástricas (12-15%) náuseas, vómitos. Registrar el pulso, PA en decúbito y de pie,
Desgarro de unión esofágica gástrica (Mallory Weiss) consignar presencia de ictericia, hepatoesplenomegalia,
Tumores, úlcera de Dieulafoy, ectasias vasculares circulación colateral, ascitis y palma hepática. REALIZAR TACTO
RECTAL
Manejo inicial: Manejar hemodinamia y luego derivar a unidad Indican mal pronóstico: Más de 65 años, Magnitud importante
intensiva. El Hto no cae inmediatamente, sino a las 72h. de hemorragia inical (PAS < 100mmHg), Taquicardia >100,
Resucitación mediante vías adecuadas, con volumen y sangre shock, sagrado activo en box, comorbilidades, uso de
previo al estudio endoscópico. Estabilización de comorbilidad. antiagregantes.
Considerar intubación si hay hematemesis o compromiso
sensorial. Realizar endoscopía Endoscopía
Medicamentos en espera de Endoscopía La descripción del fondo de la UGD tiene un valor pronóstico. Se
Inhibidores de bomba de protones: reduce la recidiva considera de riesgo la visualización de sangrado en chorro y la de
hemorrágica en pacientes que sangran por úlcera péptica. un vaso no sangrante. Ambas condiciones se asocian a
80mg EV en un bolo, continuar 8mh/h persistencia de la hemorragia entre un 30 a 50% y a
Terlipresina: en sospecha de HDA por VEG. 0,5-2 mg EV mortalidades cercanas al 10%.
cada 6h. Se asocia a mejor control. VE: diámetro, color ( violáceas tienen mayor riesgo de
Antibióticos: Para daño crónico de hígado, Ceftriaxona 2g sangrado), aspecto de la superficie, manchas rojas.
EV por 7 días VG: Describir si existe continuidad con las VE por curvatura
mayor o menor. Si hay punto de ruptura de una VEG interrumpir
Si no se logra identificar el origen del sangrado por
el estudio diagnóstico e intentar ocluir
endoscopia
Clasificación endoscópica (Forrest)
Angiografía por TC (ATC) IA: Sangrado pulsátil. “Jet” arterial
No invasiva, bastante disponible y veloz. Sensibilidad >90%, IB: Sangrado en napa. Rezumante difuso
especificidad superior si se practica mientras el paciente sangra IIA: Vaso visible
activamente. Asegurar que el paciente tiene función renal que IIB: Coágulo adherido. Pulsatil.
tolere la inyección de medio de contraste. IIC: Mácula plana. Fondo oscuro hemático.
III: Sin estigmas. Fondo limpio
Varices esofágicas: Iniciar terlipresina apenas se sospeche de HDA por VEG. Deben ligarse hasta erradicación posterior. Se
puede usar shunts (TIPS) en sangramientos refractarios o inmediatos luego de dos intentos de terapia endoscópica;
Várices Gástricas: Iniciar terlipresina apenas se sospeche de HDA por VEG. Ligadura en curvatura menor, inyección de ciano-
acrilato en otras ubicaciones.
Úlcera Péptica: Terapia endoscópica (en sangrado arterial activo), inyectoterapia de adrenalina y calor. Si no funcionan opción
es la embolización mediante angiografía y finalmente, resolución quirúrgica. Omeprazol IV en alto riesgo (estabiliza coágulos)
Enfermedad erosiva mucosa: Omeprazol profiláctico. AHH2 o sucralfato profiláctico en alto riesgo (VM, coagulopatía)
Desgarro de Mallory Weiss: Remisión espontánea. Terapia endoscópica (láser) si hay sangrado activo.
Gastropatía de hipertensión portal: Disminuir presión portal.
Úlcera de Dieulafoy: vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo recubre sin que exista úlcera previa. Terapia
endoscópica mediante calor local, esclerosis o endoclip. Si resangra, plantear cirugía previo tatuaje de lesión con tinta china.
