2.

1 Identitas

Nama : An. AZ

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 1 tahun

Alamat : Uleng Jreng, Banda Baru.

Suku Bangsa : Aceh

Agama : Islam

No. MR : 07 44 06

TMRS : 18 Februari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2016

Nama Ayah : Tn K

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Tukang Bangunan

Pendidikan : tidak tamat SD

Nama Ibu : Ny. I

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

2.2 Anamnesa

Keluhan utama: batuk

Keluhan tambahan: demam, rewel, BB menurun, sesak, mencret

Riwayat penyakit Sekarang:

Os dibawa ke RS Cut Mutia dengan keluhan batuk ±1 minggu yang tidak sembuh-sembuh.
Menurut orang tua pasien, os sudah sering batuk sejak lama tapi ibunya tidak ingat sejak kapan.
Keluhan keluar dahak disangkal. Batuk dirasakan saat os mengalami demam tinggi, apabila demam
tidak ada, batuk menghilang. Batuk biasanya disertai dengan sesak napas. Sesak juga dirasakan
hanya saat demam saja. Os menyangkal adanya batuk berdahak.

Os juga mengeluhkan demam yang naik turun ± 3 minggu dan memberat dalam 3 hari
sebelum masuk RS. Demam biasanya semakin meningkat saat malam hari dan menurun saat siang
hari tetapi suhu tidak kembali normal.Ketika demam tinggi, ibu os hanya mengkompres kepala os
dengan air hangat. Keluhan menggigil dan kejang disangkal.
 Ibu os mengeluhkan kalau os rewel dan keringat malam. Keluhan ini dirasakan semenjak os
sakit. Ibu os juga mengeluhkan os tidak mau makan dan berat badannya menurun. Os hanya mau
minum ASI dan ibu os malas untuk makan.

Riwayat penyakit dahulu :

Os mengalami infeksi campak 2 minggu sebelum menderita batuk yang disertai demam dan sudah
sembuh.

Riwayat penyakit keluarga :

Ayah os merupakan pasien yang di rawat di ruang paru RS Cut Mutia dan sedang meminum OAT
tahap awal ( belum sampai 1 minggu).

Riwayat kehamilan dan persalinan :

Pasien merupakan anak tunggal. Selama hamil, ibu os menyangkal menderita sakit apapun, Pasien
lahir spontan ditolong bidan, cukup bulan, berat badan lahir 3000 gram.

Riwayat nutrisi : Setelah lahir os mendapatkan susu formula (SGM) sampai 3 hari dan dikasih ASI
setelah hari ke-3 sampa sekarang. Pada saat os berumur 3 bulan, os diberikan nasi sun yang dibeli
orang tua os dan hanya digunakan 1 bulan karena os mencret. Setelahnya, os diberikan nasi
ditambah kentang dan campuran lainnya seperti wortel, ikan, telur ataupun udang 3x dalam sehari.
Semenjak sakit nafsu makan os menurun dan hanya mengkonsumsi ASI dan roti.Selama menyusui
ibu os hanya mengkonsumsi sedikit makanan.

Riwayat imunisasi : os tidak mendapatkan imunisasi apapun dengan alasan ayah os tidak
mengizinkan.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Pasien mulai tengkurap saat berumur 6 bulan, merangkak usia 7 bulan, duduk pada usia 8 bulan. Os
dapat berdiri saat usia 10 bulan dan berjalan saat usia 11 bulan. Saat ini os hanya bisa mengatakan
beberapa kata seperi “mama” dan “nenen”. Semenjak sakit, os tidak bisa berdiri karena lemas tapi
os dapat duduk sendiri.

Riwayat sosial, ekonomi, dan kondisi lingkungan:

Os hanya tinggal bertiga dengan ibu dan ayah. Ayah os merupakan buruh bangunan dengan
penghasilan yang tidak menentu dan tidak tamat SD. Ibu os merupakan IRT yang sebelum
melahirkan bekerja sebagai buruh di pabrik dengan pendidikan terakhir SMA.