Hemobilia: sangramiento acompañado de cólico e ictericia. Causa más frecuente es el trauma de hígado.
N.F.B.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Sangrado originado posterior al ángulo de Treitz. Más frecuente en hombres y en ancianos.
Hematoquezia: Sangre mezclada con Aguda: Se manifiesta con compromiso hemodinámico significativo
deposiciones. Presentación más común que requiere estabilización de emergencia, con exámenes
Rectorragia: expulsión de sangre fresca sin diagnósticos urgentes e intervenciones para detenerla
deposiciones Crónica: Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre roja por
Melena: deposiciones negras por oxidación de el recto sin anemia o compromiso hemodinámico
la hematina en el tubo digestivo (la mayoría de
las veces es HDA) Etiologías:
Hemorragias crónicas pueden presentarse Divertículos sangrantes (40%), ectasias vasculares (30%), colitis
como sangre oculta en depoiciones, episodios ulcerosa y proctopatías (21%), neoplasias de colon (14%), causas
ocasionales de melena y anemia ferropénica anorrectales (10%), de origen alto (11%), intestino delgado (9%)
AngioTAC: previa a colonoscopía si está disponible. Precaución con radiación y uso de contrastes.
Colonoscopía: Posterior a reanimación, estabilización (y AngioTAC si está disponible). Debe incluir ileoscopia terminal (ausencia de
sangre descarga origen en intestino delgado).
Arteriografía: puede demostrar extravasación del contraste al lumen, permitiendo identificar el sitio
Cápsula endoscópica: para detectar hemorragias de intestino delgado.
HDB Tratamiento
Examen físico/ signos de
shock. Reanminación, Hemorragia masiva Depende de la etiología
evaluación, exámenes de Enfermedad diverticular: Generalmente
laboratorio consumieron AINEs previo a la hemorragia. Se
si disponible Evaluación
Angio-TAC quirúrgica presenta como hematoquezia. El 80% de los casos
Hemorragia se detiene espontáneamente.
estable Colonoscopía Angiodisplasia: Si se confirma el lugar, debe ser
terapéutica
tratada.
si disponible Ectasias vasculares y Dieulafoy: Inyectoterapia +
Angio-TAC Control de Persistencia
hemorragia hemorrágica procedimiento endoscópico (coagulación y clips)
Colitis isquémica: angioplastía, endo-protesis o
Preparación rápida Arteriografía
(evaluar uso de SNG) cirugía en la arteria.
terapéutica
(>0,5) Pólipos: polipectomía (clip los de tallo grande,,
Colonoscopia SNG Cáncer de colon: tratamiento local en lesiones
Control de H. incipientes, cirugía.
hemorragia persistente
Negativo Positivo
Fisiopatología: Acumulación en la circulación de sustancias vasodilatadores (como el NO), que se unen a la albúmina y no logran
depurarse en el hígado, generando circulación hiperdinámica caracterizada por disminución de la RVS, aumentando GC y aumentando
transporte y consumo de oxígeno tisular.
Manifestaciones clínicas: Encefalopatía hepática con edema cerebral, hipoglicemia, discrasia sanguínea, compromiso hemodinámico y
falla renal aguda. Incluye las de Hepatitis Aguda (dolor, náuseas, vómitos, anorexia y posteriormente ictericia y compromiso neurológico)
Etiologías de Falla Hepática Fulminante
Virales: Hepatotropos (A,B,C,D,E) y no hepatotropos (CMV, VHS, VEB)
Drogas: Acetaminofeno, isoniacida, ácido valproico, halotano, fenitoína, sulfonamidas, propiltiouracilo, diclofenaco, amiodarona
Tóxicos: Tetracloruro de carbono, amanita phalloides, fósforo
Vascular: Isquemia, enfermedad venooclusiva, sd de Budd-Chiari, infiltrativas (metástasis, carcinoide, leucemia, amiloidosis)
Otras: Enf. De Wilson, Hígado graso agudo del embarazo, hepatitis autoinmune, sd. De Reye, sd. HELLP
Medidas generales: Cabeza elevada 30°, prescindir de sedación y uso de BZD, evitar estimulación innecesaria
como aspiración de secreciones, control de fiebre e hipotermia disminuyen edema cerebral.