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3 Status Present

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : compos mentis
Nadi : 144 x/menit, reguler
Suhu : 38,2°C
Frekuensi Napas : 58x/menit

2.3 Status Gizi

 Panjang badan : 69 cm
Berat badan : 7 kg
Status Gizi :

2.4 Status Internus

A. Kulit : sawo matang dengan makula hiperpigmentasi di hampir seluruh

tubuh, sianosis (-), ikterik (-)
B. Kepala
1. Rambut : Hitam, mudah dicabut (-)
3. mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-),
pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
4. Telinga : simetris, sekret (-/-)
5. Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
6. Mulut : bibir kering (+), bes lag (-)

C. Leher
Kelenjar tiroid : dalam batas normal
Pembesaran vena : tidak ditemukan
Kelenjar getah bening : (-) pembesaran
Tortikolis : (-)

D. Pemeriksaan Thorak
1. Paru
Inspeksi : normochest, simetris, jejas (-), retraksi dada (+)
Palpasi : sterm fremitus normal
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : vesikular (+/+), Rhonki seluruh lapangan paru, wheezing (-/-)
2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak)
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ1> BJ2
E. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : simetris, massa (-), jejas (-)
Palpasi : soepel, Hepar/lien/ren : tidak teraba
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
F. Ekstremitas
Superior : tremor (+), telapak tangan teraba hangat, udem (-)
Inferior : : tremor (+), telapak tangan teraba hangat, udem (-
G. Punggung : gibbus (-)
H. Neurologi : Tanda rangsang meningeal (-)

2.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboraturium
Darah ( 19-2-2016)
Hb : 8,2 gr%
Eritrosit : 3,9 x 103 /mm3
Leukosit : 45, 1 x 103 /mm3
Hematokrit : 26,4 %
MCV : 69 fl
MCH : 21,1 pg
MCHC : 30,8gr%
RDW : 16, 4 %
Trombosit : 216 x 103

Urin (19-2-2016)
Makroskopik
Kekeruhan : jernih
Warna : k. muda
Berat jenis : 1,005
pH : 6,5
protein : 75mg (+2)
glukosa (reduksi) :-
bilirubin :-
urobilinogen : -
Keton :-
Blood dan hemoglobin : o/ o/ (+)
Leukosit : 25/o/(+)

Sedimen (mikroskopik)
Eritrosit : 5-10
Leukosit : 5-10
Epitel : 2-5
Bakteri : -
Jamur : -
Kristal : -

2. Pemeriksaan Radiologi

2.6 Diagnosis Banding

1. TB milier
2. TB paru
3. Bronkiolitis akut
2.6 Diagnosis Kerja
TB milier
2.7 Follow up
Tanggal S O A P
18-2-  Demam (+) Nadi: 144x/i Bronkiolitis
2016  Batuk (+) RR: 58x/i Akut
H+1  Nafsu T: 38,0°C
makan (↓)
 BAB (+)
  BAK (+)
19-2-  Demam (+) Nadi:130x/i Bronkiolitis
2016  Batuk (+) RR: 52x/i Akut
H+2  Nafsu T: 39,8°C
makan (↓)
 BAB (+)
 BAK (+)
 Kembung
(+)
 Mencret (-)
23-7-  Jantung TD: 120/80 PJT+ IVFD RL
2015 berdebar Nadi: 75x/i pterigium 20gtt/i
berkurang RR: 20x/i Inj
 Sesak Ranitidin/12
berkurang jam
 Muntah(-) Propanolol
 Mual (-) 2x10
 Mata gatal, PTU 3x100
perih

24-7-  Jantung TD: 120/80 PJT+ IVFD RL

2015 berdebar Nadi:81x/i pterigium 20gtt/i
berkurang RR: 21x/i Inj
 Sesak Ranitidin/12
berkurang jam
 Muntah(-) Propanolol
 Mual (-) 2x10
 Mata gatal PTU 3x100
& perih
berkurang

25-7-  Jantung TD: 110/80 PJT+ IVFD RL

2015 berdebar Nadi: 78x/i pterigium 20gtt/i
berkurang RR: 20x/i Inj
 Sesak Ranitidin/12
berkurang jam
 Muntah(-) Propanolol
 Mual (-) 2x10
 Mata gatal PTU 3x100
& perih
berkurang