Medidas específicas: Manitol (osmótico, reduce edema cerebral), Barbitúricos (reduce hiperemia cerebral),
Tratamiento Ventilación mecánica (reduce pCO2 y flujo cerebral). Tratar falla renal (aporte de albúmina y plasma),
infecciones, hipoglicemia y trastornos metabólicos.
Transplante: Si es necesario. Contraindicado en falla orgánica múltiple, infección no controlada, daño cerebral
irreversible, VIH o Neoplasia
Infrecuente en Chile.
Consumo crónico de alcohol (70%): Principal factor etiológico
(después de más de 10 años). Múltiples episodios de
Factores de Riesgo: dieta pobre en proteínas y mala nutrición
infantil (20%), y otras (10%) como la ausencia de la PSP
inflamación aguda
(litostatina).
Cálculos biliares NO se relacionan con PC
Síntoma más frecuente: dolor abdominal (hemiabdomen superior,
irradia al dorso, casi permanente, aumenta intensidad postprandial y Cascada de citocinas
al día siguiente de ingerir alcohol. La ingesta de alcohol es
analgesica), náuseas, vómitos, anorexia, meteorismo. Formas más
avanzadas involucran insuficiencia exocrina (esteatorrea), endocrina
(DM) y baja de peso. Puede evolucioanr con pseudoquistes Fibrosis de células
Examen físico: Poco frecuente (ascitis, fístula, HDA, derrame pleural, pancreáticas
obstrucción duodenal)
Triada típica: Calcificaciones, Esteatorrea, Diabetes. En 30%
Dudoso o
Normal Patológico
incompleto
Etapificación:
TAC Funcional
• ¿esteatorrea?
• ¿Diabetes?
Normal PC Morfológica
• CPRM
Diagnóstico diferencial:
Cáncer de Pancreas (cuadro similar, diferenciar con biopsia por punción, citología de cepillado y CA19-9), Fibrosis quística
(insuficiencia pancreática en la adolescencia, realizar test de sudor)
Tratamiento Médico Es el tratamiento esencial
Sintomático (si la etiología es desconocida).
Dolor: analgésicos y/o espasmolíticos convencionales, con o sin enzimas pancreáticas en dosis alta. Insuficiencia
exocrina: recuperar estado nutricional normal. Con microesferas enterosolventes de enzimas pancreáticas con alto
contenido de lipasa (50.000-90.000 Unidades por comida). AHH2 aumenta efectividad.
DM: Insulina en dosis bajas (porque tienden a hipoglicemia)
Abstinencia total de alcohol (no previene la progresión, pero disminuye las complicaciones y mejora el pronóstico)
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía descompresiva:
- CPRE, Procedimiento de Puestow (pancreato-yeyunostomía latero-lateral), de Frey (Puestow + resección local cabeza de páncreas
Cirugía resectiva:
- Pancreatectomía subtotal, Operación de Whipple
Cirugía ablativa
- Ganglionectomía, Esplacnicectomía celiaca, Esplacnicetomia transhiatal, Esplanicetomía transtorácica con vagotomía o videoscópica N.F.B.
PARASITOSIS INTESTINAL
Presencia de parásitos en intestino de diversos tipos (principalmente protozoos y helmintos). Su etiopatogenia está dada
por diversos mecanismos: daño directo a la mucosa, déficit en absorción de nutrientes, tóxico alérgico, toxinas por
protozoos y en algunos casos obstrucción de la vía biliar.